T-CACM 1307-2019 中醫(yī)兒科臨床診療指南 孤獨(dú)癥譜系障礙

GuidelinesforclinicaldiagnosisandtreatmentofpediatricsinChinesemedicine—Autismspectrumdisord中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布I為落實(shí)好2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金中醫(yī)藥標(biāo)藥管理局政策法規(guī)與監(jiān)督司委托，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)開展對(duì)中醫(yī)臨床診療指南制修訂項(xiàng)目進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)內(nèi)科（含糖尿病科）、外科、婦科、兒科、眼科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、腫瘤科、整脊科、耳鼻下，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織專家起草印發(fā)了《中醫(yī)臨床診療指南制修訂技術(shù)要求（試行）》《中醫(yī)臨床項(xiàng)中醫(yī)臨床診療專家建議結(jié)題。按照中醫(yī)臨床診療指南制修訂審議結(jié)果，結(jié)合各項(xiàng)目組實(shí)際情況，對(duì)中醫(yī)臨床診療指南進(jìn)行編輯出版，供行業(yè)內(nèi)參副組長(zhǎng)：桑濱生、蔣健、曹正逵、洪凈、孫塑倫、汪受傳、成員：謝雁鳴、李曰慶、裴曉華、羅頌平、杜惠蘭、金明、劉大新、楊志波、田振國(guó) Ⅲ Ⅳ 1 1 1 1 1 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 5 5 6 6 6 6 6 7 7 7 9 本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫》給出的本標(biāo)準(zhǔn)參加起草單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院、山東省煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院、西安市兒童醫(yī)院、沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院、鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院、長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附本標(biāo)準(zhǔn)參加起草人：田金娜、馮曉純、劉振寰、關(guān)麗君、孫聰玲、吳麗萍、陳艷妮、姚梅玲、黎本標(biāo)準(zhǔn)的編寫目的在于規(guī)范中醫(yī)兒科孤獨(dú)癥譜系障礙的臨床診斷、治療，為臨床醫(yī)師提供兒科疑可操作性強(qiáng)，符合醫(yī)療法規(guī)和法律要求，具有指導(dǎo)性、普遍性和可參照性?？勺鳛榕R床實(shí)踐、診斷規(guī)理局立項(xiàng)，項(xiàng)目負(fù)責(zé)部門中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，在中醫(yī)臨床診療指南制修訂專家總指導(dǎo)組和兒科專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實(shí)施。研制程序和方法按《2015年中醫(yī)臨床診療指南和治本標(biāo)準(zhǔn)的研制，遵循“形式上與國(guó)際接軌，內(nèi)容上反映中醫(yī)古今共識(shí)與學(xué)科進(jìn)展，以利中醫(yī)兒科臨床診療指南推廣全國(guó)、推向世界”的指導(dǎo)思想，以及基于“證據(jù)”的兒科常見病循證診療指南研制本標(biāo)準(zhǔn)是在充分搜集和整理文獻(xiàn)證據(jù)以及不斷征求行業(yè)內(nèi)知名專家意見的基礎(chǔ)上編制而成。相信本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)文獻(xiàn)研究的結(jié)果，從范圍、術(shù)語(yǔ)和定義、診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護(hù)等方面職稱者）群體征求建議，制作了3輪專家問卷，回收率分別為82.05%、91.18%和91.43%，又開展了專家論證會(huì)、同行征求意見、臨床評(píng)價(jià)、專家指導(dǎo)組審核隨訪調(diào)研等考慮了患者及其家屬的觀點(diǎn)和選擇意愿，兼本標(biāo)準(zhǔn)將通過發(fā)布會(huì)、指南應(yīng)用推廣培訓(xùn)班、繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班、學(xué)術(shù)會(huì)議、學(xué)術(shù)期刊等多種本標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃定期更新。由指南工作組通過文獻(xiàn)研究和專家討論會(huì)相結(jié)合的方式實(shí)現(xiàn)更本標(biāo)準(zhǔn)工作組的所有成員聲明：他們與其他任何組織或個(gè)人無利1中醫(yī)兒科臨床診療指南孤獨(dú)癥譜系障礙孤獨(dú)癥譜系障礙autismspectrumd孤獨(dú)癥譜系障礙又稱自閉癥譜系障礙，是一類起病于發(fā)育早期，以社會(huì)交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和行為方式刻板為特征，多數(shù)伴有智力發(fā)育障礙的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。臨床以性格孤僻、自我封閉、交流交往障礙、少語(yǔ)、無語(yǔ)、喃喃自語(yǔ)、動(dòng)作刻板重復(fù)、興趣狹窄為主要表現(xiàn)[1-3]。精神、神經(jīng)疾病病史、智殘病史，父母或其他親屬中有性格怪癖、冷淡、刻板、敏感、焦慮、固有重大心理創(chuàng)傷和驚嚇，有嚴(yán)重的軀體疾病，使用特殊藥物，生長(zhǎng)發(fā)育落后，如抬頭、會(huì)笑、翻身、社會(huì)交往障礙：目光回避，呼之不應(yīng)，孤僻獨(dú)行，缺乏主動(dòng)與同齡兒童交往或玩耍的興趣，不會(huì)交流障礙：非言語(yǔ)交流障礙，常以哭或尖叫表示他們的不舒適或需要。缺乏相應(yīng)的面部表情，很2少用點(diǎn)頭、搖頭、擺手等動(dòng)作來表達(dá)自己的意愿。言語(yǔ)交流障礙，語(yǔ)言理解力不同程度受損，言語(yǔ)發(fā)人稱代詞常錯(cuò)用，語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)速、節(jié)律等異常，言語(yǔ)運(yùn)用能力受損，不會(huì)提出話題、維持話題或僅靠刻興趣狹窄及刻板重復(fù)的行為方式：對(duì)一般兒童所喜愛的玩具和游戲缺乏興趣，而對(duì)一些通常不作為玩具的物品卻特別感興趣。行為方式刻板，常出現(xiàn)刻板重復(fù)的動(dòng)作和奇特怪異的行為，迷戀物品、1）社交與情感的交互性的缺陷：例如異常的社交行為模式，無法進(jìn)行正常你來我往地對(duì)話，不能與他人分享興趣愛好、情感和感受，無法發(fā)起或回2）社會(huì)交往中非言語(yǔ)的交流行為的缺陷：例如語(yǔ)言和非語(yǔ)言交流之間缺乏協(xié)調(diào)，眼神交流和3）發(fā)展、維持、理解人際關(guān)系的缺陷：例如難以根據(jù)不同的社交場(chǎng)合調(diào)整行為，難以一起玩1）動(dòng)作、對(duì)物體的使用、說話有刻板或重復(fù)的行為：如：刻板的簡(jiǎn)單動(dòng)作，排列玩具或是翻2）堅(jiān)持同樣的模式、僵化地遵守同樣的做事順序或者語(yǔ)言或非語(yǔ)言行為有儀式化的模式：如3）非常局限的、執(zhí)著的興趣，且其強(qiáng)度或?qū)Ｗ?duì)象異乎尋常：對(duì)不尋常物品的強(qiáng)烈依戀或?qū)?）對(duì)感官刺激反應(yīng)過度或反應(yīng)過低、或?qū)Νh(huán)境中的某些感官刺激有不尋常的興趣：如對(duì)疼痛d）癥狀帶來了在社交、職業(yè)或目前其他重要功能方面臨床上顯著的3注：孤獨(dú)癥診斷觀察量表(ADOS-G）和孤獨(dú)癥診斷訪談量表修訂版(ADI-R）是國(guó)外廣泛使用的診斷量表，我國(guó)尚未在使用篩查量表時(shí)，要充分考慮到可能出現(xiàn)的假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。診斷量表的評(píng)定結(jié)果也僅作為孤獨(dú)癥譜系障礙診斷的參考依據(jù)，不能替代臨床醫(yī)師綜合病史、臨床表現(xiàn)并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出的診語(yǔ)言發(fā)育障礙，智力發(fā)育障礙，注意缺陷多動(dòng)障礙，嚴(yán)重的學(xué)習(xí)障4.1心肝火旺證注意力不集中，情緒不寧，跑跳無常，不易管教，少寐，或夜寐不安，時(shí)有便秘溲黃，舌質(zhì)紅或舌邊4.2痰蒙心竅證喃喃自語(yǔ)，語(yǔ)義不清，行為孤僻，刻板動(dòng)作，目不視人，伴有表情淡漠，神情呆滯，對(duì)指令視而不見、充耳不聞，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔膩，脈滑4.3心脾兩虛證少語(yǔ)或不語(yǔ)，語(yǔ)言重復(fù)，行為孤僻，刻板動(dòng)作，伴神疲乏力，少氣懶言，膽怯易驚，夜寐易醒，語(yǔ)言發(fā)育遲緩，少語(yǔ)，行為孤僻，反應(yīng)遲鈍，刻板動(dòng)作，伴有運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，身材矮小，筋骨痿4本病治療以調(diào)治心肝脾腎，醒腦開竅為基本原則。若偏于心肝火旺者，治宜清心平肝；偏于痰蒙心竅者，治宜豁痰開竅；偏于心脾兩虛者，治宜健脾養(yǎng)心；偏于腎精不足者，治宜滋補(bǔ)肝腎。辨證口服中藥、中成藥，施以針刺、推拿治療，也可給予物理因子治療。同時(shí)配合康復(fù)訓(xùn)練與特殊教育等綜合措施提高療效。并且要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，堅(jiān)持長(zhǎng)期加減：有抽搐者，加全蝎、僵蠶；納呆、便秘者，加枳實(shí)、連翹；精神抑郁者，加柴胡、郁金、5加遠(yuǎn)志、茯神；四肢萎軟無力者，加杜仲、當(dāng)歸；發(fā)遲難長(zhǎng)者，加何首烏、肉蓯龍膽瀉肝丸（龍膽、柴胡、黃芩、梔子<炒>、澤瀉、木通、車前子<鹽炒>、當(dāng)歸<酒炒>、地黃、歸脾丸（黨參、白術(shù)<炒>、炙黃芪、炙甘草、茯苓、遠(yuǎn)志<制>、酸棗仁<炒>、龍眼肉、當(dāng)歸、木）：取穴：百會(huì)、腦戶、語(yǔ)言一區(qū)、語(yǔ)言二區(qū)、語(yǔ)言三區(qū)。刺法：毫針平刺進(jìn)針，沿皮刺入帽狀腱膜5.4.2體針主穴：內(nèi)關(guān)、神門、涌泉、懸鐘。辨證取穴：心肝火旺證加心俞、肝俞、風(fēng)池、太沖、少府、行間；痰蒙心竅證加脾俞、足三里、豐隆、勞宮、內(nèi)關(guān)、大陵；心脾兩虛證加心俞、脾俞、三陰交、足三里；腎精虧虛證加肝俞、腎俞、太溪、三陰交、足三里。對(duì)癥取穴：構(gòu)音困難、發(fā)音不清加舌針、65.5耳穴貼壓（推薦級(jí)別：C）[17，25.6穴位注射（推薦級(jí)別：E）[3-5.7推拿療法（推薦級(jí)別：D）[3-4，11]蒙心竅證按揉豐隆穴1分鐘；心脾兩虛證選用補(bǔ)脾土，按揉足三里1分鐘；腎精不足證選5.8物理因子治療（推薦級(jí)別：D）[23-經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平根據(jù)體針辨證取穴。心肝火旺證、痰蒙心竅證用瀉法，瀉法將主穴置負(fù)極，相應(yīng)5.9.1應(yīng)用行為分析療法(ABA推薦級(jí)別：D）[2,18-20]7該方法主要針對(duì)孤獨(dú)癥譜系障礙兒童在語(yǔ)言、交流以及感知覺運(yùn)動(dòng)等各方面所存在的性地進(jìn)行教育，核心是增進(jìn)孤獨(dú)癥譜系障礙兒童對(duì)環(huán)境、教育和訓(xùn)練內(nèi)容的理解和服從。該課程根據(jù)孤獨(dú)癥普系障礙兒童能力和行為的特點(diǎn)設(shè)計(jì)個(gè)體化的訓(xùn)練內(nèi)容。5.9.3人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)（RDI推薦級(jí)別：D）[2]5.9.4其他干預(yù)措施（推薦級(jí)別：D）[2，14，20-現(xiàn)代康復(fù)教育可考慮日常生活活動(dòng)、自理能力、獨(dú)立性、學(xué)習(xí)和游戲能力提高的問題，考的病情、時(shí)間及經(jīng)濟(jì)的因素，選擇性的做地板時(shí)光、社交故事、游戲治療、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練、應(yīng)避免濫用藥，特別是抗癲癇類藥物；避免病毒性感染；避開冷熱溫差變化較大的環(huán)境及污染因素；6.2.1安全管理清除患兒周圍環(huán)境中的危險(xiǎn)物品，防止?fàn)C傷、墜床、跌倒、碰傷等意外傷害，防止自8傷的發(fā)生；活動(dòng)時(shí)、如廁時(shí)等應(yīng)有專人陪護(hù)。[3]注意孩子的順應(yīng)性管理，避免引發(fā)情緒行為問6.2.2情志調(diào)護(hù)主動(dòng)關(guān)心患兒，因人而異地通過解釋、勸導(dǎo)、鼓勵(lì)、引導(dǎo)等措施以緩解患兒的心理問題；維持家庭良好氛圍；增加家長(zhǎng)對(duì)患兒的信心與耐心。[3]6.2.3健康教育早期發(fā)現(xiàn)，早期教育，孤獨(dú)癥譜系障礙兒童要采用治療和教育訓(xùn)練相結(jié)合的辦法，減少其不適應(yīng)、破壞性行為的出現(xiàn)，并使其潛能得以充分發(fā)揮，預(yù)后可以有顯著的改善。訓(xùn)練應(yīng)該以家庭為中心，特別注意父母的作用，讓患兒家屬了解本病病程長(zhǎng)，非進(jìn)行性發(fā)展的特點(diǎn)，對(duì)治療樹立信教育或訓(xùn)練過程中的原則包括：對(duì)孩子行為寬容和理解；異常行為的改變和變更；特別能力的發(fā)9A.1臨床證據(jù)的檢索方法TraditionalandWesternMedicin報(bào)道以及署名為同一作者的實(shí)質(zhì)內(nèi)容重復(fù)的研究和報(bào)道，則選擇其中一篇作為目標(biāo)文獻(xiàn)。在形成專家A.2文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法很多文獻(xiàn)標(biāo)題是隨機(jī)對(duì)照，然內(nèi)容實(shí)質(zhì)是非隨機(jī)對(duì)照，如按就診順序分組等。此類應(yīng)歸入試驗(yàn)。如果存在明顯質(zhì)量問題，如分類統(tǒng)計(jì)樣本例數(shù)與該組總樣本例數(shù)不符、理論分析低劣、作者非A.3證據(jù)評(píng)價(jià)分級(jí)和文獻(xiàn)推薦級(jí)別符合前述質(zhì)量要求的臨床研究，可成為指南的證據(jù)，大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)成果成為高等的證據(jù)，小樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的成果成為次級(jí)或低強(qiáng)度推薦的證據(jù)。此Ⅱ小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果不確定，假陽(yáng)性和/或假a）中醫(yī)臨床診療指南制修訂的文獻(xiàn)分級(jí)方法按“汪受傳，虞舜，趙霞，戴啟剛，陳爭(zhēng)光，徐珊診療指南研究的現(xiàn)狀與策略[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（112759-2763.”提出的[5]劉剛，袁立霞．兒童孤獨(dú)癥中醫(yī)病因病機(jī)及辨證分型淺析[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2007，34雜志．2014，10（247-50證據(jù)分級(jí)：Ⅲ；MINO中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)外治法學(xué)術(shù)年會(huì)論文集．成都：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，2011：252-25