申請醫(yī)療救助協(xié)議書范本

申請醫(yī)療救助協(xié)議書范本?甲方（救助方）：姓名：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（申請救助方）：姓名：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方因患有[具體疾病名稱]，導致醫(yī)療費用支出巨大，家庭經(jīng)濟困難，無力承擔全部醫(yī)療費用，特向甲方申請醫(yī)療救助。甲方經(jīng)審查，同意根據(jù)相關(guān)規(guī)定為乙方提供醫(yī)療救助。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、救助標的物及服務(wù)具體描述1.救助范圍甲方對乙方因[具體疾病名稱]所產(chǎn)生的符合當?shù)蒯t(yī)保政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用、門診特殊病種醫(yī)療費用等給予救助。具體包括但不限于檢查費、治療費、藥費、手術(shù)費等直接用于治療該疾病的必要費用。2.救助方式甲方將根據(jù)乙方實際發(fā)生的醫(yī)療費用及家庭經(jīng)濟狀況，按照一定比例給予救助資金。救助資金將直接支付給乙方就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)，用于抵扣乙方應(yīng)承擔的醫(yī)療費用部分。3.救助金額上限本次醫(yī)療救助的金額上限為人民幣[X]元。在救助過程中，如乙方實際發(fā)生的符合救助范圍的醫(yī)療費用超過該上限，甲方將按照約定比例對上限金額內(nèi)的費用進行救助；如未超過上限，則按照實際發(fā)生費用及約定比例進行救助。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實、準確、完整的個人信息、醫(yī)療資料及費用明細等相關(guān)材料，以便審核救助申請。有權(quán)對乙方的醫(yī)療情況進行核實，包括但不限于查閱病歷、走訪醫(yī)療機構(gòu)等。根據(jù)乙方的實際情況及相關(guān)規(guī)定，決定是否給予救助以及救助的具體金額和方式。在乙方提供虛假材料或存在其他不符合救助條件的情況下，有權(quán)停止救助并追回已發(fā)放的救助資金。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的救助范圍、方式和金額，及時、足額地向乙方就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)支付救助資金。對乙方提交的申請材料及個人信息嚴格保密，不得泄露給任何無關(guān)第三方。向乙方提供有關(guān)醫(yī)療救助政策的咨詢服務(wù)，解答乙方在申請和使用救助過程中遇到的問題。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定申請并獲得甲方提供的醫(yī)療救助。在醫(yī)療費用結(jié)算時，有權(quán)要求醫(yī)療機構(gòu)將甲方支付的救助資金直接抵扣相應(yīng)費用。對甲方的救助決定及救助資金發(fā)放情況有知情權(quán)，可向甲方查詢相關(guān)信息。2.義務(wù)如實向甲方提供個人基本信息、家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療診斷證明、病歷、費用清單等申請醫(yī)療救助所需的全部材料，并保證所提供材料的真實性、準確性和完整性。積極配合甲方對其醫(yī)療情況的核實工作，包括但不限于按照甲方要求提供補充材料、接受走訪調(diào)查等。在就醫(yī)過程中，嚴格遵守醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度，按照醫(yī)保政策和甲方要求進行治療和費用結(jié)算。如乙方的家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療情況等發(fā)生變化，可能影響救助申請的，應(yīng)及時通知甲方。三、救助申請與審批程序1.申請乙方應(yīng)在醫(yī)療費用發(fā)生后[具體期限]內(nèi)，向甲方提出醫(yī)療救助申請，并提交以下材料：個人書面申請，詳細說明家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療情況及申請救助的理由。身份證、戶口簿原件及復印件。醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、病歷、費用清單、收費票據(jù)等相關(guān)醫(yī)療資料原件及復印件。家庭經(jīng)濟狀況證明材料，如低保證、特困人員供養(yǎng)證、殘疾證、收入證明等（根據(jù)實際情況提供）。2.受理甲方收到乙方的申請材料后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)進行受理。如材料齊全、符合要求，予以受理；如材料不齊全或不符合要求，應(yīng)一次性告知乙方需要補充或更正的材料內(nèi)容。3.審核甲方受理申請后，將對乙方提交的材料進行審核，并可根據(jù)需要對乙方的醫(yī)療情況進行核實。審核期限為自受理之日起[X]個工作日內(nèi)。如因特殊情況需要延長審核期限的，甲方應(yīng)及時告知乙方。4.審批經(jīng)審核符合救助條件的，甲方應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)作出審批決定，并確定救助金額和救助方式。審批通過的，甲方應(yīng)及時通知乙方；審批不通過的，應(yīng)向乙方說明理由。四、救助資金發(fā)放與使用1.發(fā)放甲方根據(jù)審批結(jié)果，將救助資金直接支付給乙方就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在收到甲方支付的救助資金后，及時為乙方辦理費用抵扣手續(xù)，并向乙方出具相關(guān)憑證。2.使用救助資金應(yīng)?？顚Ｓ茫瑑H用于支付乙方因[具體疾病名稱]所產(chǎn)生的符合本協(xié)議約定的醫(yī)療費用。乙方不得將救助資金挪作他用，否則甲方有權(quán)追回已發(fā)放的救助資金，并依法追究乙方的責任。五、違約責任1.甲方違約責任如甲方未按照本協(xié)議約定及時、足額地向醫(yī)療機構(gòu)支付救助資金，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。因甲方原因?qū)е乱曳轿茨芗皶r獲得救助資金，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。2.乙方違約責任如乙方提供虛假材料騙取醫(yī)療救助，甲方有權(quán)追回已發(fā)放的救助資金，并要求乙方按照騙取金額的[X%]支付違約金。乙方的行為構(gòu)成犯罪的，甲方將依法移交司法機關(guān)追究其刑事責任。如乙方未按照本協(xié)議約定使用救助資金，甲方有權(quán)追回已發(fā)放的救助資金，并要求乙方返還相應(yīng)的費用及利息。乙方應(yīng)按照未使用金額的[X%]向甲方支付違約金。如乙方未配合甲方的核實工作，或拒絕提供相關(guān)材料，導致甲方無法準確審核救助申請的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止救助，并追回已發(fā)放的救助資金。乙方應(yīng)承擔由此給甲方造成的一切損失。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次醫(yī)療救助結(jié)束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。