護士資格證考試臨床病歷書寫試題及答案

護士資格證考試臨床病歷書寫試題及答案姓名：____________________

一、多項選擇題（每題2分，共20題）

1.病歷書寫應遵循的原則包括：

A.客觀、真實

B.簡潔、明了

C.及時、完整

D.嚴謹、規(guī)范

2.病歷書寫中，下列哪項內容不屬于一般項目：

A.姓名

B.性別

C.年齡

D.診斷

3.病歷書寫中，患者的主訴應包括：

A.癥狀

B.病程

C.診斷

D.治療過程

4.下列哪項不屬于病歷書寫的記錄順序：

A.主訴

B.癥狀

C.體征

D.診斷

5.病歷書寫中，下列哪項不屬于癥狀：

A.發(fā)熱

B.咳嗽

C.診斷

D.惡心

6.下列哪項不屬于體征：

A.體溫

B.血壓

C.診斷

D.脈搏

7.病歷書寫中，下列哪項不屬于輔助檢查：

A.血常規(guī)

B.尿常規(guī)

C.診斷

D.胸部X光片

8.病歷書寫中，下列哪項不屬于治療：

A.藥物治療

B.物理治療

C.診斷

D.心理治療

9.病歷書寫中，下列哪項不屬于護理措施：

A.飲食護理

B.生活護理

C.診斷

D.心理護理

10.病歷書寫中，下列哪項不屬于出院小結：

A.病情總結

B.治療效果

C.診斷

D.出院指導

11.病歷書寫中，下列哪項不屬于病程記錄：

A.癥狀變化

B.體征變化

C.診斷

D.治療變化

12.病歷書寫中，下列哪項不屬于護理記錄：

A.護理措施

B.護理效果

C.診斷

D.護理問題

13.病歷書寫中，下列哪項不屬于護理評估：

A.病情評估

B.體征評估

C.診斷

D.護理需求評估

14.病歷書寫中，下列哪項不屬于護理計劃：

A.護理目標

B.護理措施

C.診斷

D.護理評價

15.病歷書寫中，下列哪項不屬于護理評價：

A.護理效果

B.護理問題

C.診斷

D.護理措施

16.病歷書寫中，下列哪項不屬于護理診斷：

A.護理問題

B.護理目標

C.診斷

D.護理措施

17.病歷書寫中，下列哪項不屬于護理措施：

A.飲食護理

B.生活護理

C.診斷

D.心理護理

18.病歷書寫中，下列哪項不屬于輔助檢查：

A.血常規(guī)

B.尿常規(guī)

C.診斷

D.胸部X光片

19.病歷書寫中，下列哪項不屬于治療：

A.藥物治療

B.物理治療

C.診斷

D.心理治療

20.病歷書寫中，下列哪項不屬于護理記錄：

A.護理措施

B.護理效果

C.診斷

D.護理問題

二、判斷題（每題2分，共10題）

1.病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語和簡化字。（√）

2.病歷書寫中的日期應使用阿拉伯數字表示。（√）

3.病歷書寫中的簽名應使用正楷字書寫。（×）

4.病歷書寫中的診斷應包括主診斷和次要診斷。（√）

5.病歷書寫中的手術記錄應由手術者親自填寫。（√）

6.病歷書寫中的會診記錄應由會診醫(yī)師親自填寫。（√）

7.病歷書寫中的護理記錄應由當班護士填寫。（√）

8.病歷書寫中的出院小結應由主治醫(yī)師負責撰寫。（√）

9.病歷書寫中的病程記錄應詳細記錄患者的病情變化和治療過程。（√）

10.病歷書寫中的死亡記錄應由家屬簽字確認。（×）

三、簡答題（每題5分，共4題）

1.簡述病歷書寫的基本要求。

2.簡述病歷書寫中癥狀和體征的區(qū)別。

3.簡述病歷書寫中護理記錄的主要內容。

4.簡述病歷書寫中護理評估的步驟。

四、論述題（每題10分，共2題）

1.論述病歷書寫在臨床護理工作中的作用及其重要性。

2.論述如何提高病歷書寫的質量，確保病歷的真實性和完整性。

試卷答案如下

一、多項選擇題

1.ABCD

2.D

3.AB

4.D

5.D

6.D

7.C

8.C

9.C

10.C

11.C

12.C

13.D

14.D

15.C

16.C

17.C

18.C

19.C

20.D

二、判斷題

1.√

2.√

3.×

4.√

5.√

6.√

7.√

8.√

9.√

10.×

三、簡答題

1.病歷書寫的基本要求包括：客觀、真實、及時、完整、規(guī)范、準確、清晰。

2.癥狀是患者自身感受到的主觀不適，如疼痛、惡心等；體征是醫(yī)生通過檢查發(fā)現的客觀表現，如體溫、血壓、脈搏等。

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