經(jīng)圓孔翼腭神經(jīng)節(jié)射頻調節(jié)術

射頻技術

指放射頻率(radiofrequency)治療技術，即運用射頻儀器輸出超高頻無線電波，通過特定的穿刺針到達各種組織并產(chǎn)生局部作用連續(xù)射頻熱凝（CRF）通過射頻儀發(fā)出高頻率電流,使靶點組織內離子運動摩擦生熱，熱凝毀損靶點區(qū)域組織、神經(jīng)。CRF可以高選擇毀損痛覺神經(jīng)纖維傳導支，阻斷疼痛信號向上位神經(jīng)傳導，破壞疼痛傳導通路，從而達到控制疼痛的目的CRF溫度與神經(jīng)纖維的關系41－45℃開始出現(xiàn)神經(jīng)傳導阻滯；60℃

較細的感受痛溫覺的Aδ和C纖維傳導被阻滯;60-65℃

出現(xiàn)蛋白凝固;70-75℃

Aδ和C纖維神經(jīng)纖維被破壞，但傳導觸覺的Aα、Aβ纖維的功能被保存，則既能緩解疼痛又能保留觸覺；80℃

組織起焦痂反而影響毀損的范圍85℃

無選擇性地破壞所有神經(jīng)纖維,引起組織細胞的沸騰、脫水甚至燒焦，縮小毀損的范圍，>90℃可能引起靶點組織過熱和拔出電極時組織撕裂在特定的溫度下，熱毀損范圍的大小與時間成線性關系，但到達一定水平后即不再提高；熱凝半徑為針尖直徑的2倍，離電極尖端最近處神經(jīng)熱損傷最嚴重，8小時后一些軸突結構破裂和表現(xiàn)早期沃勒變性；24小時后破壞現(xiàn)象更明顯，一周內發(fā)生完全脫髓鞘和軸突的沃勒變性，三周后小纖維會再生，12周后出現(xiàn)連續(xù)的髓鞘再生和軸突變大；電極尖端溫度75℃時最大損傷發(fā)生在40秒，超過60秒后損傷面積不再增加。希望毀損面積達到最大范圍時，主張逐步提高加熱的溫度，到達預定溫度后再持續(xù)60秒，長于80秒的熱凝不會提高毀損效果反而增加副作用。CRF時間與熱毀損范圍的關系70°以下熱凝時間長短肉眼觀察均未出現(xiàn)凝固現(xiàn)象70°及75°60秒均出現(xiàn)凝固現(xiàn)象，但熱凝球不能脫離蛋液取出

75°100秒與200秒80°100秒與200秒85°100秒

85°100秒與200秒11指通過脈沖式的射頻熱量傳播，以較低的溫度（<42℃）在組織局部同時產(chǎn)生場效應和熱效應，以場效應為主的射頻治療技術脈沖射頻調節(jié)（PRF）11PRF在電極端可產(chǎn)生很高的電場強度，通過誘導組織細胞產(chǎn)生跨膜電位，在細胞及亞細胞水平產(chǎn)生比熱效應更明確的作用，改變突觸傳導，從而起到神經(jīng)調節(jié)作用PRF治療時溫度不超過42℃，有效避免了局部組織因高熱而導致的熱損傷和潛在損害13脈沖射頻設置標準脈沖溫度設置范圍：30-90℃,遞增量1℃,默認設置42℃脈沖時間設置范圍:10-900s,遞增量1s,默認設置120s脈沖周期設置范圍:10-100ms,遞增量10ms,默認設置20ms脈沖頻率設置范圍:1-10Hz,遞增量1Hz,默認設置2Hz13射頻技術的優(yōu)點精確可控微創(chuàng)1.可應用神經(jīng)刺激判定穿刺針是否到位2.可以根據(jù)阻抗判斷組織類別5.穿刺針極細，組織損傷小6.無手術瘢痕、可重復治療3.溫度可控，可產(chǎn)生準確定量的射頻能量4.時間可控，并且可以隨時終止神經(jīng)射頻：頑固性神經(jīng)痛：三叉、交感、神經(jīng)干、脊神經(jīng)后支非神經(jīng)射頻：椎間盤射頻：

IDET→纖維環(huán)熱凝，髓核膠原蛋白變性縮小等離子射頻→髓核汽化、加溫，體積縮小

單級、雙極射頻:腫瘤射頻:毀損縮小瘤體軟組織：肌筋膜、疤痕粘連

頭面痛的射頻治療

頭痛（Headache）：發(fā)生在眶耳線以上的疼痛（包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位）

面痛（Facialpain）：發(fā)生在眶耳線以下，頸部以上，耳廓之前的疼痛國際頭痛學會頭面痛分類法可將頭面部疼痛分為13大類133種頭痛三叉神經(jīng)痛蝶腭神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛枕神經(jīng)痛持續(xù)性特發(fā)性面痛（非典型面痛）頸源性頭痛蝶腭神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛枕神經(jīng)痛射頻治療蝶腭神經(jīng)痛蝶腭神經(jīng)痛又稱翼腭神經(jīng)痛，翼管神經(jīng)痛，Sluder綜合征，1908年由Sluder首次發(fā)現(xiàn)并命名。是一種臨床比較少見的非典型性面神經(jīng)痛，發(fā)病機制尚不明確，臨床表現(xiàn)復雜且不典型，診斷較為困難。1908年，Sluder提出伴有眼痛、流淚、流涕、鼻塞、結膜充血等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀的頭面部疼痛與蝶腭神經(jīng)節(jié)的功能異常有關，稱為蝶腭神經(jīng)節(jié)痛（SPGN），也稱Sluder綜合征。

習慣上，蝶腭神經(jīng)節(jié)痛更多的被稱為蝶腭神經(jīng)痛或翼腭神經(jīng)痛。但是，根據(jù)解剖學結構的精準定位和發(fā)病機制，Sluder提出的“蝶腭神經(jīng)節(jié)痛”更為嚴謹和科學1.

原發(fā)性蝶腭神經(jīng)痛：未發(fā)現(xiàn)器質性病變，推測與蝶腭神經(jīng)脫髓鞘有關2其他潛在發(fā)病原因：（1）蝶腭神經(jīng)節(jié)位于翼腭窩內，上方與蝶竇、前方與上頜竇，前上方與篩竇相鄰。蝶竇炎、篩竇炎和上頜竇炎是誘發(fā)蝶腭神經(jīng)痛的發(fā)病原因之一病因（2）蝶腭神經(jīng)節(jié)緊貼蝶腭孔后方與鼻腔相通。刺激性氣味、空氣中的粉塵、顆粒也是誘發(fā)蝶腭神經(jīng)痛的發(fā)病原因之一。（3）蝶腭神經(jīng)節(jié)發(fā)出鼻神經(jīng)支配中、下鼻道和上、中、下鼻甲、鼻中隔。鼻粘膜肥厚、鼻中隔偏曲刺激鼻神經(jīng)可以誘發(fā)蝶腭神經(jīng)節(jié)痛（4）骨性解剖結構的病理性損傷或外傷性損傷，包括翼腭窩、翼管、蝶竇、篩竇、上頜竇等部位的損傷都是誘發(fā)蝶腭神經(jīng)痛的潛在危險因素病因解剖

蝶腭神經(jīng)節(jié)是頭頸部最大的副交感神經(jīng)節(jié)，位于中鼻甲水平鼻腔外側壁的翼腭窩內，形態(tài)扁平，大小約4.2*3.6mm，呈粉紅-灰色神經(jīng)構成

（1）感覺神經(jīng)源自三叉神經(jīng)上頜支的蝶腭神經(jīng)，位于蝶腭神經(jīng)節(jié)的上方

（2）副交感神經(jīng)源自面神經(jīng)的巖淺大神經(jīng)，位于蝶腭神經(jīng)節(jié)的后方；（3）交感神經(jīng)源自頸上神經(jīng)叢的巖深神經(jīng)，位于蝶腭神經(jīng)節(jié)的后下方

神經(jīng)分支

（1）眼支經(jīng)眶下裂支配眼球、眼眶、顱骨上部、蝶竇、篩竇和淚腺；（2）鼻支經(jīng)蝶腭孔入鼻腔，支配中、下鼻道和上、中、下鼻甲、鼻中隔粘膜和腺體；（3）腭支發(fā)出腭大神經(jīng)入腭大孔，支配硬腭和腺體；發(fā)出腭小神經(jīng)入腭小孔，支配軟腭、懸雍垂、扁桃體；（4）咽支經(jīng)腭咽管支配咽喉部。

此外，蝶腭神經(jīng)節(jié)還發(fā)出許多細小的神經(jīng)分支與枕小神經(jīng)、頸神經(jīng)皮支、鼓室神經(jīng)、耳神經(jīng)節(jié)、迷走神經(jīng)相互交聯(lián)，誘發(fā)頭部、頸部、耳部、下頜、內臟等部位的疼痛。臨床特點

多為單側疼痛；重度疼痛；眶周、眼球后方、顳部、鼻腔、上頜等部位；疼痛位置深在；伴有結膜充血/流淚、鼻塞/流涕、眼瞼浮腫、額面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀；嗅覺或味覺（金屬樣）改變；鑒別診斷三叉神經(jīng)痛（1）三叉神經(jīng)分布區(qū)域疼痛；（2）多為單側疼痛，也可見雙側疼痛；（3）多為電擊樣疼痛，也可見刀割樣、燒灼樣等疼痛；（3）驟發(fā)驟止；（4）面部有扳機點；（5）洗臉、刷牙、說話、喝水、吃飯可以誘發(fā)2.偏頭痛（1）多為單側疼痛；（2）搏動性疼痛；（3）持續(xù)性（4-72h）頭痛；（4）活動后加重；（5）可伴有惡心/嘔吐或畏光/畏聲；（6）可有先兆癥狀：同側視覺癥狀（閃光、暗點、線條或目盲）或感覺癥狀（麻木），持續(xù)時間≥5min；（7）頭痛發(fā)生在先兆期或先兆期后60min；（8）對麥角胺和曲坦類藥物可能有效；（9）妊娠可緩解3.緊張型頭痛（1）雙側疼痛；（2）壓迫感、緊縮感；（3）持續(xù)性（數(shù)十分鐘到數(shù)日）疼痛；（4）活動后不加重；（5）無惡心/嘔吐；（6）壓迫額肌、顳肌、咬肌、翼內外肌、胸鎖乳突肌、斜方肌等處可加重頭痛。4.頸源性頭痛（1）頸部活動可誘發(fā)頭痛；（2）壓迫患側枕區(qū)或高位頸椎區(qū)域可誘發(fā)頭痛；（3）頸部活動受限；（4）多伴有患側頸、肩或臂部等非根性疼痛癥狀鑒別診斷5.叢集性頭痛鑒別診斷自殺性頭痛

病程的差別：叢集性頭痛有叢集期和間歇期，一般一連串頻繁發(fā)作后有數(shù)月至數(shù)年的緩解期；而蝶腭神經(jīng)痛只有發(fā)作期或復發(fā)持續(xù)時間的差別：叢集性頭痛是短暫性數(shù)十分鐘到數(shù)小時，蝶腭神經(jīng)痛是發(fā)作性數(shù)秒到數(shù)分鐘/持續(xù)沒有間歇期鑒別診斷鑒別診斷

急性閉角型青光眼多發(fā)于中老年人，40歲以上占90%，來勢兇猛，癥狀急劇，是由于眼內房角突然狹窄或關閉，房水不能及時排出，引起房水漲滿，眼壓急劇升高而造成的。急性發(fā)病前可有一過性或反復多次的小發(fā)作，表現(xiàn)為突感霧視、虹視，伴額部疼痛或鼻根部酸脹。發(fā)病時表現(xiàn)突然發(fā)作的劇烈眼脹、眼痛、畏光、流淚、頭痛、視力銳減、眼球堅硬如石、結膜充血，伴有惡心嘔吐等全身癥狀。

急性發(fā)作后可進入視神經(jīng)持續(xù)損害的慢性期，直至視神經(jīng)遭到嚴重破壞，視力降至無光感且無法挽回的絕對期。治療王某某，男性，56歲主訴：右側頭面部疼痛10余年，加重1個月現(xiàn)病史：10年前無明顯誘因引起右側頭面部疼痛，呈陣發(fā)性脹痛，疼痛劇烈，位置為右側眶周、額顳部，發(fā)作時伴有鼻塞、流涕、流淚。一般每年冬春季節(jié)（春節(jié)前后）發(fā)作，每天上午10點左右發(fā)作，持續(xù)約1個小時。曾多次就診，診斷為“叢集性頭痛”，行顱腦MR，多普勒等檢查無異常。長期服用口服鎮(zhèn)痛藥物，但是效果不佳。近一月來，患者疼痛程度加重，持續(xù)時間延長，遂來我科就診西比靈、芬必得、散利痛、酮洛芬、卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林、路蓋克、奇曼丁、泰勒寧、正天丸、中藥……經(jīng)翼顎窩蝶顎神經(jīng)節(jié)射頻仰臥位側前方入路定點：鼻翼旁與眶外緣連線交點穿刺：10cm射頻穿刺針，在C臂下調整進針方向，C臂透視下正位針尖位于圓孔下方，中鼻甲外側，側位位于翼腭窩中上三分之一。

翼腭窩為高2cm、寬1cm

的三角形或心形結構，前方與上頜竇相鄰、上方與蝶竇相鄰、后方是翼突內側板，內側是顎骨垂直板，是一個上寬下窄的細長型腔隙，在影像下像倒置的“小辣椒”

測試阻抗為216歐姆，高頻測試誘發(fā)復制癥狀良好,溫度爬坡式至40-60-70-80-86-90oC、60(s)術后疼痛消失，上唇部略有麻木感

側方入路：①顴弓中點和下頜切跡中點連線前內1/3為穿刺點②顴弓中點下0.5cm③耳屏前3-4cm同一入路亦可行圓孔的穿刺CT下圓孔穿刺調整CT球管前傾20度，掃描框平行于患側后床突和上門齒尖連線，頭顱冠狀面薄層平掃半冠狀位

CT下卵圓孔穿刺掃描框平行于患側外耳孔--頦隆突下緣連線圓孔、卵圓孔掃描平面比較眶上裂/眶尖綜合征眶上裂位于眼眶視神經(jīng)的外側，在眶上壁與眶外壁的交界處，由蝶骨大小翼組成。由此使中顱窩與眼眶相溝通。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)及第Ⅴ腦神經(jīng)的眼支、眼上靜脈、腦膜中動脈的眶支和交感神經(jīng)等穿過此裂。凡眶內或眶內有病變累及此眶上裂便可出現(xiàn)眶上裂綜合征?？艏饩C合征：由于某種病變侵犯眶尖，從而引起一系列眶尖組織功能損傷的臨床表現(xiàn)總稱（眶皮膚感覺障礙、上瞼下垂、眼球固定、復視、視力下降甚至失明）視神經(jīng)Ⅱ，動眼神經(jīng)Ⅲ，滑車神經(jīng)Ⅳ，三叉神經(jīng)Ⅴ1，外展神經(jīng)Ⅵ外傷、炎癥或腫瘤眼球運動障礙，眼部感覺減退，合并視神經(jīng)損傷視力喪失

眼眶的結構與解剖的簡述

：為四邊錐體形，尖向后，有視神經(jīng)管通顱腔；底向前，形成四邊形眶緣，開口對向面部，在眶上緣可見眶上切跡或眶上孔；眶下緣下方有眶下孔?？舻乃谋诤癖〔坏?，上壁與顱前窩相鄰；內側壁最薄，上篩骨迷路相鄰；下壁下方為上頜竇，下壁上面可見眶下溝，向后延續(xù)達眶下裂，向前經(jīng)眶下管出眶下孔；外側壁最厚，其后部和眶下壁之間有眶下裂通顳下窩和翼腭窩，和眶上壁之間有眶上裂通顱中窩?？襞c周圍的交通渠道及通過結構主要有：視神經(jīng)通過視神經(jīng)管入顱腔；動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)及三叉神經(jīng)第一支（眼神經(jīng)）自顱腔經(jīng)眶上裂出眶；眶上神經(jīng)經(jīng)眶上孔（切跡）至額部；三叉神經(jīng)第二支（上頜神經(jīng)）經(jīng)圓孔出顱，進入翼腭窩，再經(jīng)眶下裂入眶，續(xù)為眶下神經(jīng)，出眶下孔至面部；眼動脈經(jīng)視神經(jīng)管入眶；眼靜脈經(jīng)眶上裂后行，眶下動脈由眶下裂至眶下孔。射頻

治療舌咽神經(jīng)痛

舌咽神經(jīng)痛是一種出現(xiàn)于舌咽神經(jīng)分布區(qū)域的陣發(fā)性劇痛。

一般疼痛發(fā)生在一側舌根、咽喉、扁桃體、耳根部及下頜后部，有時以耳根部疼痛為主要表現(xiàn)。男性病例多于女性病例，通常在40歲以后發(fā)病。疼痛性質與三叉神經(jīng)痛很相似。

相關解剖舌咽神經(jīng)（Glossopharyngealnerve）為顱神經(jīng)第9對神經(jīng)，屬于混合神經(jīng)。含有軀體運動、內臟運動、軀體感覺和內臟感覺4種纖維成分主要控制莖突咽肌、腮腺體、部分味蕾和收集來自耳后部的感覺等舌咽神經(jīng)損傷表現(xiàn)為舌后1/3味覺消失、舌根及咽峽區(qū)痛覺消失、咽肌收縮力弱、泌涎障礙

舌咽神經(jīng)出頸靜脈孔后，位于迷走神經(jīng)和副神經(jīng)的前外側、頸內靜脈的前內側，向下通過頸內動脈和靜脈之間，繼經(jīng)頸內動脈和頸外動脈之間，位于莖突和莖突諸肌之深面，并繞莖突咽肌下緣彎向前行而達舌咽部臨床表現(xiàn)疼痛發(fā)作情況和性質

爆發(fā)痛（驟發(fā)驟止）部位：舌咽神經(jīng)分布區(qū)疼痛時間：持續(xù)數(shù)秒或數(shù)十秒，一般不超過2分鐘性質：刀割、針刺、撕裂、燒灼、電擊樣臨床表現(xiàn)誘發(fā)因素：吞咽、說話、咳嗽或打哈欠扳機點：一般有，部位多在咽后壁、扁桃體、舌根等處，少數(shù)可在外耳道其他：發(fā)作間歇無任何異常，懼怕疼痛而不敢進食，常有消瘦、脫水、喉部痙攣感、心率不齊及低血壓性暈厥神經(jīng)系統(tǒng)檢查：多無異常發(fā)現(xiàn)，舌根部、扁桃體窩部可有扳機點定點定點：仰臥位或者患側向上側臥位，常規(guī)消毒，于同側下頜角與乳突連線的中點為穿刺點進針：局麻后穿刺針垂直刺入，深度3～5cm，進針至莖突后內側，穿刺時病人可感同側口角、舌、下唇、下頜或咽及顳部稍麻木感。射頻測試：感覺誘發(fā)電位刺激可復制患者舌咽神經(jīng)支配區(qū)的疼痛（半側咽、扁桃體和外耳道），且無副神經(jīng)反應和血壓與心電圖改變，動作電位未誘發(fā)顏面部及頸部肌肉抽跳，表明穿刺部位正確。射頻毀損毀損or調節(jié)？采用緩慢持續(xù)增溫，60℃、70℃、75℃、80℃60s-120s，連續(xù)射頻?；蛘呙}沖射頻，42℃，2Hz，100V，300-600s。術中在血壓及心電監(jiān)護下施行，當出現(xiàn)血壓下降和心率下降時，表明發(fā)生了必須予以避免的迷走神經(jīng)受累。若在升溫過程中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反應，應立即停止電凝，并給阿托品0.5～1ml，數(shù)分鐘內可恢復，復發(fā)后可重復電凝。2017年治療病人情況病案號姓名治療次數(shù)出院時情況2018年3月306290384孔令河7月13,14,15行3次PRF吞咽、說話時耳顳部稍有跳動不適感，NRS:10-2分疼痛消失，吞咽無不適，NRS:0分，未服藥6309670楊明團9月21行1次PRF左耳底疼痛消失，吞咽稍有疼痛，NRS:8-1分疼痛消失，吞咽說話無不適，NRS:0分，未服藥6325206張桂英11月23、27、30行3次PRF咽喉部燒灼樣不適及癢感、麻木,味覺異常，NRS:6-3分咽喉、舌體針刺樣、蟲爬樣、燒灼樣不適，NRS:3分，加巴噴丁0.2bid6300248趙修江8月21行1次PRF左舌根疼痛消失，NRS:9-0分左舌根偶有疼痛，吃飯喝水不影響，NRS:2分，未服藥6299763張翠芝