T-CNAS 18─2020 成人住院患者跌倒風險評估及預防

中華護理學會團體標準

T/CNAS18─2020

成人住院患者跌倒風險評估及預防

Riskassessmentandpreventionoffallsforadultinpatients

中華護理學會

2021-02-01發(fā)布2021-05-01實施

中華護理學會發(fā)布

中華護理學會

T/CNAS18－2020

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的

規(guī)定起草。

本文件由中華護理學會提出并歸口。

本文件起草單位：江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、北京協(xié)和醫(yī)院、中華護理

學會護理管理專業(yè)委員會、中日友好醫(yī)院、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院、河南省人民醫(yī)

院、中南大學湘雅醫(yī)院、北京醫(yī)院、山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)

院、安徽省立醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院、山東大學齊魯醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、吉

林大學第一醫(yī)院、武漢市中心醫(yī)院、無錫市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、貴州醫(yī)科大學

附屬醫(yī)院。

本文件主要起草人：顧則娟、吳欣娟、鄭一寧、趙菁、劉義蘭、宋葆云、高紅梅、孫超、楊輝、

王穎、宋瑰琦、楊艷、欒曉嶸、溫賢秀、殷欣、付阿丹、蔡英華、謝莉玲、李亞玲、王榮、梅克文、

夏麗霞、魯婕雨、陳鵬、刁慶慶。

中華護理學會

I

中華護理學會

T/CNAS18－2020

成人住院患者跌倒預防風險評估及預防

1范圍

本文件規(guī)定了成人住院患者跌倒風險評估和預防的基本要求及措施。

本文件適用于各級各類醫(yī)療機構的護理人員，其他機構參照執(zhí)行。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

WS/T431—2013護理分級

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

跌倒fall

住院患者在醫(yī)療機構任何場所，未預見性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴

有外傷。

4基本要求

4.1應提供安全的住院環(huán)境，包括功能良好的床單元及設施、活動區(qū)域無障礙物、地面干燥防滑等。

4.2在判定跌倒風險等級的同時，應根據(jù)評估確定的風險因素，采取針對性的預防措施。

4.3應對跌倒風險因素及風險級別進行動態(tài)評估，并及時調整預防措施。

4.4應對患者和/或照護者中華護理學會進行預防跌倒的健康教育，并鼓勵主動參與預防措施的制訂與實施。

5風險評估

5.1評估時機

5.1.1在患者入院時、轉科時，應進行跌倒風險評估。

5.1.2住院期間出現(xiàn)病情變化、使用高跌倒風險藥物、跌倒后、跌倒高風險患者出院前，應再次評估。

5.2評估跌倒風險因素

包括但不限于下列風險因素：

1

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——頭暈、眩暈；視力障礙；

——肌力、平衡及步態(tài)異常；

——體位性低血壓；

——大便/小便失禁，且緊急和頻繁的排泄；

——使用高跌倒風險藥物（如鎮(zhèn)痛藥、抗驚厥藥、降壓利尿劑、催眠藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜劑和精神類藥）；

——有跌倒史；

——攜帶導管；

——認知功能受損。

5.3判定跌倒風險等級

5.3.1可按表1臨床判定法，判定為跌倒低風險、中風險和高風險。

表1跌倒風險臨床判定法

跌倒風險等級患者情況

跌倒低風險昏迷或完全癱瘓

存在以下情況之一：

跌倒中風險——過去24h內曾有手術鎮(zhèn)靜史；

——使用2種及以上高跌倒風險藥物

存在以下情況之一：

——年齡≥80歲；

跌倒高風險——住院前6個月內有2次及以上跌倒經(jīng)歷，或此次住院期間有跌倒經(jīng)歷；

——存在步態(tài)不穩(wěn)、下肢關節(jié)和/或肌肉疼痛、視力障礙等；

——6h內使用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、安眠藥物

5.3.2當患者不符合表1中任何條目時，宜使用Morse跌倒風險評估量表（見附錄A）進行評估，根據(jù)

總分判定為跌倒低風險、跌倒中風險、跌倒高風險。中華護理學會

6預防措施

6.1跌倒低風險患者

6.1.1應在床邊、就餐區(qū)、衛(wèi)生間、盥洗間等跌倒高危區(qū)域及腕帶上放置防跌倒警示標識。

6.1.2應將日常用物、呼叫鈴放在患者方便取用位置。

6.1.3宜減少跌倒風險的因素，如協(xié)助肌力、平衡及步態(tài)功能訓練改善步態(tài)不穩(wěn)。

6.1.4使用帶輪子的床、輪椅等器具時，靜態(tài)時應鎖定輪鎖，轉運時應使用安全帶或護欄。

6.2跌倒中風險患者

2

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6.2.1應執(zhí)行跌倒低風險的預防措施。

6.2.2應執(zhí)行WS/T431—2013規(guī)定，確定患者需要照護的程度，按實施要求提供護理。

6.2.3告知患者離床活動時應有他人陪同。

6.3跌倒高風險患者

6.3.1應執(zhí)行跌倒低、中風險的預防措施。

6.3.2應有專人24h看護，保持患者在照護者的視線范圍內。

6.3.3應每班床邊交接跌倒風險因素及跌倒預防措施的執(zhí)行情況。

6.4針對風險因素的預防措施

6.4.1頭暈、眩暈

6.4.1.1應將頭暈、眩暈引起跌倒的可能性提前告知患者和/或照護者。

6.4.1.2可鼓勵患者記錄頭暈、眩暈病史日記。

6.4.1.3應評估頭暈及眩暈感受、誘發(fā)因素、持續(xù)時間和強度、性質、相關癥狀、緩解方法。

6.4.1.4應指導患者頭暈及眩暈時及時蹲下或扶靠牢固穩(wěn)定物體。

6.4.1.5宜鼓勵患者和/或照護者參加由康復醫(yī)師實施的前庭療法。

6.4.2視力障礙

6.4.2.1如有不同用途的兩副以上眼鏡，應貼上相應的標簽。

6.4.2.2應指導因視力減弱曾有跌倒史或跌倒風險的患者使用單光眼鏡。

6.4.2.3護理偏盲患者時，宜站在盲側，并通過聲音等增強患者對空間、位置的感知。

6.4.2.4發(fā)現(xiàn)患者存在尚未診斷的視力問題時，應報告醫(yī)師。

6.4.3肌力、平衡及步態(tài)異常

6.4.3.1應觀察和詢問患者在行走或平衡方面遇到的問題。

6.4.3.2宜鼓勵患者參加由康復醫(yī)師制訂的肌力、平衡及步態(tài)訓練計劃，并督促實施。

6.4.3.3應指導患者正確使用助行器等保護性器具。

6.4.3.4對嚴重骨質疏松中華護理學會、髖關節(jié)骨折的患者，可協(xié)助佩戴髖部保護器。

6.4.4體位性低血壓

6.4.4.1應指導患者體位轉換時速度緩慢，避免彎腰后突然站起，減少彎腰動作及彎腰程度。

6.4.4.2應指導患者臥位轉為站位時，遵循“三部曲”，即平躺30s、坐起30s、站立30s再行走。

6.4.4.3應指導患者睡眠時抬高床頭10℃～30℃，以舒適為宜。

6.4.4.4應指導患者淋浴時水溫以37℃～40℃為宜。

6.4.4.5宜對患者有計劃進行有氧耐力訓練，站立時可行間歇踮腳尖或雙下肢交替負重訓練。

6.4.4.6宜協(xié)助下肢靜脈曲張或靜脈回流差的患者穿彈力襪、緊身褲或使用繃帶等。

6.4.4.7應指導患者一旦發(fā)生體位性低血壓，或患者體位改變、外出行走出現(xiàn)頭暈、肢體無力等不適癥

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T/CNAS18－2020

狀時，應立即就近坐下或攙扶平躺休息；指導陪同人員按摩四肢并立即呼救。

6.4.5大便/小便失禁且緊急和頻繁的排泄

6.4.5.1宜將患者安置在離廁所較近的區(qū)域，或在床旁提供洗漱和如廁的替代設施。

6.4.5.2應觀察、識別患者大/小便失禁的原因。

6.4.5.3可對患者進行大小便自控能力訓練。

6.4.5.4宜制定如廁計劃，對頻繁如廁的患者，可使用大/小便失禁護理褲、護理床等。

6.4.6使用高跌倒風險藥物

6.4.6.1應識別并明確告知患者和/或照護者可能增加跌倒風險的藥物。

6.4.6.2指導患者服用高跌倒風險藥物時，在藥效期內宜限制活動。

6.4.6.3應與醫(yī)師溝通減少使用或及早停用高跌倒風險藥物。

6.4.7認知功能受損

6.4.7.1宜根據(jù)康復醫(yī)師評定的認知功能受損情況提供幫助。

6.4.7.2當患者出現(xiàn)精神與行為癥狀時，應移除周圍可能造成傷害的物品。

6.4.7.3對產(chǎn)生幻覺并出現(xiàn)游走或夜間異常行為的患者，夜間可反鎖門窗或實施保護性約束。

中華護理學會

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附錄A

（資料性）

Morse跌倒風險評估量表（MorseFallScale）

項目評分標準分值

無0

跌倒史

有25

無0

超過一個疾病診斷

有15

沒有需要/臥床休息/坐輪椅/護士幫助0

使用助行器具拐杖/手杖/助行器15

依扶家具30

否0