醫(yī)療健康行業(yè)患者免責(zé)協(xié)議書(shū)

醫(yī)療健康行業(yè)患者免責(zé)協(xié)議書(shū)合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)：________________地址：________________聯(lián)系方式：________________一、引言1.協(xié)議背景本協(xié)議旨在明確在醫(yī)療健康服務(wù)過(guò)程中，甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及在特定情況下的免責(zé)事項(xiàng)。甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議。2.協(xié)議目的本協(xié)議的目的是為了保障醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行，保護(hù)患者的合法權(quán)益，同時(shí)明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任和義務(wù)，避免不必要的糾紛和法律風(fēng)險(xiǎn)。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義（1）“醫(yī)療服務(wù)”指甲方依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供的診斷、治療、護(hù)理等服務(wù)。（2）“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”指在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可能出現(xiàn)的不可預(yù)見(jiàn)的、但并非甲方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的不良后果。2.解釋規(guī)則本協(xié)議的解釋?xiě)?yīng)遵循以下規(guī)則：（1）本協(xié)議的標(biāo)題僅為方便閱讀而設(shè)，不應(yīng)影響協(xié)議條款的解釋。（2）如本協(xié)議的條款存在歧義，應(yīng)按照協(xié)議的目的和公平原則進(jìn)行解釋。三、患者信息1.患者基本信息乙方應(yīng)如實(shí)提供以下基本信息：（1）姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系地址、聯(lián)系電話等個(gè)人信息。（2）過(guò)往病史、過(guò)敏史等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的信息。2.聯(lián)系人信息乙方應(yīng)指定一名聯(lián)系人，并提供其姓名、聯(lián)系電話和與乙方的關(guān)系。該聯(lián)系人將在乙方無(wú)法親自處理相關(guān)事務(wù)時(shí)，代表乙方與甲方進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)。四、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.服務(wù)項(xiàng)目描述甲方將為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目：（1）[具體診斷項(xiàng)目]，包括但不限于身體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，以明確乙方的病情。（2）[具體治療項(xiàng)目]，根據(jù)乙方的病情，制定相應(yīng)的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。（3）[具體護(hù)理項(xiàng)目]，在治療過(guò)程中，為乙方提供專(zhuān)業(yè)的護(hù)理服務(wù)，包括病情觀察、生活護(hù)理、心理護(hù)理等。2.服務(wù)時(shí)間與地點(diǎn)（1）服務(wù)時(shí)間：甲方將按照約定的時(shí)間為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。如因特殊情況需要調(diào)整服務(wù)時(shí)間，甲方將提前通知乙方。（2）服務(wù)地點(diǎn)：甲方將在其所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。如因特殊情況需要在其他地點(diǎn)提供服務(wù)，甲方將提前與乙方協(xié)商并取得乙方的同意。五、患者的權(quán)利與義務(wù)1.患者的權(quán)利（1）乙方有權(quán)獲得尊重和關(guān)愛(ài)，甲方應(yīng)保護(hù)乙方的人格尊嚴(yán)和隱私權(quán)。（2）乙方有權(quán)了解自己的病情、診斷結(jié)果、治療方案及預(yù)后情況，甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知相關(guān)信息。（3）乙方有權(quán)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的不合理收費(fèi)提出異議，并要求甲方進(jìn)行解釋和糾正。（4）乙方有權(quán)選擇是否接受某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)在充分了解相關(guān)信息的基礎(chǔ)上做出決定。（5）乙方有權(quán)在治療過(guò)程中提出合理的需求和建議，甲方應(yīng)予以重視并盡量滿足。2.患者的義務(wù)（1）乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供自己的健康狀況、過(guò)往病史、過(guò)敏史等信息，不得隱瞞或謊報(bào)。（2）乙方應(yīng)遵守甲方的醫(yī)療服務(wù)流程和規(guī)章制度，配合甲方的診斷和治療工作。（3）乙方應(yīng)按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，如逾期未付，應(yīng)按照約定支付違約金。（4）乙方應(yīng)尊重甲方的醫(yī)務(wù)人員，不得侮辱、誹謗或攻擊醫(yī)務(wù)人員。（5）乙方應(yīng)在治療過(guò)程中注意自身安全，如因自身原因?qū)е碌囊馔鈧?，甲方不承?dān)責(zé)任。六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利（1）甲方有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人信息和健康狀況，以便為乙方提供更好的醫(yī)療服務(wù)。（2）甲方有權(quán)根據(jù)乙方的病情和治療需要，制定相應(yīng)的治療方案，并在必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整。（3）甲方有權(quán)按照相關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用，如乙方逾期未付，甲方有權(quán)采取相應(yīng)的措施追討費(fèi)用。（4）甲方有權(quán)對(duì)乙方在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的行為進(jìn)行管理和約束，如乙方違反相關(guān)規(guī)定，甲方有權(quán)進(jìn)行勸阻和制止。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)（1）甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。（2）甲方應(yīng)向乙方如實(shí)告知醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)等信息，保障乙方的知情權(quán)和選擇權(quán)。（3）甲方應(yīng)保護(hù)乙方的隱私權(quán)和個(gè)人信息安全，不得泄露乙方的相關(guān)信息。（4）甲方應(yīng)建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。（5）甲方應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，為乙方提供必要的心理支持和人文關(guān)懷。七、免責(zé)條款1.一般免責(zé)事項(xiàng)在下列情況下，甲方不承擔(dān)責(zé)任：（1）因不可抗力導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)延誤或無(wú)法進(jìn)行，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、疫情等。（2）因乙方自身原因?qū)е碌尼t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如不配合治療、隱瞞病史、自行中斷治療等。（3）因第三方原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛，如醫(yī)療器械供應(yīng)商的產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題、其他患者的侵權(quán)行為等。2.特定情況下的免責(zé)（1）在進(jìn)行有創(chuàng)性檢查或治療時(shí)，如乙方已知情并簽署同意書(shū)，但仍可能出現(xiàn)的不可預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（2）對(duì)于某些疾病，目前醫(yī)學(xué)上尚無(wú)有效的治療方法，甲方已盡到合理的診療義務(wù)，但病情仍無(wú)法改善或惡化，甲方不承擔(dān)責(zé)任。八、風(fēng)險(xiǎn)告知與同意1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)告知醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：（1）治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如感染、出血、休克等。（2）藥物治療可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如過(guò)敏、肝腎功能損害等。（3）手術(shù)治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，如麻醉意外、手術(shù)失敗、術(shù)后感染等。2.患者的知情同意乙方在充分了解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)簽署知情同意書(shū)，表示同意接受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。如乙方拒絕簽署知情同意書(shū)，甲方有權(quán)拒絕為其提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。九、保密條款1.患者信息的保密甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守保密義務(wù)，對(duì)乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療信息進(jìn)行保密，不得向任何第三方泄露。如因甲方原因?qū)е乱曳叫畔⑿孤?，甲方?yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息的保密乙方應(yīng)對(duì)甲方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息進(jìn)行保密，不得向任何第三方泄露。如因乙方原因?qū)е录追叫畔⑿孤?，乙方?yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。十、協(xié)議的變更與解除1.變更的條件與程序（1）本協(xié)議的任何變更應(yīng)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并以書(shū)面形式作出。（2）如因法律法規(guī)的變更或其他不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議的部分條款無(wú)法履行，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商修改相關(guān)條款。2.解除的條件與程序（1）在下列情況下，本協(xié)議可以解除：甲乙雙方協(xié)商一致；一方違反本協(xié)議的約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議；因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行。（2）解除本協(xié)議應(yīng)提前通知對(duì)方，并說(shuō)明解除的原因。如因一方違約導(dǎo)致本協(xié)議解除，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。十一、違約責(zé)任1.患者的違約責(zé)任（1）如乙方未按照本協(xié)議的約定支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按照未付款項(xiàng)的[具體比例]向甲方支付違約金。（2）如乙方違反本協(xié)議的約定，干擾醫(yī)療服務(wù)的正常進(jìn)行，應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的損失。（3）如乙方違反保密條款，泄露甲方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，應(yīng)按照[具體金額]向甲方支付違約金，并承擔(dān)因此給甲方造成的損失。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約責(zé)任（1）如甲方未按照本協(xié)議的約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的損失。（2）如甲方違反保密條款，泄露乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療信息，應(yīng)按照[具體金額]向乙方支付違約金，并承擔(dān)因此給乙方造成的損失。（3）如甲方違反本協(xié)議的約定，擅自增加收費(fèi)項(xiàng)目或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將多收的費(fèi)用退還乙方，并按照多收費(fèi)用的[具體比例]向乙方支付違約金。十二、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.仲裁或訴訟選擇（1）如甲乙雙方在本協(xié)議中約定了仲裁條款，則應(yīng)按照仲裁條款的約定向仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁。（2）如甲乙雙方未在本協(xié)議中約定仲裁條款，則任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十三、法律適用1.適用法律的規(guī)定本協(xié)議的簽訂、履行、變更和解除均適用[具體法律法規(guī)]。2.法律解釋與適用如對(duì)本協(xié)議的條款存在不同理解或解釋?zhuān)瑧?yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行解釋和適用。如相關(guān)法律法規(guī)沒(méi)有明確規(guī)定，應(yīng)按照協(xié)議的目的和公平原則進(jìn)行解釋和適用。十四、其他條款1.協(xié)議的完整性本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方之間關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的完整協(xié)議，取代之前的任何口頭或書(shū)面協(xié)議。2.協(xié)議的生效與終止（1）本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至醫(yī)療服務(wù)結(jié)束之日止。（2）在醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，本