CRRT的并發(fā)癥預(yù)防及處理

CRRT的并發(fā)癥預(yù)防及處理醫(yī)院：***匯報人：****概述C：Continuous連續(xù)R：Renal腎臟R：Replacement替代T：Therapy治療連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱，是采用每天進(jìn)行24h或接近24h的一種連續(xù)血液凈化療法，替代受損腎臟功能。概述CRRT是一類有創(chuàng)治療，存在并發(fā)癥技術(shù)提高可最大程度上降低和減輕并發(fā)癥技術(shù)提高、改進(jìn)和不斷的經(jīng)驗積累使CRRT技術(shù)日趨成熟常見并發(fā)癥可防可治，與醫(yī)務(wù)人員的操作經(jīng)驗、工作態(tài)度明顯相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥少見，但一旦發(fā)生可能會危及患者生命并發(fā)癥相關(guān)內(nèi)容需要醫(yī)患溝通和簽署知情同意書前言010203血液凈化通路相關(guān)并發(fā)癥抗凝相關(guān)并發(fā)癥臨床治療相關(guān)并發(fā)癥CRRT并發(fā)癥01血液凈化通路相關(guān)并發(fā)癥CRRT并發(fā)癥—血管通路并發(fā)癥中心靜脈置管早期并發(fā)癥延遲并發(fā)癥體外回路和濾器并發(fā)癥管路濾器凝血空氣栓塞低體溫過敏反應(yīng)中心靜脈置管股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈ABC穿刺置管即時并發(fā)癥血管神經(jīng)損傷：血腫、臂叢損傷氣胸、血?dú)庑匦貙?dǎo)管損傷：乳糜胸縱膈血腫腹膜后血腫心律失常、傳導(dǎo)阻滯心臟穿孔、心包填塞空氣栓塞CRRT—中心靜脈置管早期并發(fā)癥血腫、創(chuàng)傷性動靜脈瘺：由于動靜脈緊鄰，操作中可能會誤傷動脈，當(dāng)刺破動脈時，回血鮮紅且壓力較大，應(yīng)立即拔出穿刺針，經(jīng)壓迫局部后可不引起明顯血腫。但在嚴(yán)重缺氧、休克或靜脈壓力升高、三尖瓣關(guān)閉不全的患者，可能不大容易判斷動靜脈血。此時可連接輸液裝置，如果是動脈，則可見液體搏動，并且液體無法進(jìn)入血管。反復(fù)多次穿刺后動靜脈均有漏口，局部血腫因動脈壓力較高，將血液擠壓到靜脈內(nèi)可導(dǎo)致創(chuàng)傷性動靜脈瘺，預(yù)防措施是穿刺退針時及時按壓進(jìn)針點(diǎn)，防止出血，并避免反復(fù)穿刺。及時完成超聲、血管造影、CTA等輔助檢查。24h內(nèi)避免肝素化。CRRT—中心靜脈置管早期并發(fā)癥神經(jīng)損傷：損傷臂叢神經(jīng)時，患者出現(xiàn)放射到同側(cè)手、臂的觸電樣感或麻刺感，應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч?；損傷喉返神經(jīng)表現(xiàn)為穿刺后10-30分鐘后出現(xiàn)聲音嘶啞。胸導(dǎo)管損傷：選右側(cè)穿刺則無此并發(fā)癥，但進(jìn)行左側(cè)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺時就可能損傷胸導(dǎo)管，表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)滲出清亮的淋巴液，此時應(yīng)拔出導(dǎo)管。如發(fā)生乳糜胸，應(yīng)及時放置胸腔引流管。CRRT—中心靜脈置管早期并發(fā)癥氣胸：多發(fā)生于鎖骨下靜脈穿刺，而頸內(nèi)靜脈穿刺出現(xiàn)氣胸相對少見。穿刺后要密切關(guān)注患者情況，如果術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、聽診同側(cè)呼吸音減低，血氧飽和度下降，就要考慮有氣胸并發(fā)癥可能，及早做胸片可證實。刺破胸膜后少量氣胸可自行吸收，無需處理，如果積氣量較多，可以胸腔穿刺吸出。如經(jīng)吸氣，胸腔內(nèi)氣體減少后又增加，說明繼續(xù)漏氣，應(yīng)做胸腔引流。術(shù)者正確掌握穿刺針進(jìn)針方向和深度、減少反復(fù)穿刺次數(shù)等可以最大限度避免氣胸，做到每次穿刺都要心中有數(shù)，動作輕柔緩慢，切忌粗暴。CRRT—中心靜脈置管早期并發(fā)癥血胸：穿刺過程中如果將靜脈或鎖骨下動脈壁撕裂或穿透，同時又將胸膜刺破，血液可經(jīng)破口進(jìn)入胸腔，形成血胸。患者可表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛和發(fā)紺，胸片有助于診斷。此時應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，并做胸腔穿刺引流，同時積極止血治療。CRRT—中心靜脈置管早期并發(fā)癥心包填塞國外34例中死亡率為70%，好發(fā)于右房44%，右室36%，上腔靜脈少見，危及，緊急處理原因a.置管過深b.導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑、鈍圓c.心臟原有病理性改變CRRT—中心靜脈置管早期并發(fā)癥表現(xiàn)：

突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，呼吸困難低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低鈍遙遠(yuǎn)急救立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管注輸吸氧、避免機(jī)械通氣、緩慢補(bǔ)液考慮超聲引導(dǎo)下行心包穿刺減壓必要時開胸手術(shù)避免立刻血液凈化治療CRRT—中心靜脈置管早期并發(fā)癥:心包填塞預(yù)防選用質(zhì)軟，硬度適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管置管不宜過深（右側(cè)頸內(nèi)≤15cm，左側(cè)≤12cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜防止導(dǎo)管移動，固定確切注意觀察導(dǎo)管回血情況，當(dāng)測壓水平面不隨呼吸波動或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常時，應(yīng)警惕導(dǎo)管移位CRRT—中心靜脈置管早期并發(fā)癥:心包填塞導(dǎo)絲插入過深進(jìn)入右房或右室所致跟心臟本身疾病、低氧、電解質(zhì)酸堿失衡相關(guān)心電監(jiān)護(hù)下操作，及時后退過深的導(dǎo)絲CRRT—中心靜脈置管早期并發(fā)癥:心律失常深脈置管長期并發(fā)癥導(dǎo)管移位、滲漏感染血栓、栓塞靜脈炎CRRT—中心靜脈置管延遲并發(fā)癥導(dǎo)管固定不當(dāng)，導(dǎo)管保留時間長縫線脫落患者躁動、肢體活動過度及外力牽引等因素均可導(dǎo)致導(dǎo)管脫落。加強(qiáng)宣教、妥善固定、嚴(yán)密監(jiān)察、加強(qiáng)護(hù)理可減少其發(fā)生。機(jī)械性扭折CRRT—中心靜脈置管延遲并發(fā)癥由于不正確的封管技術(shù)可使導(dǎo)管頭端內(nèi)腔形成血栓或纖維蛋白鞘，影響導(dǎo)管腔血流速度，甚至完全堵塞導(dǎo)管而被廢用，并且導(dǎo)致血流不足，影響CRRT的順利進(jìn)行。前充分評估患者的凝血功能、術(shù)中熟練掌握正確的封管技術(shù)、術(shù)后及時沖洗、加強(qiáng)護(hù)理，可減少導(dǎo)管血栓堵塞的風(fēng)險。CRRT—中心靜脈置管延遲并發(fā)癥:血栓中心靜脈導(dǎo)管感染導(dǎo)管相關(guān)感染是CRRT導(dǎo)管留置期間常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一導(dǎo)管相關(guān)菌血癥和局部感染導(dǎo)管留置期間無菌護(hù)理十分重要，一般每1-2天更換1次敷料。如患者出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞數(shù)升高、導(dǎo)管穿出皮膚處壓痛和紅腫等，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并作導(dǎo)管尖端及血培養(yǎng)，同時經(jīng)驗性使用抗生素。CRRT—中心靜脈置管延遲并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管感染手部消毒最大程度無菌防護(hù)措施使用氯已定（Chlorhexidine）進(jìn)行皮膚消毒選擇最佳導(dǎo)管位置每天評估導(dǎo)管滯留必要性，并且迅速移除不必要的導(dǎo)管AHRQ(美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局）和NICE（英國國立衛(wèi)生和臨床規(guī)范研究院）則在此基礎(chǔ)上建議增加一條措施：超聲引導(dǎo)下置管CRRT—中心靜脈置管延遲并發(fā)癥管路濾器凝血空氣栓塞低體溫過敏反應(yīng)CRRT—體外回路并發(fā)癥CRRT—體外回路并發(fā)癥原因無肝素治療血流速慢報警導(dǎo)致血泵反復(fù)停止工作患者高凝狀態(tài)CRRT—體外回路并發(fā)癥：管路濾器凝血應(yīng)對措施嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)監(jiān)測，實行無肝素治療時，半小時或一小時少量水沖洗管路及透析器，觀察凝血情況，及早發(fā)現(xiàn)凝血征兆，發(fā)現(xiàn)靜脈壓或壓力降忽然增高，均要及時回血、盡早回血，必要時及時更換管路與濾器，超濾量應(yīng)扣除沖洗鹽水，避免體外疑血盡快提高血流速，在可能的情況下，增加血流速，減少超濾預(yù)沖時排氣充分，減少凝血機(jī)會及時處理報警，減少血泵停止次數(shù)及時間肝素鹽水浸泡透析器調(diào)節(jié)機(jī)溫，在情況允許的范圍內(nèi)機(jī)溫越高越不易凝血CRRT—體外回路并發(fā)癥：管路濾器凝血空氣栓塞：中心靜脈在吸氣時可能形成負(fù)壓，穿刺過程中、更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。同時，輸液時注意輸液瓶絕對不能輸空，更換接頭時應(yīng)先彎折或夾住導(dǎo)管，以防空氣進(jìn)入，發(fā)生氣栓。少見，但可致命表現(xiàn)：突發(fā)咳嗽、呼吸困難，發(fā)紺，低血壓CRRT—體外回路并發(fā)癥：空氣栓塞診斷：應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別心尖部可聞及水輪樣雜音超聲波檢査有助于診斷處理：左側(cè)頭低位，高濃度氧療，通過導(dǎo)管抽吸空氣經(jīng)皮行右室穿刺抽氣急診行體外循環(huán)CRRT—體外回路并發(fā)癥：空氣栓塞原因：患者血液在體外循環(huán)暴露于室溫下，大量室溫的置換液或透析液進(jìn)入體內(nèi)CRRT會導(dǎo)致每日約1000kcal的熱量消耗，故醫(yī)生在計算患者每日所需能量時應(yīng)注意額外補(bǔ)充。同時CRRT時，應(yīng)維持體外循環(huán)溫度＞37℃，減少熱量流失。體外血流加溫器控制室溫雙面性：對高熱、中暑、心肺復(fù)蘇、顱腦損傷等患者有利。CRRT—體外回路并發(fā)癥：低體溫血液長時間接觸人工管道和濾器膜，激活炎性反應(yīng)炎癥細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、緩激肽和蛋白酶等輕者皮膚皮疹、瘙癢、流涕、流淚、腹痛、腹瀉、血壓下降；重者出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感，休克甚至心跳驟停立即停止治療，靜脈應(yīng)用激素等抗過敏治療目前通過生物膜、管路等材料改進(jìn)，發(fā)生率明顯減少首次使用綜合征若反應(yīng)嚴(yán)重，避免使用同樣膜材料和消毒方法的透析器CRRT—體外回路并發(fā)癥：過敏反應(yīng)02CRRT抗凝相關(guān)并發(fā)癥出血肝素相關(guān)性血小板減少（HIT）枸櫞酸中毒CRRT抗凝相關(guān)并發(fā)癥穿刺部位出血、血腫消化道多見其它：皮膚粘膜、心包腔、顱內(nèi)等出血及血性胸腔積液CRRT抗凝相關(guān)并發(fā)癥—出血臨床表現(xiàn)根據(jù)出血部位對癥處理消化道出血：使用抗酸劑，必要時內(nèi)鏡下止血中和肝素：魚精蛋白靜注選擇合適的抗凝方式如使用低分子肝素、枸櫞酸鈉或無肝素透析CRRT抗凝相關(guān)并發(fā)癥—出血防治正確評估患者的凝血狀態(tài)因炎癥反應(yīng)、感染、應(yīng)激等因素普遍存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血活性亢進(jìn)及血小板活化，處于高凝血狀態(tài)。常常接受各種手術(shù)和合并消化道出血等存在出血風(fēng)險。評估患者臨床上有無出血和血栓栓塞性疾病的發(fā)生和風(fēng)險CRRT前應(yīng)常規(guī)檢査血小板數(shù)量、血漿抗凝血酶皿活性、血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D﹣雙聚體、纖維蛋白原定量等凝血指標(biāo)。推薦實施血小板功能、血漿前凝血酶片段1+2或凝血酶﹣抗凝血酶皿復(fù)合物的檢測。CRRT抗凝相關(guān)并發(fā)癥—出血防治肝素誘發(fā)的血小板減少癥（heparininducedthrombocytopenia,HIT):指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝治療過程中，由肝素誘發(fā)的血小板減少，簡寫HIT。若同時并有血栓形成，則稱為肝素誘發(fā)的血小板減少癥和血栓形成（HITT)。CRRT抗凝相關(guān)并發(fā)癥—肝素相關(guān)性血小板減少停用一切形式的肝素：不僅停用靜脈、皮下注射肝素，還應(yīng)避免使用一切肝素包被的器械、封管所用肝素、肝素化的透析液。避免使用肝素的時間通常需要抗肝素﹣PF4抗體轉(zhuǎn)陰或更長的時間。不能用低分子肝素代替普通肝素：抗H-PF4抗體與低分子肝素存在交叉反應(yīng)。監(jiān)測血小板計數(shù)，直至血小板計數(shù)恢復(fù)正常。CRRT抗凝相關(guān)并發(fā)癥—HIT的治療系統(tǒng)抗凝：更換血液凈化的抗凝方法改用直接凝血酶抑制劑和肝素樣物質(zhì)：阿加曲班(asgatroban)、來匹盧定(lepirudin)、達(dá)那普利（danaparoid)、比伐盧定（bivalirudin)。枸櫞酸鈉抗凝無肝素透析避免預(yù)防性輸血小板CRRT抗凝相關(guān)并發(fā)癥—HIT的治療低鈣血癥低鎂血癥高鈉血癥代謝性堿中毒CRRT抗凝相關(guān)并發(fā)癥—枸櫞酸中毒枸櫞酸抗凝的禁忌嚴(yán)重肝功能障礙（TB>60umol/L)不可逆低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmhg）和（或）組織灌注不足乳酸酸中毒不可逆的低血壓癥（90/60mmHg)代謝性堿中毒、高鈉血癥CRRT抗凝相關(guān)并發(fā)癥—枸櫞酸中毒03CRRT—臨床治療相關(guān)并發(fā)癥心血管并發(fā)癥心律失常低血壓代謝相關(guān)并發(fā)癥酸堿紊亂電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)成分丟失溶血CRRT—臨床治療相關(guān)并發(fā)癥心律失常是CRRT過程中常見并發(fā)癥之一。對于心律失常的高?；颊撸ㄗh血液凈化治療之前進(jìn)行積極糾正，血液凈化過程中超濾速度適當(dāng)?；颊咭坏┌l(fā)生，應(yīng)積極去除誘因，采用藥物干預(yù)，適當(dāng)調(diào)整置換液處方，必要時停止血液凈化治療。CRRT臨床治療相關(guān)并發(fā)癥—心律失常原因血液凈化因素：超濾過多過快患者自身因素：CRRT臨床治療相關(guān)并發(fā)癥—低血壓低蛋白血癥貧血血管舒縮功能減弱：降壓藥的使用、醋酸鹽透析、透析液溫度過高、透析膜的生物相容性差心功能減退：心衰、心律失常、心肌病變、冠心病、透析液中鈣離子濃度過低可引起心臟射血指數(shù)降低不常見原因：心包填塞：如心包炎心肌梗塞出血敗血癥過敏、溶血空氣栓塞CRRT臨床治療相關(guān)并發(fā)癥—低血壓在CRRT過程中，機(jī)體需求的一些營養(yǎng)成分包括葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，會以彌散、對流或吸附的方式被清除或消耗。因此，應(yīng)根據(jù)患者病情個體化補(bǔ)充相應(yīng)的營養(yǎng)物質(zhì)，根據(jù)醫(yī)囑予營養(yǎng)支持（腸內(nèi)／腸外輸注白蛋白／血漿等）。CRRT臨床治療相關(guān)并發(fā)癥—營養(yǎng)成分丟失CRRT過程中，可出現(xiàn)血液PH偏酸或偏堿，鉀、鈉、鈣、磷、鎂等代謝的異常，與透析方式、疾病因素、治療因素、透析補(bǔ)液等有關(guān)。建議根據(jù)病情選擇適合患者的配方，CRRT治療過程中也要做好血?dú)獗O(jiān)測電解質(zhì)、PH值和血糖，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整相應(yīng)的透析處方，對于CRRT耐受能力較差的患者可逐步提升透析置換速度。CRRT臨床治療相關(guān)并發(fā)癥—酸堿電解質(zhì)紊亂原因：透析機(jī)故障導(dǎo)致透析液溫度過高或透析液滲透壓過低水處理機(jī)故障致透析用水中氯胺過高輸入不相容血型或抗體的血液透析膜破裂CRRT臨床治療相關(guān)并發(fā)癥—溶血臨床表現(xiàn)：呼吸困難腰背部疼痛粉紅色血漿或靜脈回路呈紅葡萄酒色紅細(xì)胞壓積明顯下降CRRT臨床治療相關(guān)并發(fā)癥—溶血處理：CRRT臨床治療相關(guān)并發(fā)癥—溶血立即關(guān)閉血泵夾住靜脈管道丟棄循環(huán)血液吸入高濃度氧輸入新鮮血嚴(yán)重高鉀血癥者可重新開始透析治療預(yù)防：透析器及管道連接前要充分沖洗，以清除殘留的