社區(qū)2型糖尿病病例管理規(guī)范培訓(xùn)材料

社區(qū)2型糖尿病病例(Li)管理規(guī)范第一頁，共三十頁。社區(qū)糖(Tang)尿病病例管理流程第二頁，共三十頁。社區(qū)糖(Tang)尿病病例管理流程圖說明病例范圍(Wei)2型糖尿病目的早發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療減少并發(fā)癥

第三頁，共三十頁。第一節(jié)評(píng)(Ping)估危險(xiǎn)情況和體征檢查看：有意識(shí)改變嗎？當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況時(shí),須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。問：當(dāng)時(shí)是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？上述任何(He)一項(xiàng)癥狀/體征出現(xiàn)異常,須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。第四頁，共三十頁。

評(píng)(Ping)估（1）檢查人群第一次來機(jī)構(gòu)的35歲以上居民需要檢測(cè)血糖的居民或病人檢查血糖：空腹或隨機(jī)血糖空腹血糖>16.7mmol/L（隨機(jī)血糖＞20mmol/L）懷疑酮癥酸中毒(Du)空腹血糖（隨機(jī)血糖）<2.8mmol/L,懷疑低血糖,應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<隨機(jī)血糖<20mmol/L）,繼續(xù)以下步驟第五頁，共三十頁。

評(píng)(Ping)估（2）詢問基(Ji)本信息病歷號(hào),姓名,就診日期等詢問是否確診糖尿病癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染詢問是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)生活習(xí)慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)第六頁，共三十頁。評(píng)(Ping)估（3）檢查一般情況體重、身高、BMI、血壓視力、眼底相關(guān)檢查血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿(Jiang)纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等第七頁，共三十頁。建(Jian)立健康檔案,填寫記錄表基本情況表（表1,粉紅色表）初診發(fā)現(xiàn)血糖高于正?；蚣韧淮_診為糖尿病2型糖尿病患者(Zhe)年檢表（表2,橙色表）確診II型糖尿病的患者2型糖尿病患者隨訪表（表3,黃色表）2型糖尿病患者在每次管理過程中使用第八頁，共三十頁。分(Fen)類根據(jù)血糖情況,將居民分為兩大類：血糖較理想：空腹血糖<7mmol/L既往未診斷II型(Xing)糖尿病的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖正常,無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖正常,有藥物副作用血糖正常,有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖較差：空腹血糖≥7mmol/L血糖異常,無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖異常,有藥物副作用血糖異常,有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常第九頁，共三十頁。處(Chu)理（1）分別對(duì)待,個(gè)性處理未患糖尿病的居民,要告知居民定期測(cè)量(Liang)血糖糖尿病高危人群,要告知定期進(jìn)行復(fù)查已確診的糖尿病患者,要納入本手冊(cè)進(jìn)行分類管理第十頁，共三十頁。處(Chu)理（2）未被確診為糖尿病的居民2.8mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l告訴居民應(yīng)每年監(jiān)測(cè)一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危險(xiǎn)性較高加強(qiáng)對(duì)不良生活方(Fang)式的改進(jìn)三個(gè)月后隨訪?？崭寡?gt;7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復(fù)查轉(zhuǎn)診與隨訪第十一頁，共三十頁。處(Chu)理（3）既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿意確認(rèn)是否(Fou)有藥物副作用是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是否存在藥物副作用是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常第十二頁，共三十頁。處(Chu)理（4）患者規(guī)律服藥考慮藥物無效換用其他藥物2周時(shí)隨訪已調(diào)整過用藥,仍(Reng)無效——轉(zhuǎn)診考慮藥物有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時(shí)隨訪；第十三頁，共三十頁。處(Chu)理（5）患者未規(guī)律服藥藥物(Wu)副作用大對(duì)癥治療并換用不同類的另一種藥物已調(diào)整過用藥,仍然未達(dá)到控制目標(biāo)——轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用解釋說明督促服藥更換依從性好的藥物2周時(shí)隨訪。第十四頁，共三十頁。處(Chu)理（6）出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪按照(Zhao)上級(jí)醫(yī)院的治療意見進(jìn)行病例管理原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪第十五頁，共三十頁。處(Chu)理（7）——其他合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育(Yu)告知參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素降低降糖藥物的數(shù)量和計(jì)量下次隨訪的時(shí)間。有針對(duì)性的健康教育,提出改進(jìn)意見制定個(gè)體化治療目標(biāo),根據(jù)治療目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo)告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性第十六頁，共三十頁。處(Chu)理（8）糖尿病教育：什么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義糖尿病的癥(Zheng)狀：三多一少,既多飲、多食、多尿、體重減輕治療過程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性,特別是足部護(hù)理的重要性。個(gè)體化的治療目標(biāo)；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動(dòng)、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)?；继悄虿〉膵D女在妊娠期要給予特別的注意第十七頁，共三十頁。處(Chu)理（9）特別注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和藥物使用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩(wěn)定時(shí)每天至少測(cè)4次血糖或每天至少測(cè)2次尿酮如持續(xù)嘔(Ou)吐、腹瀉或困乏,應(yīng)立即到醫(yī)院就診第十八頁，共三十頁。處(Chu)理（10）自我監(jiān)測(cè)血糖(Tang)所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測(cè)尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實(shí)行血糖監(jiān)測(cè)者監(jiān)測(cè)時(shí)間：餐前、臨睡前。監(jiān)測(cè)頻率穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到控制。尿糖和酮體的控制目標(biāo)均為陰性第十九頁，共三十頁。處(Chu)理(11)告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診意識(shí)改變,出現(xiàn)意識(shí)模糊(Hu)、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？視物模糊第二十頁，共三十頁。隨(Sui)訪方式患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診社區(qū)醫(yī)生到患者家中出診電話隨訪重點(diǎn)：主動(dòng)與患者取得聯(lián)(Lian)系第二十一頁，共三十頁。隨訪(Fang)時(shí)間緊急轉(zhuǎn)診一周內(nèi)隨訪出現(xiàn)新的并發(fā)(Fa)癥或原有并發(fā)(Fa)癥加重兩周內(nèi)隨訪血壓/血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物副作用兩周時(shí)隨訪若情況未改善,轉(zhuǎn)診－兩周內(nèi)隨訪控制滿意一個(gè)月時(shí)隨訪第二十二頁，共三十頁。社區(qū)糖(Tang)尿病病例管理

糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診第二十三頁，共三十頁。轉(zhuǎn)診(Zhen)原則確?；颊叩陌踩陀行е委?。盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？?Ke)醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用。第二十四頁，共三十頁。轉(zhuǎn)(Zhuan)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識(shí)障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮體(Ti)：陽性可以做出診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時(shí)保護(hù)呼吸道急救車轉(zhuǎn)診第二十五頁，共三十頁。轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服(Fu)務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識(shí)障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)(Bu)液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時(shí)保護(hù)呼吸道急救車轉(zhuǎn)診第二十六頁，共三十頁。轉(zhuǎn)出（由(You)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理有（或無）意識(shí)障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡(Pu)萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖40ml反復(fù)出現(xiàn)癥狀的病人應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由急救車轉(zhuǎn)診第二十七頁，共三十頁。轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)(Wei)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）

（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對(duì)于初診糖尿病患者,有下列情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂癥狀,如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。初次出現(xiàn)的靶器官損害,如心、血管病變引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性腦血管病,以及下肢疼痛,感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊下肢或上下肢感覺異?；蛱弁?。如襪子、手套狀,以及麻木、針刺、灼熱感,或隱痛、刺痛或燒灼樣痛,夜間及寒冷季節(jié)加重。妊娠和哺乳期婦女