PIONEER-AF與PCI 研究結(jié)果解讀

大家好目錄背景介紹流行病學(xué)房顫患者伴發(fā)冠心病的發(fā)病率高ACS與房顫的管理重點(diǎn)不同ACS或AF患者的抗凝劑量PIONEERAF-PCI主數(shù)據(jù)介紹研究設(shè)計(jì)主要結(jié)果次要結(jié)果因不良事件導(dǎo)致的所有住院治療大家好AF與PCI的流行病學(xué)AF和CAD常同時(shí)存在，并且均與老齡化和風(fēng)險(xiǎn)因素疊加密切相關(guān)@美國和歐洲有10億人@2000萬人患有房顫（人口的1-2%）1,2@1600萬人具有抗凝指征（80%）1,2@480萬人同時(shí)合并CAD（20%-45%）1,2@1-2百萬潛在revasc（20%-25%）3,4大家好房顫和ACS的優(yōu)化管理不同房顫（ACTIVEW）1：在AF患者中阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用劣效于華法林1支架（STARS）2：在接受過冠脈支架手術(shù)的患者中阿司匹林和噻吩吡啶聯(lián)用優(yōu)效于華法林21.Lancet2006Jun10;367(9526):1903-12.2.NEngJMed1998Dec3;339(23);1665-71.大家好研究背景：利伐沙班的劑量選擇ACS/支架DAPT+利伐沙班2.5mgBID支架+房顫房顫利伐沙班20mgQDACS與AF患者的利伐沙班服用劑量差異為4倍1.SchmittJetalAtrialfibrillationinacutemyocardialinfarction:asystematicreviewoftheincidence,clinicalfeaturesandprognosticimplications.EurHeartJ2009;30:1038-1045.大家好研究背景：2.5mgBID

利伐沙班0月心血管死亡NNT=7150244.1%2.7%對照組利伐沙班2.5mgbidHR=0.66mITTp=0.002ITTp=0.00518126Megaetal,2011;Gibsonetal,2011HR=0.69

(0.51–0.93)RRR=31%

mITTp=0.02ITTp=0.0082.9%2.3%月利伐沙班對照組累積事件發(fā)生率(%)200481216242031支架血栓利伐沙班+DAPT：TIMI51研究證實(shí)減少支架血栓和心血管死亡大家好研究背景：15mgQD利伐沙班隨機(jī)后天數(shù)累積事件發(fā)生率(%)0100200300400500600700800900華法林HR=0.49(95%CI0.24–1.00)p=0.050利伐沙班01234567Per-protocolpopulationon-treatmentHoriMetal,CircJ2012;76:2104–2111J-ROCKETAF研究證實(shí)在房顫病人療效、安全性與華法林相當(dāng)大家好三聯(lián)療法中加入ASA：

WOEST研究證實(shí)顯著增加出血中等規(guī)模、開放性WOEST研究（N=573）比較三聯(lián)療法（VKA+氯吡格雷+ASA）與兩聯(lián)療法（VKA+氯吡格雷）的安全性69%的WOEST患者患有AF，包括人工心臟瓣膜累積發(fā)生率（%）效力23%

13.7%30.6%

累積發(fā)生率（%）*p<0.05.**全因死亡（CV&非CV死亡p=0.207&0.069）DewildeWJetal.,Lancet2013;381:1107-1115**大家好目錄背景介紹流行病學(xué)房顫患者伴發(fā)冠心病的發(fā)病率高ACS與房顫的管理重點(diǎn)不同ACS或AF患者的抗凝劑量PIONEERAF-PCI主數(shù)據(jù)介紹研究設(shè)計(jì)主要結(jié)果次要結(jié)果因不良事件導(dǎo)致的所有住院治療大家好PIONEERAF-PCI研究利伐沙班是第一個(gè)也是目前唯一對于PCI術(shù)后房顫患者提供與VKA比較的前瞻性獨(dú)立的RCT證據(jù)的NOACs大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)大家好《新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊雜志》和

《循環(huán)》雜志同步發(fā)表C.MichaelGibson,M.D.etal.,PreventionofBleedinginPatientswithAtrialFibrillationUndergoingPCI,NEnglJMed.2016該研究有望改寫國際指南12大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流大家好各國和各地區(qū)主要研究者及樣本量26個(gè)國家；426個(gè)中心大家好研究設(shè)計(jì)主要終點(diǎn):TIMI大出血、小出血和需要治療的出血

次要終點(diǎn):心血管死亡、MI、卒中和支架內(nèi)血栓1,6,or12月利伐沙班15mgqd*

氯吡格雷75mgqd?利伐沙班15mgqd阿司匹林75-100mgqd利伐沙班2.5mgbid

氯吡格雷75mgqd?阿司匹林75-100mgqd?VKA

阿司匹林75-100mgqdVKA

氯吡格雷75mgqd?阿司匹林75-100mgqd?1,6,or12月12月后結(jié)束治療隨機(jī)2100例NVAF患者行PCI置入支架既往無卒中/TIA史WOEST組ATLAS組三聯(lián)治療*在CrCI30至<50mL/min的患者中利伐沙班的口服劑量為10mg每日一次。?備選的P2Y12抑制劑：普拉格雷10mg每日一次或替格瑞洛90mg每日兩次。?低劑量阿司匹林（75-100mg/d）。Δ開放標(biāo)簽VKA大家好患者入組隨機(jī)前醫(yī)師選擇2124名患者入組研究338名患者分層至DAPT第1個(gè)月737名患者分層至DAPT第6個(gè)月1049名患者分層至DAPT第12個(gè)月696組1（Riva+P2Y12）至少服用1劑利伐沙班706組2（Riva+DAPT）至少服用了1劑Riva146例提前停藥20例死亡0例失訪3例撤回知情同意123例其他原因146例提前停藥22例死亡0例失訪3例撤回知情同意124例其他原因R12例患者不符合入選標(biāo)準(zhǔn)篩選了2236名患者ITT安全性709例患者隨機(jī)分入組1（Riva+P2Y12）709例患者隨機(jī)分入組2（Riva+DAPT）706例患者隨機(jī)分入組3（Riva+DAPT）697組3（VKA+DAPT）至少服用了1劑VKA205例提前停藥22例死亡0例失訪3例撤回知情同意180例其他原因大家好拜瑞妥15mgqd*氯吡格雷95%,替格瑞洛4%,普拉格雷1%拜瑞妥15mgQD阿司匹林75-100mgqd拜瑞妥2.5mgbid氯吡格雷95%,Ticag4%,普拉格雷1%阿司匹林75-100mgqd?VKA（目標(biāo)INR2.0-3.0）阿司匹林75-100mgqdTTR65%VKA（目標(biāo)INR2.0-3.0）氯吡格雷95%，Ticag4%，普拉格雷1%阿司匹林75-100mgqd隨機(jī)2100例NVAF患者行PCI置入支架既往無卒中/TIA史，Hb<10g/L,CrCI<30mL/min類似WOEST類似ATLAS三聯(lián)治療入組結(jié)果1mo:16%6mos:35%12mos:49%1mo:16%6mos:35%12mos:49%大家好患者基線特征大家好VKA使用人群的TTR達(dá)65%TTRN=651N=60N=43N=237N=276N=35處于暴露狀態(tài)的第一個(gè)14天被排除在外。大家好時(shí)間(天)利伐沙班15mgOD+

單抗血小板vsVKA+DAPT:HR=0.59;(95%CI0.47–0.76);p<0.001利伐沙班2.5mgBID+DAPTvsVKA+DAPT:HR=0.63(95%CI0.50–0.80);p<0.001302520151050030609018027036026.7%18.0%16.8%組2(利伐沙班

2.5mgBID+DAPT)組1(利伐沙班

15mg+單抗血小板)組3(VKA+DAPT)ARR

8.7%ARR

9.9%NNT=

12NNT=

11結(jié)果：

兩組利伐沙班均顯著減少出血事件TIMI大出血、小出血和需要臨床關(guān)注的出血（%）大家好采用TIMI標(biāo)準(zhǔn)的出血事件臨床顯著出血事件是TIMI大出血、TIMI小出血和BRMA事件的綜合。一個(gè)受試者可以出現(xiàn)多個(gè)不良事件。n=出現(xiàn)不良事件的受試者數(shù)量。N=處于危險(xiǎn)的受試者數(shù)量。%=研究末期的KM估計(jì)值。BRMA=需要醫(yī)療護(hù)理的出血事件，TIMI=心肌梗死中的溶栓；CI=置信區(qū)間；DAPT=雙聯(lián)抗血小板療法；HR:風(fēng)險(xiǎn)比；VKA=維生素K拮抗劑大家好采用ISTH量表的出血事件ISTH=國際血栓形成和止血學(xué)會血紅蛋白下降=血紅蛋白下降2g/dL以上。輸血=輸入2個(gè)或更多單位的聚集紅細(xì)胞或全血。?重要器官出血事件是指，研究者報(bào)告的出血部位在顱內(nèi)，脊柱內(nèi)，眼內(nèi)，心包，關(guān)節(jié)內(nèi)，肌內(nèi)與隔室綜合征或腹膜后大家好嚴(yán)重心血管不良事件氯比格雷75mg

利伐沙班15mgOD利伐沙班

20mgOD利伐沙班

20mgODASA75–100mg

利伐沙班15mgOD

利伐沙班不添加

單抗血小板改為OD

利伐沙班+雙抗血小板改為BIDPCI

利伐沙班+單抗血小板怎么選：

利伐沙班15mg+單抗血小板優(yōu)于其他策略*PCIPIONEERAF-PCI試驗(yàn)中的利伐沙班2.5mg目前在中國尚未獲批氯比格雷75mg

ASA75–100mg

利伐沙班2.5mgBIDASAASA利伐沙班

20mgOD利伐沙班

20mgOD

利伐沙班不添加單抗血小板

利伐沙班不添加單抗血小板大家好目錄背景介紹流行病學(xué)房顫患者伴發(fā)冠心病的發(fā)病率高ACS與房顫的管理重點(diǎn)不同ACS或AF患者的抗凝劑量PIONEERAF-PCI主數(shù)據(jù)介紹研究設(shè)計(jì)主要結(jié)果次要結(jié)果因不良事件導(dǎo)致的所有住院治療大家好利伐沙班顯著減少了

因不良事件導(dǎo)致的再住院全因再次入院治療（%））大家好利伐沙班顯著減少了因心血管事件和出血導(dǎo)致的再住院組2(利伐沙班2.5mgBID+DAPT)組1(利伐沙班15mgOD+

單抗血小板)組3(VKA+DAPT)組1vs組3:

HR=0.68;(95%CI0.54–0.85);p<0.001

ARR=8.1%;NNT=13組2vs組3:

HR=0.73(95%CI0.58–0.91);p=0.005

ARR=8.1%;NNT=13心血管事件組1vs組3:

HR=0.61;(95%CI0.41–0.90);p=0.012

ARR=4.0%;NNT=25組2vs組3:

HR=0.51(95%CI0.34–0.77);p=0.001

ARR=5.1%;NNT=20出血事件導(dǎo)致住院的不良事件根據(jù)對治療組不知情的共識小組進(jìn)行分類：可能與出血，CV或其他原因相關(guān)；重新住院治療不包括指示事件，包括指示事件后的首次在住院治療。GibsonCMetal,Circulatio