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附件3：廣東省中試平臺申報表（申請?zhí)嵘┮?、中試平臺基本情況中試平臺名稱建設(shè)時間中試平臺地址產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域基礎(chǔ)條件及提升計劃現(xiàn)有建筑總面積（平方米）提升后建筑總面積（平方米）現(xiàn)有中試場地面積（平方米）提升后中試場地面積（平方米）總投資額（萬元）已投資金額（萬元）計劃新增投資金額（萬元）總設(shè)備數(shù)量（臺/套）已投入設(shè)備數(shù)量（臺/套）計劃新增投入設(shè)備數(shù)量（臺/套）已建成中試線中試線1：中試線2：中試線3：現(xiàn)有人才隊伍總?cè)藬?shù)（人）碩士及以上學(xué)歷占比（%）管理人員數(shù)（人）獲得專業(yè)認(rèn)證人數(shù)（人）專職從事中試研究工作的專業(yè)技術(shù)服務(wù)人員數(shù)（人）中高級職稱或從業(yè)資格的技術(shù)人員占比（%）累計中試服務(wù)收入（萬元）已提供中試服務(wù)單位數(shù)量（家）往期中試服務(wù)典型案例提升內(nèi)容提升計劃政府財政已經(jīng)給予的建設(shè)和運行經(jīng)費支持情況（如有）二、中試平臺建設(shè)單位基本情況牽頭建設(shè)單位名稱（全稱）牽頭建設(shè)單位類型￡企業(yè)￡高等院校￡科研機(jī)構(gòu)￡園區(qū)￡其他（請?zhí)顚懀海┳再Y金（萬元）成立時間是否聯(lián)合申報□否□是（聯(lián)合申報單位名稱）中試平臺負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月職務(wù)/職稱最高學(xué)歷/學(xué)位畢業(yè)院校聯(lián)系電話電子郵箱從事專業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)Email傳真近三年是否有環(huán)保處罰記錄□無□有（何時由何機(jī)關(guān)作出何種處罰決定）近三年是否有生產(chǎn)安全責(zé)任事故□無□有（何時發(fā)生何事故，損失情況如何）近三年是否有知識產(chǎn)權(quán)或稅務(wù)違法行為□無□有（何時由何機(jī)關(guān)作出何種處罰決定）是否有承擔(dān)國家科技重大項目的相關(guān)經(jīng)驗□無□有（近五年承擔(dān)何項目）獲得資質(zhì)情況國家級資質(zhì)認(rèn)定時間認(rèn)定資質(zhì)名稱省級資質(zhì)認(rèn)定時間認(rèn)定資質(zhì)名稱依托單位承諾我單位保證上述填報內(nèi)容及所提供的附件材料真實、完整、無誤，如有不實，我單位承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任。法定代表人或單位負(fù)責(zé)人：申請單位公章：（簽字或蓋章）年

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