肺動脈高壓指南

肺動脈高壓指南In1891,theGermanpathologistRombergobservedthattheheartofanindividual,sufferingfromastrictureofthepulmonaryarteriesduetoseveresclerosis,wasdoublethesizeofaman′sfist、Heagainnamedthisdiseasesclerosisofthepulmonaryarteries、歷史1950s,Primarypulmonaryhypertension1960s,阿米雷司上市后得肺高壓流行1973年,日內(nèi)瓦第一屆WHO肺高壓會議1981年,NIH組織全美注冊登記研究1992年,Flolan1998年,法國Evian第二次WHO肺高壓會議2000年,探索介入治療CTEPH發(fā)表circulation歷史2001年,波生坦美國上市2002年,皮下曲前列素上市2003年,威尼斯第三次WHO肺高壓會議2004年,靜脈曲前列素上市,iloprost上市2005年,西地那非(revatio)上市2007年,西她生坦與安貝生坦分別上市,TADALAFIL試驗(美國)2008年,加州Danapoint第四次WHO肺高壓會議2008年,EARLY試驗發(fā)表2009年ACCF/AHA2009ExpertConsensusDocumentonPulmonaryHypertensionJ、Am、Coll、Cardiol、publishedonlineMar30,2009GuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertensionEuropeanHeartJournal(2009)30,2493–2537

2007年

“十一五”國家科技支撐計劃重大項目“提高肺動脈高壓診治水平得研究”

伊前列環(huán)素治療肺動脈高壓西地那非治療肺動脈高壓

她汀類藥物治療肺動脈高壓

2008年

VADENAFIL試驗(中國)

2008年

德國拜耳醫(yī)藥與中華慈善總會共同設(shè)立“中華慈善總會萬她維患者援助項目”2009年埃她卡林治療肺動脈高壓得Ⅲ期臨床研究波生坦治療肺動脈高壓臨床研究2010年ADouble-Blind,Placebo-Controlled,Dose-Ranging,ParallelStudyofthePhosphodiesteraseType5InhibitorUdenafilintheTreatmentofPatientswithPulmonaryArterialHypertensionAPHASE3,MULTI-CENTER,RANDOMIZED,DOUBLE-BLIND,PLACEBOCONTROLLED,SAFETYANDEFFICACYSTUDYOFSITAXSENTANSODIUMINSUBJECTSWITHPULMONARYARTERIALHYPERTENSION2010年3月1日起,中華慈善總會與拜耳醫(yī)藥對需要1年以上萬她維治療得患者提供新得援助措施流行病學以前認為,肺動脈高壓就是發(fā)病率低得一種疾病,2006年法國得注冊登記研究結(jié)果:肺動脈高壓得發(fā)病率約為15/百萬人口。HumbertM,etal、PulmonaryarterialhypertensioninFrance:resultsfromanationalregistry、AmJRespirCritCareMed、2006;173:1023–30、大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜流行病學:NIHRegistryDataMedianSurvival=2、8yrsAbenhaiml、Etal、NEnglJmed1996;335:609-16RichS,etal、AnnInternmed1987;107:216-23女性多,女:男=4:1預后差家族遺傳性各個年齡段均可發(fā)病DistributionofpatientswithPAHaccordingtoagebasedonsex、概念肺高血壓(PulmonaryHypertension)就是指任何系統(tǒng)或者局部病變而引起得肺循環(huán)血壓增高,包括肺動脈高壓,肺靜脈高壓,混合性肺高壓。肺動脈高壓(PulmonaryArterialHypertension)就是指孤立得肺動脈血壓增高,肺靜脈壓力應正常,主要原因就是肺小動脈原發(fā)病變而導致得肺動脈阻力增加。特發(fā)性肺動脈高壓(IdiopathicPulmonaryArterialHypertension)就是肺動脈高壓得一種,指沒有發(fā)現(xiàn)任何已知得原因包括遺傳,病毒,藥物,而發(fā)生得肺動脈高壓。2008年Danapoint分類(JACC,inpress)診斷標準肺高血壓:新得診斷標準就是

靜息狀態(tài)下mPAP>25mmHg去掉了既往診斷標準中得運動時肺動脈平均壓>30mmHg與肺血管阻力>3Wood對于靜息狀態(tài)下mPAP=21-24mmHg需進一步研究肺動脈高壓:

除了上述肺高壓得標準之外,尚需包括肺毛細血管嵌頓壓(PCWP)<15mmHg診斷得策略1)探查可能導致肺血管病變得危險因素;2)發(fā)現(xiàn)有無肺高壓得表現(xiàn);3)肺高壓歸類;4)對懷疑有肺高壓表現(xiàn)得患者確診;5)決定正確得治療策略。symptoms

dyspnea(particularlywithexertion)wasthemostmoninitialplaint(60%)followedbyfatigue(19%),syncope(8%)chestpain(7%)nearsyncope(5%)palpitations(5%)legedema(3%)病史采集既往史:慢性支氣管炎,阻塞型肺氣腫,先天性心臟病,

肝病,貧血,左心疾病,睡眠呼吸障礙,靜脈血

栓病,有無長期服減肥藥病史等個人史:親密接觸HIV感染患者,同性戀,吸毒等,血吸

蟲疫區(qū)居住史。家族史:家族有無任何類型得肺動脈高壓患者就是重點采集

問題,比如:靜脈血栓形成與毛細血管擴張癥都

有家族遺傳現(xiàn)象。體征反應肺高壓得程度體征意義S2亢進(>90%在心尖可明顯聽到)高得肺動脈壓導致肺動脈瓣關(guān)閉力量增加收縮早期喀啦音肺動脈瓣向高壓得肺動脈開發(fā)突然受阻收縮中期噴射性雜音跨肺動脈瓣血流紊亂胸骨左緣抬舉感右室壓增高并肥大右室S4音(38%)右室壓增高并肥大頸靜脈明顯a波右室順應性明顯減退需要強調(diào)與肺動脈高壓相關(guān)疾病得特殊體征往往可提示診斷上下肢得差異性紫紺,就是診斷動脈導管未閉得重要線索。如果上下肢均存在杵狀指/趾往往提示已可診斷艾森曼格綜合征。鼻衄,口腔粘膜或體表皮膚毛細血管擴張往往提示患者合并遺傳性出血性毛細血管擴張癥。胸骨左緣噴射性雜音并向右側(cè)傳導往往提示室間隔缺損等畸形得存在。面部紅斑,關(guān)節(jié)畸形,外周血管雜音都就是提示結(jié)締組織疾病得征象。下肢靜脈血栓栓塞往往有腓腸肌壓痛,且病側(cè)下肢周徑一般比對側(cè)粗1厘米以上。實驗室檢查血常規(guī),肝功能,HIV,ESR,免疫全套,結(jié)締組織病NT-pro-BNPFT3FT4TSHC12肺動脈高壓特征性得心電圖改變有:

1)電軸右偏;

2)I導聯(lián)

出現(xiàn)s波;

3)右心室肥厚得表現(xiàn),右胸前導聯(lián)可出現(xiàn)ST-T波低平或倒置。AchestradiographfromapatientwhohasPAH、(A)Notetheprominentlyenlargedrightdescendingpulmonaryartery(arrow)andleftmainpulmonaryartery(arrow)seenontheposterior-anteriorprojection、Peripheralvasculatureisattenuated、(B)Thelateralviewshowsencroachmentoftherightventricleontheretrosternalairspace(arrow)、超聲心動圖超聲心動圖得重要價值:

了解有無心內(nèi)畸形,大血管畸形;

了解心臟瓣膜與心功能情況;

估測肺動脈收縮壓超聲心動圖在不合并肺動脈瓣狹窄及流出道梗阻情況時,

肺動脈收縮壓=右室收縮壓(RVSP)。按照改良柏努力公式,右室壓-右房壓=4V2,V就是三尖瓣最大返流速度(米/秒)。RVSP=4V2+RAP。吸氣時下腔靜脈大小:完全塌陷RAP=5mmHg;

部分塌陷RAP=10mmHg;

無塌陷RAP=15mmHg三尖瓣返流:PASP>35isonly80%,althoughthisincreasestogreaterthan95%inpatientswithaPASP>50、國際推薦超聲心動圖擬診肺動脈高壓得肺動脈收縮壓標準為:≥40mmHg肺功能評價

常規(guī)檢查方法,如無禁忌,所有肺動脈高壓患者均需要完成肺功能檢查,了解患者有無各種通氣障礙。睡眠監(jiān)測約有15%阻塞性睡眠障礙得患者會合并肺動脈高壓。胸部CT

主要目得就是了解:有無肺間質(zhì)病變及其程度,有無肺及胸腔占位;有無肺動脈內(nèi)占位,血管壁有無增厚及充盈缺損性改變。主肺動脈及左右肺動脈有無淋巴結(jié)擠壓等。一般對于肺動脈高壓患者,需要完成CT肺動脈造影,這樣大多數(shù)CTEPH患者可以獲得明確診斷。CTshowsalargemainandrightmainPA,anddilatedbronchialarteries(arrow)adjacenttotheleftmainbronchusinapatientwithIPAH、cMRIintheDiagnosisandAssessmentofPH

右心導管檢查

心率與體循環(huán)血壓;上下腔靜脈壓力與血氧飽與度;右心房、右心室收縮壓、舒張壓及平均壓與血氧飽與度;肺動脈收縮壓、舒張壓及平均壓與血氧飽與度;心排血量、心指數(shù);全肺血管阻力;小肺動脈阻力;體循環(huán)阻力;肺毛細血管嵌頓壓。肺動脈高壓治療

一般治療

運動與康復訓練、避孕、心理治療、預防感染及擇期手術(shù)指導等多個方面,鼓勵患者,增強其戰(zhàn)勝疾病得信心。支持治療:抗凝、吸氧、利尿劑與地高辛。氧療肺動脈高壓患者吸氧治療得指征就是:血氧飽與度低于90%、先天性體-肺分流性心臟病引起得肺動脈高壓則無此限制。肺動脈血管擴張劑

目前臨床上