工傷認(rèn)定授權(quán)委托書范本3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME工傷認(rèn)定授權(quán)委托書范本本合同目錄一覽1.甲方基本信息1.1甲方名稱1.2甲方地址1.3甲方聯(lián)系方式2.乙方基本信息2.1乙方名稱2.2乙方地址2.3乙方聯(lián)系方式3.授權(quán)委托事項3.1乙方對工傷認(rèn)定的權(quán)利和義務(wù)3.2乙方代表甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定的權(quán)利和義務(wù)4.委托期限4.1委托起始日期4.2委托終止日期5.委托事項范圍5.1乙方代表甲方辦理工傷認(rèn)定申請5.2乙方代表甲方參加工傷認(rèn)定調(diào)查5.3乙方代表甲方參與工傷認(rèn)定聽證會5.4乙方代表甲方處理工傷認(rèn)定結(jié)果6.委托費(fèi)用及支付方式6.1委托費(fèi)用金額6.2委托費(fèi)用支付時間6.3委托費(fèi)用支付方式7.保密條款7.1乙方對甲方商業(yè)秘密的保密義務(wù)7.2乙方對工傷認(rèn)定過程中獲取的敏感信息的保密義務(wù)8.違約責(zé)任8.1甲方違約責(zé)任8.2乙方違約責(zé)任9.爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決地點(diǎn)10.合同生效10.1合同生效日期10.2合同生效條件11.合同解除11.1合同解除條件11.2合同解除程序12.合同變更12.1合同變更程序12.2合同變更內(nèi)容13.合同附件13.1附件一：委托書13.2附件二：授權(quán)委托書范本14.其他約定14.1本合同未盡事宜，雙方另行協(xié)商解決14.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份第一部分：合同如下：1.甲方基本信息1.1甲方名稱：有限公司1.2甲方地址：省市區(qū)路號2.乙方基本信息2.1乙方名稱：工傷鑒定事務(wù)所2.2乙方地址：省市區(qū)路號3.授權(quán)委托事項3.1乙方對工傷認(rèn)定的權(quán)利和義務(wù)3.1.1乙方有權(quán)查閱與工傷認(rèn)定相關(guān)的文件、資料。3.1.2乙方有權(quán)代表甲方參與工傷認(rèn)定調(diào)查。3.1.3乙方有權(quán)代表甲方參加工傷認(rèn)定聽證會。3.1.4乙方有權(quán)代表甲方處理工傷認(rèn)定結(jié)果。3.2乙方代表甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定的權(quán)利和義務(wù)3.2.1乙方代表甲方提交工傷認(rèn)定申請。3.2.2乙方代表甲方配合工傷認(rèn)定調(diào)查。3.2.3乙方代表甲方出席工傷認(rèn)定聽證會。3.2.4乙方代表甲方接受工傷認(rèn)定結(jié)果，并依法處理。4.委托期限4.1委托起始日期：2023年4月1日4.2委托終止日期：2023年12月31日5.委托事項范圍5.1乙方代表甲方辦理工傷認(rèn)定申請5.1.1收集整理工傷認(rèn)定所需材料。5.1.2按時提交工傷認(rèn)定申請。5.1.3參與工傷認(rèn)定調(diào)查。5.2乙方代表甲方參加工傷認(rèn)定調(diào)查5.2.1配合調(diào)查人員工作，提供必要的信息和資料。5.2.2參與現(xiàn)場調(diào)查，提供相關(guān)證據(jù)。5.3乙方代表甲方參與工傷認(rèn)定聽證會5.3.1代表甲方出席聽證會。5.3.2準(zhǔn)備聽證材料，提交給聽證委員會。5.4乙方代表甲方處理工傷認(rèn)定結(jié)果5.4.1接收工傷認(rèn)定結(jié)果。5.4.2協(xié)助甲方處理工傷認(rèn)定結(jié)果。6.委托費(fèi)用及支付方式6.1委托費(fèi)用金額：人民幣叁萬元整（￥30,000.00）6.2委托費(fèi)用支付時間：自合同生效之日起十日內(nèi)6.3委托費(fèi)用支付方式：甲方將委托費(fèi)用一次性匯入乙方指定賬戶7.保密條款7.1乙方對甲方商業(yè)秘密的保密義務(wù)7.1.1乙方在履行委托事項過程中，不得泄露甲方的商業(yè)秘密。7.1.2乙方對甲方的商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露。7.2乙方對工傷認(rèn)定過程中獲取的敏感信息的保密義務(wù)7.2.1乙方在工傷認(rèn)定過程中獲取的敏感信息，不得向任何第三方泄露。7.2.2乙方對敏感信息的保密義務(wù)，不因委托關(guān)系的終止而解除。8.違約責(zé)任8.1甲方違約責(zé)任8.1.1甲方未按約定支付委托費(fèi)用的，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為未支付費(fèi)用總額的5%。8.1.2甲方未按時提供必要資料或信息的，應(yīng)承擔(dān)由此造成的乙方損失。8.1.3甲方擅自變更委托事項或解除合同的，應(yīng)賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失。8.2乙方違約責(zé)任8.2.1乙方未按約定履行職責(zé)，導(dǎo)致工傷認(rèn)定結(jié)果錯誤的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失。8.2.2乙方泄露甲方商業(yè)秘密或敏感信息的，應(yīng)立即停止泄露行為，并賠償甲方因此遭受的損失。8.2.3乙方未按約定完成委托事項的，應(yīng)退還部分或全部委托費(fèi)用。9.爭議解決9.1爭議解決方式9.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過程中發(fā)生的爭議。9.1.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交至合同簽訂地人民法院訴訟解決。9.2爭議解決地點(diǎn)9.2.1爭議解決地點(diǎn)為合同簽訂地省市。10.合同生效10.1合同生效日期10.1.1本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。10.2合同生效條件10.2.1雙方簽字蓋章。10.2.2甲方支付首期委托費(fèi)用。11.合同解除11.1合同解除條件11.1.1雙方協(xié)商一致。11.1.2甲方嚴(yán)重違約，乙方有權(quán)解除合同。11.1.3乙方嚴(yán)重違約，甲方有權(quán)解除合同。11.2合同解除程序11.2.1雙方應(yīng)書面通知對方解除合同。11.2.2合同解除后，雙方應(yīng)立即終止履行合同義務(wù)。12.合同變更12.1合同變更程序12.1.1雙方協(xié)商一致，簽訂書面變更協(xié)議。12.1.2變更協(xié)議作為合同附件，與本合同具有同等法律效力。12.2合同變更內(nèi)容12.2.1變更合同條款，包括但不限于委托事項、費(fèi)用、期限等。12.2.2變更協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。13.合同附件13.1附件一：委托書13.1.1委托書應(yīng)包括甲方授權(quán)乙方的事項、范圍、期限等。13.2附件二：授權(quán)委托書范本13.2.1授權(quán)委托書范本應(yīng)詳細(xì)列明乙方代表甲方行使的權(quán)利和義務(wù)。14.其他約定14.1本合同未盡事宜，雙方另行協(xié)商解決。14.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.3本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義15.1.1第三方是指在合同履行過程中，經(jīng)甲乙雙方同意，介入合同履行關(guān)系中的個人或組織，包括但不限于中介方、鑒定機(jī)構(gòu)、法律顧問等。15.2第三方介入條件15.2.1第三方介入需經(jīng)甲乙雙方書面同意。15.2.2第三方介入應(yīng)符合法律法規(guī)和合同約定。15.3第三方介入程序15.3.1甲乙雙方應(yīng)共同確定第三方的介入方式和范圍。15.3.2第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)與第三方簽訂相應(yīng)的合作協(xié)議或委托書。16.甲乙雙方責(zé)任劃分16.1第三方介入期間，甲乙雙方對自身的權(quán)利和義務(wù)仍承擔(dān)法律責(zé)任。16.2第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)向第三方明確各自的權(quán)利和義務(wù)，并確保第三方了解合同內(nèi)容。17.第三方責(zé)任17.1第三方在合同履行過程中，應(yīng)按照甲乙雙方的要求和法律法規(guī)的規(guī)定履行職責(zé)。17.2第三方因自身原因?qū)е潞贤男惺茏杌蛟斐蓳p失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。18.第三方責(zé)任限額18.1第三方責(zé)任限額的確定18.1.1第三方責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)第三方的專業(yè)能力、業(yè)務(wù)范圍和合同約定確定。18.1.2第三方責(zé)任限額應(yīng)書面載明在合作協(xié)議或委托書中。18.2第三方責(zé)任限額的履行18.2.1第三方責(zé)任限額在合同履行過程中，如發(fā)生損害賠償，乙方有權(quán)向第三方追償。18.2.2乙方在追償過程中，甲方應(yīng)予以協(xié)助。19.第三方介入的費(fèi)用19.1第三方介入產(chǎn)生的費(fèi)用，由甲乙雙方根據(jù)合同約定和實(shí)際發(fā)生情況分擔(dān)。19.2第三方費(fèi)用支付方式19.2.1第三方費(fèi)用應(yīng)在合同約定的時間內(nèi)支付。19.2.2第三方費(fèi)用支付方式應(yīng)與甲乙雙方協(xié)商確定。20.第三方介入的終止20.1第三方介入終止的條件20.1.1合同履行完畢。20.1.2甲乙雙方協(xié)商一致解除第三方介入。20.1.3第三方因自身原因退出介入。20.2第三方介入終止的程序20.2.1甲乙雙方書面通知第三方終止介入。20.2.2第三方在接到終止通知后，應(yīng)立即停止介入行為。21.第三方介入的爭議解決21.1第三方介入過程中產(chǎn)生的爭議，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決。21.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交至合同簽訂地人民法院訴訟解決。22.第三方介入的保密條款22.1第三方在介入過程中，對甲乙雙方的商業(yè)秘密和敏感信息負(fù)有保密義務(wù)。22.2第三方保密義務(wù)不因介入關(guān)系的終止而解除。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：委托書要求：委托書應(yīng)包含甲方授權(quán)乙方的事項、范圍、期限等詳細(xì)信息。說明：委托書應(yīng)由甲乙雙方簽字蓋章，作為合同附件。2.附件二：授權(quán)委托書范本要求：授權(quán)委托書范本應(yīng)詳細(xì)列明乙方代表甲方行使的權(quán)利和義務(wù)。說明：授權(quán)委托書范本用于乙方在代表甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定時使用。3.附件三：第三方合作協(xié)議要求：第三方合作協(xié)議應(yīng)明確第三方介入的具體事項、責(zé)任、費(fèi)用等。說明：第三方合作協(xié)議應(yīng)由甲乙雙方與第三方共同簽訂。4.附件四：第三方委托書要求：第三方委托書應(yīng)詳細(xì)列明第三方代表甲乙雙方進(jìn)行的具體工作內(nèi)容。說明：第三方委托書應(yīng)由甲乙雙方簽字蓋章，作為合同附件。5.附件五：費(fèi)用支付憑證要求：費(fèi)用支付憑證應(yīng)包含支付時間、金額、支付方式等信息。說明：費(fèi)用支付憑證用于證明甲方已支付委托費(fèi)用。6.附件六：工傷認(rèn)定相關(guān)文件要求：工傷認(rèn)定相關(guān)文件應(yīng)包括工傷認(rèn)定申請、調(diào)查報告、聽證會材料等。說明：工傷認(rèn)定相關(guān)文件用于證明工傷認(rèn)定的過程和結(jié)果。7.附件七：爭議解決文件要求：爭議解決文件應(yīng)包括協(xié)商記錄、調(diào)解協(xié)議、仲裁裁決或法院判決等。說明：爭議解決文件用于證明爭議已得到妥善解決。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.甲方違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未按約定支付委托費(fèi)用。責(zé)任認(rèn)定：甲方應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為未支付費(fèi)用總額的5%。示例：若甲方應(yīng)支付10萬元委托費(fèi)用，但只支付了8萬元，則甲方需支付違約金1萬元。2.乙方違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未按約定履行職責(zé)，導(dǎo)致工傷認(rèn)定結(jié)果錯誤。責(zé)任認(rèn)定：乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失。示例：若乙方因工作失誤導(dǎo)致工傷認(rèn)定結(jié)果錯誤，造成甲方損失5萬元，則乙方需賠償5萬元。3.第三方違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：第三方因自身原因?qū)е潞贤男惺茏杌蛟斐蓳p失。責(zé)任認(rèn)定：第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲乙雙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失。示例：若第三方因工作失誤導(dǎo)致工傷認(rèn)定調(diào)查延遲，造成甲方損失3萬元，則第三方需賠償3萬元。4.爭議解決違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：任何一方未在規(guī)定時間內(nèi)提出爭議解決請求。責(zé)任認(rèn)定：違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償因延遲解決爭議而造成的損失。示例：若甲方未在規(guī)定時間內(nèi)提出爭議解決請求，導(dǎo)致爭議擴(kuò)大，甲方需承擔(dān)因此產(chǎn)生的額外損失。工傷認(rèn)定授權(quán)委托書范本1本合同目錄一覽1.受托人基本信息1.1受托人姓名1.2受托人身份證號碼1.3受托人聯(lián)系方式2.委托人基本信息2.1委托人姓名2.2委托人身份證號碼2.3委托人聯(lián)系方式3.委托事項3.1工傷認(rèn)定申請3.2工傷認(rèn)定調(diào)查3.3工傷認(rèn)定爭議處理4.委托期限4.1委托開始日期4.2委托結(jié)束日期5.權(quán)限范圍5.1受托人有權(quán)代為辦理工傷認(rèn)定申請5.2受托人有權(quán)代為收集工傷認(rèn)定所需證據(jù)5.3受托人有權(quán)代為與相關(guān)部門進(jìn)行溝通6.保密條款6.1受托人需對委托事項的相關(guān)信息予以保密6.2委托人需對受托人提供的信息予以保密7.費(fèi)用承擔(dān)7.1委托人承擔(dān)委托事項產(chǎn)生的所有費(fèi)用7.2受托人有權(quán)向委托人收取合理費(fèi)用8.爭議解決8.1雙方發(fā)生爭議時，應(yīng)友好協(xié)商解決8.2協(xié)商不成的，可向人民法院提起訴訟9.法律適用9.1本合同適用中華人民共和國法律9.2本合同未盡事宜，按照相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行10.合同生效10.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效11.合同解除11.1本合同在任何一方違約的情況下可解除11.2合同解除后，雙方應(yīng)妥善處理未了事項12.合同變更12.1本合同任何條款的變更，需經(jīng)雙方協(xié)商一致12.2未經(jīng)雙方同意的變更無效13.通知送達(dá)13.1本合同中涉及的任何通知，均應(yīng)以書面形式送達(dá)13.2通知送達(dá)地址為雙方在合同中約定的地址14.其他14.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份14.2本合同未盡事宜，可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議第一部分：合同如下：第一條受托人基本信息1.1受托人姓名：1.2受托人身份證號碼：05678第二條委托人基本信息2.1委托人姓名：2.2委托人身份證號碼：876543210987654321第三條委托事項3.1工傷認(rèn)定申請：受托人代表委托人向工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交工傷認(rèn)定申請。3.2工傷認(rèn)定調(diào)查：受托人協(xié)助委托人進(jìn)行工傷認(rèn)定所需的調(diào)查工作。3.3工傷認(rèn)定爭議處理：受托人代表委托人參與工傷認(rèn)定爭議的處理。第四條委托期限4.1委托開始日期：2023年3月1日4.2委托結(jié)束日期：2023年12月31日第五條權(quán)限范圍5.1受托人有權(quán)代為辦理工傷認(rèn)定申請，包括但不限于填寫申請表格、提交相關(guān)材料等。5.2受托人有權(quán)代為收集工傷認(rèn)定所需證據(jù)，包括但不限于收集證人證言、調(diào)取醫(yī)療記錄等。5.3受托人有權(quán)代為與工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用人單位等相關(guān)方進(jìn)行溝通和協(xié)商。第六條保密條款6.1受托人需對委托事項的相關(guān)信息予以保密，不得向任何第三方泄露。6.2委托人需對受托人提供的信息予以保密，不得向任何第三方泄露。第七條費(fèi)用承擔(dān)7.1委托人承擔(dān)委托事項產(chǎn)生的所有費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、差旅費(fèi)、通信費(fèi)等。7.2受托人有權(quán)向委托人收取合理費(fèi)用，具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)雙方另行協(xié)商確定。第八條爭議解決8.1雙方發(fā)生爭議時，應(yīng)通過友好協(xié)商的方式解決。協(xié)商期間，雙方應(yīng)保持溝通，共同努力尋找解決方案。8.2若協(xié)商不成，任何一方均可將爭議提交至合同簽訂地的人民法院，由法院依法審理。8.3爭議解決過程中，雙方應(yīng)保持合作態(tài)度，不得采取任何可能損害對方權(quán)益的行為。第九條法律適用9.1本合同適用中華人民共和國法律。9.2本合同未盡事宜，按照相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第十條合同生效10.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。10.2合同生效后，任何一方不得擅自變更或解除合同。第十一條合同解除11.1本合同在任何一方違約的情況下可解除。11.2委托人違約，受托人有權(quán)解除合同，并要求委托人承擔(dān)由此產(chǎn)生的合理費(fèi)用。11.3受托人違約，委托人有權(quán)解除合同，并要求受托人承擔(dān)由此產(chǎn)生的合理費(fèi)用。第十二條合同變更12.1本合同任何條款的變更，需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽署。12.2未經(jīng)雙方同意的變更無效，對雙方不具有約束力。第十三條通知送達(dá)13.1本合同中涉及的任何通知，均應(yīng)以書面形式送達(dá)。13.2通知送達(dá)地址為雙方在合同中約定的地址，或雙方另行指定的地址。13.3通知自送達(dá)之日起視為送達(dá)，如因受送達(dá)人原因?qū)е挛茨芗皶r送達(dá)，不影響通知的法律效力。第十四條其他14.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.2本合同未盡事宜，可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。14.3本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，本合同自生效之日起至委托期限結(jié)束之日止有效。第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方定義1.1本合同中所稱第三方，是指在本合同履行過程中，根據(jù)甲乙雙方約定或法律法規(guī)要求，介入本合同關(guān)系，提供專業(yè)服務(wù)或協(xié)助的其他自然人、法人或其他組織。第二條第三方介入的范圍2.1.1工傷認(rèn)定申請的協(xié)助；2.1.2工傷認(rèn)定調(diào)查的協(xié)助；2.1.3工傷認(rèn)定爭議處理的協(xié)助；2.1.4與工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用人單位等相關(guān)方的溝通和協(xié)調(diào)。第三條第三方責(zé)任限額3.1第三方在本合同項下所承擔(dān)的責(zé)任，其責(zé)任限額由甲乙雙方根據(jù)第三方提供的服務(wù)內(nèi)容、風(fēng)險程度及市場慣例協(xié)商確定，并在合同中明確。3.2第三方的責(zé)任限額應(yīng)在合同中具體列出，包括但不限于直接損失、間接損失、違約金等。3.3如第三方責(zé)任限額不足以覆蓋其在本合同項下可能產(chǎn)生的全部責(zé)任，甲乙雙方可要求第三方提供相應(yīng)的擔(dān)保。第四條第三方權(quán)利義務(wù)4.1第三方有權(quán)根據(jù)本合同約定，獲得相應(yīng)的報酬和服務(wù)費(fèi)用。4.2第三方應(yīng)遵守本合同的規(guī)定，履行相應(yīng)的義務(wù)，包括但不限于：4.2.1按照甲乙雙方的要求提供專業(yè)服務(wù)；4.2.2保守合同秘密，不得泄露甲乙雙方的商業(yè)秘密；4.2.3按時完成工作，確保服務(wù)質(zhì)量。第五條第三方介入的流程5.1甲乙雙方協(xié)商一致后，可邀請第三方介入本合同關(guān)系。5.2第三方介入前，甲乙雙方應(yīng)與第三方簽訂書面協(xié)議，明確第三方在本合同中的權(quán)利義務(wù)和責(zé)任限額。5.3第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)與第三方保持密切溝通，確保第三方的工作順利進(jìn)行。第六條第三方與其他各方的劃分說明6.1第三方作為獨(dú)立的服務(wù)提供者，其責(zé)任僅限于其提供服務(wù)的內(nèi)容，不承擔(dān)甲乙雙方之間的直接責(zé)任。6.2第三方與甲乙雙方的關(guān)系是獨(dú)立的，第三方不參與甲乙雙方的內(nèi)部事務(wù)。6.3第三方在履行職責(zé)過程中，如因自身原因?qū)е录滓译p方權(quán)益受損，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第七條第三方介入的終止7.1如第三方無法履行合同義務(wù)或違反合同約定，甲乙雙方有權(quán)終止其介入。7.2第三方介入終止后，甲乙雙方應(yīng)就第三方已完成的工作進(jìn)行結(jié)算，并處理相關(guān)后續(xù)事宜。第八條第三方介入的費(fèi)用8.1第三方介入的費(fèi)用由甲乙雙方根據(jù)第三方提供的服務(wù)內(nèi)容、工作量及市場行情協(xié)商確定。8.2第三方介入的費(fèi)用應(yīng)在合同中明確，并由甲乙雙方共同承擔(dān)。第九條第三方介入的爭議解決9.1第三方介入過程中產(chǎn)生的爭議，由甲乙雙方與第三方協(xié)商解決。9.2協(xié)商不成的，任何一方均可將爭議提交至合同簽訂地的人民法院，由法院依法審理。第十條第三方介入的合同變更10.1第三方介入的合同變更需經(jīng)甲乙雙方與第三方協(xié)商一致，并以書面形式簽署。10.2第三方介入的合同變更不影響本合同其他條款的效力。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.《工傷認(rèn)定授權(quán)委托書》詳細(xì)要求：該委托書需載明委托人、受托人基本信息，委托事項，委托期限，雙方簽字（或蓋章）等。說明：該委托書是本合同的核心附件，用于證明受托人有權(quán)代表委托人處理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。2.《第三方服務(wù)協(xié)議》詳細(xì)要求：該協(xié)議需明確第三方的基本信息，提供的服務(wù)內(nèi)容，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任限額，保密條款等。說明：該協(xié)議是第三方介入本合同關(guān)系的依據(jù)，用于規(guī)范第三方在合同履行過程中的行為。3.《工傷認(rèn)定申請表》詳細(xì)要求：該表格需按照工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)的要求填寫，包括受傷人員基本信息、事故經(jīng)過、治療情況等。說明：該表格是工傷認(rèn)定申請的基礎(chǔ)材料，需由受托人協(xié)助委托人填寫。4.《醫(yī)療診斷證明》詳細(xì)要求：該證明需由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，證明受傷人員的病情、治療情況等。說明：該證明是工傷認(rèn)定的重要依據(jù)，需由受托人協(xié)助委托人收集。5.《證人證言》詳細(xì)要求：該證言需由證人親筆書寫，并簽字（或蓋章）。說明：該證言是工傷認(rèn)定調(diào)查的重要證據(jù)，需由受托人協(xié)助委托人收集。6.《費(fèi)用清單》詳細(xì)要求：該清單需詳細(xì)列出委托事項產(chǎn)生的各項費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、差旅費(fèi)、通信費(fèi)等。說明：該清單是甲乙雙方結(jié)算費(fèi)用的依據(jù)，需由受托人協(xié)助委托人編制。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.委托人違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：未按時支付受托人費(fèi)用。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：委托人應(yīng)按照合同約定支付受托人費(fèi)用，逾期未支付的，應(yīng)向受托人支付違約金。示例：若委托人逾期支付律師費(fèi)1000元，則應(yīng)向受托人支付違約金200元。2.受托人違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：未按時完成工傷認(rèn)定申請。示例：若受托人逾期完成工傷認(rèn)定申請，導(dǎo)致委托人權(quán)益受損，則應(yīng)向委托人支付違約金500元。3.第三方違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：未按約定提供服務(wù)或提供的服務(wù)不符合要求。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：第三方應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議提供專業(yè)服務(wù)，如未按約定提供服務(wù)或服務(wù)不符合要求，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。示例：若第三方未能按約定完成工傷認(rèn)定調(diào)查，導(dǎo)致委托人權(quán)益受損，則應(yīng)向委托人支付違約金1000元。4.合同解除違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：一方在合同有效期內(nèi)擅自解除合同。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：任何一方擅自解除合同，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償對方損失等。示例：若甲方在合同有效期內(nèi)擅自解除合同，則應(yīng)向乙方支付違約金10000元。工傷認(rèn)定授權(quán)委托書范本2本合同目錄一覽1.委托人基本信息1.1委托人姓名1.2委托人身份證號碼1.3委托人聯(lián)系方式2.受托人基本信息2.1受托人姓名2.2受托人身份證號碼2.3受托人聯(lián)系方式3.委托事項3.1工傷認(rèn)定申請3.2相關(guān)證據(jù)收集3.3與工傷認(rèn)定相關(guān)的法律事務(wù)處理4.委托權(quán)限范圍4.1受托人有權(quán)代表委托人進(jìn)行工傷認(rèn)定申請4.2受托人有權(quán)代表委托人與相關(guān)部門進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)4.3受托人有權(quán)代表委托人簽署相關(guān)文件5.委托期限5.1委托期限自本合同簽訂之日起至工傷認(rèn)定結(jié)束之日止5.2委托期限可協(xié)商延長6.委托費(fèi)用6.1委托費(fèi)用為人民幣____元6.2委托費(fèi)用支付方式及時間7.保密條款7.1雙方對本合同內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)7.2未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露本合同內(nèi)容8.違約責(zé)任8.1委托人未按約定支付委托費(fèi)用，應(yīng)向受托人支付違約金8.2受托人未按約定履行職責(zé)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任9.爭議解決9.1雙方對本合同履行過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決9.2協(xié)商不成的，可向合同簽訂地人民法院提起訴訟10.合同生效10.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效11.合同解除11.1合同解除條件及程序11.2合同解除后的責(zé)任承擔(dān)12.其他約定事項12.1雙方對本合同未盡事宜，可另行協(xié)商補(bǔ)充12.2補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力13.合同份數(shù)13.1本合同一式____份，雙方各執(zhí)____份14.簽字（或蓋章）14.1委托人簽字（或蓋章）14.2受托人簽字（或蓋章）第一部分：合同如下：1.委托人基本信息1.1委托人姓名：_______1.2委托人身份證號碼：_______1.3委托人聯(lián)系方式：電話_______，電子郵箱_______2.受托人基本信息2.1受托人姓名：_______2.2受托人身份證號碼：_______2.3受托人聯(lián)系方式：電話_______，電子郵箱_______3.委托事項3.1委托人因工作原因受傷，現(xiàn)委托受托人代表其向工傷認(rèn)定部門提出工傷認(rèn)定申請。3.2委托人授權(quán)受托人收集與工傷認(rèn)定相關(guān)的證據(jù)材料，包括但不限于醫(yī)療證明、事故報告、證人證言等。3.3委托人授權(quán)受托人代表其與工傷認(rèn)定部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用人單位等相關(guān)方進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，處理工傷認(rèn)定過程中的法律事務(wù)。4.委托權(quán)限范圍4.1受托人有權(quán)代表委托人簽署與工傷認(rèn)定相關(guān)的所有文件，包括但不限于工傷認(rèn)定申請表、授權(quán)委托書等。4.2受托人有權(quán)代表委托人與工傷認(rèn)定部門進(jìn)行書面溝通，提交相關(guān)材料。4.3受托人有權(quán)代表委托人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用人單位進(jìn)行溝通，獲取必要的信息和文件。5.委托期限5.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為自生效之日起至工傷認(rèn)定結(jié)束之日止。5.2如工傷認(rèn)定未在合理期限內(nèi)結(jié)束，委托人有權(quán)與受托人協(xié)商延長委托期限。6.委托費(fèi)用6.1委托費(fèi)用為人民幣____元整。6.2委托費(fèi)用應(yīng)在合同簽訂之日起____個工作日內(nèi)支付，支付方式為_______。7.保密條款7.1雙方對本合同內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露本合同內(nèi)容。7.2保密義務(wù)不因本合同的終止而解除，保密期限自本合同生效之日起至本合同終止之日起____年。8.違約責(zé)任8.1若委托人未按約定支付委托費(fèi)用，應(yīng)向受托人支付違約金，違約金為應(yīng)付委托費(fèi)用的____%。8.2若受托人未按約定履行職責(zé)，導(dǎo)致委托人權(quán)益受損，受托人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償委托人因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失。8.3若因受托人的故意或重大過失導(dǎo)致工傷認(rèn)定結(jié)果不利的，受托人除承擔(dān)法律責(zé)任外，還應(yīng)向委托人支付賠償金，賠償金為____元。9.爭議解決9.1雙方對本合同履行過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。9.2若協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。10.合同生效10.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份。11.合同解除11.1本合同在有效期內(nèi)，任何一方不得單方面解除合同。11.1.1另一方嚴(yán)重違約；11.1.2不可抗力事件導(dǎo)致合同無法履行；11.1.3雙方協(xié)商一致解除合同。12.其他約定事項12.1本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。12.2本合同未盡事宜，參照相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。13.合同份數(shù)13.1本合同一式兩份，委托人執(zhí)一份，受托人執(zhí)一份。14.簽字（或蓋章）14.1委托人簽字（或蓋章）：14.2受托人簽字（或蓋章）：14.3簽字日期：____年____月____日第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1在本合同履行過程中，如委托人認(rèn)為有必要引入第三方提供專業(yè)服務(wù)，包括但不限于法律咨詢、醫(yī)療鑒定、評估機(jī)構(gòu)等，委托人有權(quán)邀請第三方介入。15.2第三方介入需經(jīng)委托人同意，并簽訂相應(yīng)的服務(wù)協(xié)議。16.第三方定義16.1本合同中的“第三方”是指除委托人和受托人以外的任何個人、法人或其他組織，包括但不限于中介機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。17.第三方責(zé)任17.1第三方應(yīng)根據(jù)其提供服務(wù)的性質(zhì)和內(nèi)容，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。17.2第三方在提供服務(wù)過程中，若因其故意或重大過失造成委托人或受托人損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。18.第三方責(zé)任限額18.1第三方的責(zé)任限額由委托人和第三方在服務(wù)協(xié)議中約定，并在本合同中予以明確。18.2若服務(wù)協(xié)議未約定責(zé)任限額，則第三方責(zé)任限額最高不超過委托人因第三方服務(wù)所支付的費(fèi)用總額。19.第三方介入程序19.1委托人需提前____個工作日向受托人提出引入第三方的申請，并提供第三方的資質(zhì)證明和服務(wù)內(nèi)容。19.2受托人應(yīng)在____個工作日內(nèi)對第三方的資質(zhì)進(jìn)行審核，并同意或拒絕第三方的介入。19.3一旦第三方介入，受托人應(yīng)將第三方的服務(wù)內(nèi)容、責(zé)任限額等信息通知委托人。20.第三方與其他各方的關(guān)系20.1第三方與委托人、受托人之間的關(guān)系由服務(wù)協(xié)議約定。20.2第三方應(yīng)遵守本合同的相關(guān)規(guī)定，不得損害委托人和受托人的合法權(quán)益。20.3委托人和受托人應(yīng)就第三方介入事