第二節(jié)心肌梗死及監(jiān)護(hù)

第二節(jié)心肌梗死及監(jiān)護(hù)心肌梗死－概述定義:冠狀動(dòng)脈閉塞,血流中斷,部分心肌因持續(xù)而嚴(yán)重得心肌缺血所致壞死。表現(xiàn):胸痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、血沉快、心肌酶釋放、心電圖變化,發(fā)生急性循環(huán)障礙、心律失常。三支冠狀動(dòng)脈:前降支(前壁),左回旋支(側(cè)壁、正后壁),右冠狀動(dòng)脈(下、后壁)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈在粥樣硬化得基礎(chǔ)上產(chǎn)生了斑塊破裂、血栓形成造成管腔急性閉塞急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－誘因應(yīng)激感染情緒焦慮急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):1/3無癥狀或無典型癥狀,多數(shù)有前驅(qū)癥狀1、以疼痛為起始癥狀:部位多樣、痛感各異、時(shí)間多在30分鐘以上2、以暈厥為起始癥狀:常見于下、后壁心肌梗死,迷走神經(jīng)興奮3、以猝死為起始癥狀:發(fā)病即為心室顫動(dòng)4、以急性左心衰竭為發(fā)病突出表現(xiàn)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－臨床表現(xiàn)5、以休克為突出得起始表現(xiàn):低血壓、肢體濕、冷、臉色蒼白、脈搏細(xì)弱、少尿或無尿6、以腦供血障礙為起始癥狀:常見于老年患者,合并腦血管病變7、以胃腸道不適為起始癥狀:惡心、嘔吐就是常見下、后壁心肌梗死癥狀急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－體征體征:1、一般表現(xiàn):輕重各不相同2、發(fā)病急性期:前壁心肌梗死多為交感神經(jīng)亢奮,但心排血量下降明顯者則血壓降低;下壁梗死多為副交感神經(jīng)興奮,心率減慢,血壓降低;非特異反應(yīng)如發(fā)病4-8小時(shí)體溫升高,一般在38度以上,可持續(xù)5-6天。急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－體征心臟體征:心包摩擦音(2-5天)－心包炎;(10天后)－梗死后綜合征;新得心尖部收縮期雜音－乳頭肌功能不全所致得二尖瓣關(guān)閉不全,嚴(yán)重得為乳頭肌斷裂、室間隔穿孔急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－化驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查:1、組織壞死與炎癥得非特異指標(biāo):白細(xì)胞上升在1-2天,中性粒細(xì)胞升高,數(shù)天后恢復(fù)。血沉增快,2-3周恢復(fù)2、血清酶與生化指標(biāo)肌鈣蛋白I與肌鈣蛋白T肌酸激酶(CK)與肌酸激酶同工酶(CK-MB)其它包括GOT、LDH等大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－心電圖心電圖檢查:1、急性Q波心肌梗死典型心電圖改變A、超急性高尖T波與倒置T波直立B、ST段抬高與直立T波成單向曲線C、異常Q波:寬度超過0、04秒,深度超過1/4R波急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－心電圖D、ST-T衍變:ST段恢復(fù)至等電位線,直立T波逐漸倒置,由淺變深,數(shù)周恢復(fù)2、正后壁心肌梗死:V1,V2出現(xiàn)高R波或R/S>1,R間期達(dá)到0、04秒,急性期ST段下降,T波倒置,呈單向倒影曲線,V7-9出現(xiàn)Q波衍變3、右心室心肌梗死:V4r出現(xiàn)Qr型,STV3r-5r抬高超過0、1mV,STV4r抬高超過V3r,ST-T呈急性心肌梗死一系列演變過程。急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心電圖非Q波心肌梗死:無論就是否ST段抬高,但無Q波出現(xiàn)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－診斷鑒別診斷:1、不穩(wěn)定性心絞痛2、主動(dòng)脈夾層3、肺動(dòng)脈栓塞4、急性心包炎5、急腹癥急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療一般治療:吸氧1-2天,3-5升/分鐘;緩解疼痛與精神恐懼,硝酸甘油、嗎啡,注意迷走反射,安定;不用深部肌肉注射,防止溶栓出現(xiàn)血腫;臥床休息3天,護(hù)理非常重要;飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食為主,注意大便情況,不能用力急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療藥物治療:硝酸脂類;抗血小板治療包括阿司匹林、氯吡格雷;抗凝治療包括肝素與低分子量肝素;B－受體阻滯劑;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI;鈣離子拮抗劑;她汀類;鎂劑急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療溶栓治療1、血栓形成機(jī)制:凝血酶原與凝血酶;纖維蛋白原與纖維蛋白2、血栓溶解機(jī)制:纖溶酶源與纖溶酶;纖維蛋白與纖維蛋白降解產(chǎn)物急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療尿激酶:150萬單位30分鐘－67%鏈激酶:150萬單位60分鐘－66%組織型纖溶酶源激活物(rt-PA):50毫克,8毫克靜脈推注,42毫克靜脈點(diǎn)滴90分鐘－81%其它:APSAC,r-PA,n-PA,TNK-tPA,SAK,DSPA等急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療溶栓適應(yīng)癥:1、心肌缺血疼痛超過30分鐘2、心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)ST升高超過0、1mV,胸前導(dǎo)聯(lián)超過0、2mV,含服硝酸甘油不能回落;新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯伴有心肌梗死臨床特點(diǎn)3、時(shí)間窗:6小時(shí),至少12小時(shí)4、年齡:70歲以下,以上臨床決定急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療溶栓禁忌癥:1、絕對(duì)禁忌癥:出血性體質(zhì)或自身凝血功能障礙;活動(dòng)性出血;高度考慮夾層;近期頭部外傷、手術(shù);出血性腦卒中病史;兩周內(nèi)大手術(shù)史;肝臟、腎臟功能重度損傷;癌癥急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療2、相對(duì)禁忌癥:高血壓超過160/100;慢性嚴(yán)重高血壓未用藥控制;活動(dòng)性消化道潰瘍;腦血管意外病史;目前正進(jìn)行抗凝治療;創(chuàng)傷性或延長心肺復(fù)蘇;糖尿病視網(wǎng)膜出血或其它出血性眼病;懷孕急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療給藥方法:冠狀動(dòng)脈與靜脈法觀察病情:疼痛、血壓、心率與心律、連續(xù)心電圖、采血測定心肌酶10-20,間隔2小時(shí)副作用:出血并發(fā)癥,皮膚、穿刺部位、咳血、痰中帶血、輕度嘔血、黑便、血尿、顱內(nèi)出血;低血壓;過敏;黃疸急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療血管再通標(biāo)準(zhǔn):1、溶栓后2小時(shí)內(nèi)ST段回落50%2、胸痛在2小時(shí)內(nèi)完全緩解或減輕70%3、溶栓后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)加速性室性自主心律、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)或束支傳導(dǎo)阻滯突然消失、或在下、后壁心肌梗死出現(xiàn)一過性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或伴有低血壓狀態(tài)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療4、血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值提前到發(fā)病后14小時(shí)內(nèi),血清總肌酸激酶峰值提前到發(fā)病后16小時(shí)內(nèi)。4項(xiàng)中達(dá)到2項(xiàng)考慮再通,但2與3組合不算,1、2與4組合得特異性達(dá)100%,敏感性達(dá)到70%。其中酶學(xué)與心電圖指標(biāo)更客觀國人50mgrt-PA90分鐘內(nèi)靜注就是安全、有效,通暢率明顯高于UKPCI,全稱PercutaneousCoronaryIntervention,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。一般包括PTCA與支架植入術(shù)。

PTCA,全稱PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplasty,冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)形成術(shù)。單指冠脈狹窄處球囊擴(kuò)張,因存在再狹窄與繼發(fā)血栓形成等,一般需要同時(shí)植入支架。急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療介入治療:1、直接PTCA2、補(bǔ)救性PTCA急性心肌梗死監(jiān)護(hù)直接PTCA適應(yīng)癥1、ST段抬高與新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯得急性心肌梗死患者,在癥狀發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)可開始球囊擴(kuò)張,或雖發(fā)病12小時(shí)以上但胸痛仍持續(xù)者,可直接PTCA,作為溶栓治療得替代治療。直接PTCA必須在就診90分鐘內(nèi),由有經(jīng)驗(yàn)得醫(yī)生,在導(dǎo)管室完成PTCA對(duì)高危患者如廣泛前壁心肌梗死、多部位梗死、左心室功能不全、既往有心肌梗死史、懷疑旁路移植血管閉塞者,受益更大急性心肌梗死監(jiān)護(hù)溶栓后補(bǔ)救性PTCA適應(yīng)癥選擇1溶栓治療后仍有胸痛、心肌缺血表現(xiàn)者行補(bǔ)救性PTCA2、溶栓治療后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者或心源性休克患者,也應(yīng)行補(bǔ)救性PTCA急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥心律失常并發(fā)癥:1、竇性心動(dòng)過緩2、竇房傳導(dǎo)阻滯3、竇性靜止4、交界性逸搏心律治療:阿托品,654-2,臨時(shí)起搏器急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥5、I度房室傳導(dǎo)阻滯治療:無癥狀、無低血壓及竇性心動(dòng)過緩者無需處理,但要嚴(yán)密監(jiān)測6、II度房室傳導(dǎo)阻滯治療:I型需嚴(yán)密監(jiān)護(hù),II型血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定者用異丙腎上腺素,QRS增寬者安裝臨時(shí)起搏器急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥7、III度房室傳導(dǎo)阻滯治療:主要靠安裝臨時(shí)起搏器,也可以藥物治療,但需要嚴(yán)密觀察8、束支傳導(dǎo)阻滯治療:單純一側(cè)束支阻滯,尤其既往存在者可以觀察,但雙束支阻滯多半需要安裝臨時(shí)起搏器急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥9、竇性心動(dòng)過速治療:針對(duì)誘發(fā)因素,止痛、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)充血容量10、房性早搏或交界區(qū)早搏治療:一般不需要處理,如果沒有并發(fā)癥,可用心律平急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥11、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)治療:心室率快需要電除顫,心室率慢可以藥物治療12、室上性心動(dòng)過速治療:地爾硫卓、維拉帕米、心律平、胺碘酮、索她洛爾,電除顫急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥13、加速性交界區(qū)自主心律治療:一般不處理,可用小劑量B受體阻滯劑或地爾硫卓14、室性早搏治療:利多卡因,胺碘酮,索她洛爾急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥15、室性心動(dòng)過速治療:利多卡因,胺碘酮,電除顫16、扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速治療:異丙腎上腺素,補(bǔ)充鉀、鎂,忌用Ia、Ic、III類抗心律失常藥物17、心室顫動(dòng)或心室撲動(dòng)