《前列腺癌診斷方法》課件

前列腺癌診斷方法前列腺癌是男性常見惡性腫瘤，早期診斷至關(guān)重要目錄前列腺癌概述定義、流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)診斷方法概覽PSA檢測(cè)、直腸指檢、影像學(xué)檢查、前列腺活檢新興診斷技術(shù)前列腺癌概述定義前列腺細(xì)胞惡性增生發(fā)病率男性常見癌癥之一好發(fā)年齡50歲以上男性高發(fā)前列腺癌的流行病學(xué)120萬(wàn)全球年發(fā)病數(shù)全球男性癌癥發(fā)病率第二位11.5%中國(guó)發(fā)病率增長(zhǎng)近十年快速上升65歲中位發(fā)病年齡隨年齡增長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加前列腺癌的危險(xiǎn)因素年齡主要危險(xiǎn)因素，年齡越大風(fēng)險(xiǎn)越高家族史一級(jí)親屬患病風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍種族非裔發(fā)病率最高飲食習(xí)慣高脂飲食可能增加風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌的臨床表現(xiàn)早期常無(wú)明顯癥狀中期排尿困難、尿頻、尿急晚期血尿、疼痛、體重減輕診斷的重要性早期診斷5年生存率接近100%治療選擇多樣化晚期診斷5年生存率顯著下降治療難度增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高診斷方法概覽PSA檢測(cè)篩查首選方法直腸指檢簡(jiǎn)單有效的臨床檢查影像學(xué)檢查超聲、CT、MRI、PET等前列腺活檢確診金標(biāo)準(zhǔn)PSA檢測(cè)概述分子定義前列腺特異性抗原，糖蛋白水解酶檢測(cè)原理血清PSA水平反映前列腺狀況臨床應(yīng)用篩查標(biāo)志物PSA檢測(cè)的臨床意義前列腺癌篩查發(fā)現(xiàn)早期無(wú)癥狀患者治療效果監(jiān)測(cè)手術(shù)后應(yīng)降至檢測(cè)限以下復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)生化復(fù)發(fā)早于臨床復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PSA倍增時(shí)間反映腫瘤侵襲性PSA正常值范圍年齡段PSA參考值范圍40-49歲＜2.5ng/mL50-59歲＜3.5ng/mL60-69歲＜4.5ng/mL70-79歲＜6.5ng/mLPSA升高的原因前列腺癌PSA顯著升高良性前列腺增生PSA輕度升高前列腺炎急性炎癥可顯著升高其他因素前列腺按摩、騎自行車、射精后PSA檢測(cè)的局限性前列腺癌良性前列腺增生前列腺炎其他原因PSA檢測(cè)的改進(jìn)方法游離PSA比值f/tPSA低于25%提示惡性風(fēng)險(xiǎn)增加PSA密度PSA/前列腺體積，高于0.15可疑PSA速率年增長(zhǎng)超0.75ng/mL提示惡性年齡特異性PSA根據(jù)年齡調(diào)整參考值直腸指檢（DRE）概述檢查定義醫(yī)生帶手套經(jīng)直腸觸診前列腺可評(píng)估前列腺大小、質(zhì)地、對(duì)稱性操作方法患者取膝胸位或側(cè)臥位插入示指觸及前列腺評(píng)估前壁硬結(jié)或不規(guī)則DRE的臨床意義觸診評(píng)估確定前列腺大小、質(zhì)地、邊界檢出異常發(fā)現(xiàn)硬結(jié)、結(jié)節(jié)、不對(duì)稱互補(bǔ)價(jià)值檢出PSA正常但存在異常病例3輔助決策幫助確定是否需要進(jìn)一步檢查DRE的優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便易行無(wú)需特殊設(shè)備，門診即可完成快速檢查時(shí)間短，1-2分鐘即可完成無(wú)創(chuàng)不需穿刺，對(duì)患者損傷極小成本低基本無(wú)額外花費(fèi)DRE的局限性主觀性強(qiáng)不同醫(yī)生判斷存在差異敏感性低早期小病灶難以觸及范圍有限僅能觸及前列腺后部患者接受度低心理障礙導(dǎo)致依從性差DRE與PSA聯(lián)合應(yīng)用診斷敏感性診斷特異性影像學(xué)檢查概述經(jīng)直腸超聲（TRUS）檢查原理超聲探頭插入直腸聲波反射成像實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察操作方法側(cè)臥位插入探頭橫斷面和矢狀面掃查觀察前列腺邊界、回聲優(yōu)點(diǎn)實(shí)時(shí)成像直觀可指導(dǎo)活檢穿刺成本較低TRUS的應(yīng)用前列腺評(píng)估測(cè)量前列腺體積病變發(fā)現(xiàn)觀察低回聲區(qū)、鈣化、囊性病變活檢引導(dǎo)實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺針取樣治療監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)治療后前列腺大小變化TRUS的局限性40%假陰性率早期腫瘤回聲改變不明顯30%良惡性區(qū)分難度良性增生與癌癥回聲相似25%檢查者依賴性結(jié)果受操作者經(jīng)驗(yàn)影響CT在前列腺癌診斷中的應(yīng)用1早期應(yīng)用有限前列腺內(nèi)病變顯示不清2局部侵犯評(píng)估觀察是否突破前列腺包膜3區(qū)域淋巴結(jié)檢查評(píng)估盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移篩查骨、肺、肝等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶CT檢查的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)檢查范圍廣可進(jìn)行全身掃描骨轉(zhuǎn)移顯示清晰淋巴結(jié)評(píng)估方便缺點(diǎn)軟組織分辨率較低前列腺內(nèi)部病變辨別困難輻射暴露碘對(duì)比劑可能引起過(guò)敏MRI在前列腺癌診斷中的應(yīng)用T2加權(quán)成像觀察前列腺解剖結(jié)構(gòu)彌散加權(quán)成像反映細(xì)胞密度和組織異常動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)估組織血供和灌注情況4磁共振波譜分析組織代謝物變化MRI的優(yōu)勢(shì)精準(zhǔn)定位引導(dǎo)靶向活檢清晰顯示解剖細(xì)節(jié)前列腺分區(qū)清晰可見功能與形態(tài)結(jié)合多參數(shù)成像提供綜合信息無(wú)電離輻射安全性好PI-RADS評(píng)分系統(tǒng)PI-RADS評(píng)分臨床意義建議1分極不可能為臨床顯著性癌常規(guī)隨訪2分不太可能為臨床顯著性癌常規(guī)隨訪3分不確定考慮活檢4分可能為臨床顯著性癌推薦活檢5分極可能為臨床顯著性癌必須活檢PET-CT在前列腺癌診斷中的應(yīng)用基本原理代謝顯像與解剖結(jié)構(gòu)結(jié)合生化復(fù)發(fā)定位PSA升高但影像學(xué)陰性轉(zhuǎn)移灶評(píng)估全身掃描尋找微小轉(zhuǎn)移治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)評(píng)估治療前后腫瘤代謝變化新型PET示蹤劑PSMA-PET靶向前列腺特異性膜抗原膽堿PET反映細(xì)胞膜合成代謝氟胺酸PET檢測(cè)氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝前列腺活檢概述定義獲取前列腺組織進(jìn)行病理學(xué)檢查金標(biāo)準(zhǔn)前列腺癌確診必不可少方法穿刺針獲取微小組織評(píng)估病理學(xué)確定良惡性活檢的適應(yīng)癥PSA異常升高超過(guò)年齡參考值或增速異常直腸指檢異常觸及硬結(jié)或不規(guī)則結(jié)節(jié)影像學(xué)檢查可疑MRI評(píng)分PI-RADS≥4分既往活檢ASAP或HGPIN需再次活檢明確診斷系統(tǒng)性活檢12針標(biāo)準(zhǔn)模式前列腺左右各6針1采樣部位尖部、中部、底部2外周帶為主70%癌癥發(fā)生于外周帶3橫斷面取樣外側(cè)、中間、內(nèi)側(cè)各2針4靶向活檢MRI引導(dǎo)靶向活檢MRI識(shí)別可疑病灶精準(zhǔn)對(duì)準(zhǔn)可疑區(qū)域減少穿刺次數(shù)提高陽(yáng)性檢出率操作方式認(rèn)知融合:術(shù)者記憶MRI-超聲融合系統(tǒng)實(shí)時(shí)MRI引導(dǎo)穿刺經(jīng)會(huì)陰活檢vs經(jīng)直腸活檢經(jīng)直腸活檢經(jīng)會(huì)陰活檢飽和活檢≥20穿刺針數(shù)通常為20-30針15%檢出率提高與標(biāo)準(zhǔn)活檢相比3倍并發(fā)癥增加出血、感染風(fēng)險(xiǎn)增加活檢并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥敗血癥<1%，需住院治療中度并發(fā)癥發(fā)熱、急性尿潴留3-5%輕度并發(fā)癥血尿30%、血精40%、肛門不適活檢標(biāo)本的病理學(xué)評(píng)估活檢結(jié)果的解讀良性無(wú)惡性細(xì)胞，可能存在炎癥非典型小腺泡增生ASAP，可疑但不確定，需重復(fù)活檢高級(jí)別前列腺上皮內(nèi)瘤變HGPIN，癌前病變，需密切隨訪惡性確診前列腺癌，需評(píng)估Gleason評(píng)分活檢陰性后的處理密切隨訪3-6個(gè)月復(fù)查PSAPSA持續(xù)升高考慮重復(fù)活檢3多參數(shù)MRI尋找可疑病灶重復(fù)活檢考慮經(jīng)會(huì)陰途徑或增加針數(shù)新興診斷技術(shù)：液體活檢循環(huán)腫瘤細(xì)胞CTC，從原發(fā)腫瘤脫落進(jìn)入血液循環(huán)腫瘤DNActDNA，腫瘤細(xì)胞釋放DNA片段外泌體含RNA、蛋白質(zhì)的納米囊泡液體活檢的優(yōu)勢(shì)1微創(chuàng)僅需抽取少量血液可重復(fù)可多次取樣監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)反映腫瘤負(fù)荷和治療反應(yīng)4反映腫瘤異質(zhì)性捕獲不同區(qū)域腫瘤信息外泌體檢測(cè)定義細(xì)胞釋放的納米級(jí)膜泡內(nèi)容物含RNA、蛋白質(zhì)、DNA分離方法超速離心、免疫親和層析檢測(cè)意義早期診斷、預(yù)后判斷新型生物標(biāo)志物標(biāo)志物檢測(cè)樣本臨床意義PCA3尿液高特異性，輔助活檢決策TMPRSS2-ERG尿液高特異性，惡性腫瘤標(biāo)志PHI血液提高特異性，減少不必要活檢4K評(píng)分血液預(yù)測(cè)高級(jí)別前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)多指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型PSA水平傳統(tǒng)PSA模型多指標(biāo)模型人工智能在前列腺癌診斷中的應(yīng)用MRI圖像分析自動(dòng)識(shí)別可疑病灶病理切片輔助診斷自動(dòng)計(jì)算Gleason評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型綜合多指標(biāo)預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸基因檢測(cè)在診斷中的作用遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估BRCA1/2、Lynch綜合征篩查腫瘤組織測(cè)序指導(dǎo)精準(zhǔn)治療選擇預(yù)后基因表達(dá)譜Decipher、OncotypeDX前列腺癌家族篩查指導(dǎo)家族成員早篩策略診斷策略的個(gè)體化年齡分層40-75歲篩查獲益最大風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合家族史、種族等因素PSA基線值初始PSA值預(yù)測(cè)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)期望壽命預(yù)期壽命低于10年可減少篩查主動(dòng)監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌Gleason評(píng)分≤6PSA<10ng/ml陽(yáng)性穿刺針數(shù)少監(jiān)測(cè)方案3-6個(gè)月PSA檢測(cè)每年MRI檢查1-2年重復(fù)活檢病情進(jìn)展時(shí)介入治療診斷過(guò)程中的倫理問(wèn)題過(guò)度診斷檢出無(wú)臨床意義的癌癥過(guò)度治療不必要治療帶來(lái)副作用知情同意充分告知診斷風(fēng)險(xiǎn)和獲益心理負(fù)擔(dān)診斷過(guò)程帶來(lái)焦慮不同診斷方法的比較敏感性特異性診斷指南解讀中國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)指南適合國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源配置歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)強(qiáng)調(diào)MRI引導(dǎo)下靶向活檢美國(guó)NCCN指南定期更新風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)診斷流程圖初篩PSA+DRE影像評(píng)估m(xù)pMRI(PI-RADS評(píng)分)3組織學(xué)確診系統(tǒng)性+靶向活檢4分期評(píng)估骨掃描/CT/PSMA-PET特殊人群的診斷策略高危人群家族史陽(yáng)性提前篩查45歲開始PSA檢測(cè)考慮基因檢測(cè)更頻繁隨訪老年患者75歲以上篩查獲益有限強(qiáng)調(diào)生活質(zhì)量影響避免過(guò)度診療根據(jù)共病決策診斷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)化操作流程規(guī)范檢查步驟1人員培訓(xùn)提高技術(shù)規(guī)范性質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)定期評(píng)估診斷準(zhǔn)確率持續(xù)改進(jìn)分析失誤原因優(yōu)化流程4診斷結(jié)果的多學(xué)科討論