輔助生殖病案管理制度

輔助生殖病案管理制度?一、總則（一）目的為加強輔助生殖病案的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，特制定本制度。本制度旨在確保輔助生殖病案的完整、準確、安全，便于醫(yī)療信息的收集、統(tǒng)計、分析以及后續(xù)的醫(yī)療服務和科研工作。（二）適用范圍本制度適用于本輔助生殖醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涉及的所有輔助生殖病案管理工作，包括病案的書寫、整理、歸檔、存儲、借閱、復印等環(huán)節(jié)。（三）定義1.輔助生殖病案：指在輔助生殖技術(shù)實施過程中，記錄患者基本信息、診斷、治療過程、治療結(jié)果等相關醫(yī)療資料的集合，包括紙質(zhì)病案和電子病案。2.電子病案系統(tǒng)：用于存儲、管理和檢索輔助生殖病案信息的計算機信息系統(tǒng)。二、病案書寫規(guī)范（一）基本要求1.書寫人員資質(zhì)：病案應由具備相應執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員書寫，書寫過程應嚴格遵循醫(yī)學專業(yè)知識和職業(yè)道德規(guī)范。2.書寫內(nèi)容真實、準確、完整：病案記錄應客觀反映患者的實際情況，不得虛構(gòu)、篡改或遺漏重要信息。3.書寫及時、清晰：病案應在診療過程中及時書寫，字跡清晰，表述準確，避免模糊不清或歧義性的描述。4.使用規(guī)范醫(yī)學術(shù)語：書寫過程中應使用全國科學技術(shù)名詞審定委員會公布的醫(yī)學術(shù)語，不得隨意創(chuàng)造或使用不規(guī)范的簡稱、縮寫。（二）內(nèi)容及格式1.首頁患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、常住地址等。婚姻及生育史：記錄患者的婚姻狀況、既往生育史、流產(chǎn)史、宮外孕史等。輔助生殖技術(shù)指征：明確患者接受輔助生殖技術(shù)的醫(yī)學指征。手術(shù)記錄：簡要描述輔助生殖手術(shù)的名稱、時間、過程及結(jié)果。2.病程記錄首次病程記錄：患者就診后首次書寫，應包括病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等內(nèi)容。日常病程記錄：根據(jù)患者病情變化，由經(jīng)管醫(yī)師每日或定期書寫，記錄病情觀察、治療措施調(diào)整、特殊檢查結(jié)果及分析等。手術(shù)病程記錄：手術(shù)完成后及時書寫，詳細描述手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后處理及注意事項等。會診記錄：會診醫(yī)師應在會診后及時書寫會診意見，包括對患者病情的分析、診斷建議及治療方案調(diào)整等。3.輔助檢查報告實驗室檢查：包括血液、尿液、生化、免疫等各項檢查報告，應粘貼在病案相應位置，并注明檢查日期。影像學檢查：如超聲、X光、CT、MRI等檢查報告，應按照檢查時間順序排列，附在病案中。特殊檢查報告：如遺傳學檢測、宮腔鏡檢查報告等，應詳細記錄檢查結(jié)果及結(jié)論。4.知情同意書輔助生殖技術(shù)知情同意書：詳細告知患者輔助生殖技術(shù)的過程、風險、成功率、費用等信息，患者或其法定代理人簽署同意書后方可實施治療。其他特殊治療或操作知情同意書：如取卵手術(shù)、胚胎移植手術(shù)、冷凍胚胎等操作，應分別簽署相應的知情同意書。5.護理記錄護理評估記錄：護士在患者入院或接受治療前進行全面評估，記錄患者的生命體征、心理狀態(tài)、自理能力等情況。護理措施記錄：根據(jù)患者病情和護理評估結(jié)果，記錄實施的護理措施，包括病情觀察、生活護理、用藥護理、心理護理等。護理記錄頻次：根據(jù)患者病情輕重確定記錄頻次，一般病情穩(wěn)定患者可每日記錄，病情變化時應隨時記錄。（三）修改與補充1.修改原則：病案書寫過程中如需修改，應在原記錄上劃雙橫線，保持原記錄清晰可辨，并注明修改日期及修改人簽名。修改處應注明修改原因，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原記錄。2.補充規(guī)定：如病案書寫后發(fā)現(xiàn)遺漏重要信息，需要補充記錄時，應在病程記錄中注明補充日期及補充內(nèi)容，并由補充人簽名。補充內(nèi)容應與原記錄內(nèi)容相銜接，不得單獨另起一頁或另冊記錄。三、病案整理（一）整理流程1.出院病案整理：患者出院后，經(jīng)管醫(yī)師應在規(guī)定時間內(nèi)將病案資料收集齊全，交由病案管理人員進行整理。2.資料核對：病案管理人員對收集到的病案資料進行核對，檢查病案內(nèi)容是否完整、準確，各項記錄是否簽字齊全。3.排序整理：按照病案首頁、病程記錄、輔助檢查報告、知情同意書、護理記錄等順序進行排序，確保病案資料的邏輯性和連貫性。4.裝訂成冊：將整理好的病案資料使用專業(yè)裝訂設備進行裝訂，要求裝訂牢固、整齊，便于保存和查閱。（二）整理要求1.資料齊全：確保病案中包含患者的所有診療信息，不得遺漏任何重要資料。2.順序正確：嚴格按照規(guī)定的順序進行整理，避免資料順序混亂。3.裝訂規(guī)范：裝訂時應注意保持病案頁面平整，不得出現(xiàn)褶皺、傾斜或裝訂不牢的情況。四、病案歸檔（一）歸檔方式1.紙質(zhì)病案歸檔：裝訂成冊的紙質(zhì)病案按照年度、月份順序排列，存放在專門的病案庫房檔案架上。2.電子病案歸檔：電子病案在完成整理后，通過電子病案系統(tǒng)進行歸檔存儲。電子病案應進行定期備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。（二）歸檔時間1.紙質(zhì)病案歸檔時間：患者出院后[X]個工作日內(nèi)完成病案整理并歸檔。2.電子病案歸檔時間：與紙質(zhì)病案歸檔時間同步，確保電子病案與紙質(zhì)病案內(nèi)容一致。（三）歸檔標識1.在紙質(zhì)病案封面和電子病案系統(tǒng)中注明病案的歸檔年度、月份、病案號等信息，便于查詢和管理。2.對歸檔后的病案進行編號管理，建立病案索引，方便快速查找所需病案。五、病案存儲（一）存儲環(huán)境要求1.庫房設施：病案庫房應具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防塵等設施，確保病案存儲環(huán)境安全可靠。2.溫濕度控制：庫房溫度應保持在[X]℃[X]℃之間，相對濕度應控制在[X]%[X]%范圍內(nèi)。（二）存儲期限1.一般病案存儲期限：輔助生殖病案的紙質(zhì)病案和電子病案應長期保存。2.特殊病案存儲期限：涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病案，應按照相關法律法規(guī)要求延長保存期限，直至糾紛或訴訟結(jié)束。（三）存儲管理1.病案上架：將歸檔后的病案按照編號順序整齊上架存放，便于查找和取用。2.定期盤點：定期對病案庫房進行盤點，核對病案數(shù)量、完整性及存儲情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。3.庫房清潔與維護：保持病案庫房清潔衛(wèi)生，定期對檔案架、存儲設備等進行清潔和維護，防止病案受到損壞。六、病案借閱（一）借閱原則1.嚴格審批：病案借閱應經(jīng)過嚴格的審批流程，確保借閱目的合法、合理。2.限期歸還：借閱病案應在規(guī)定期限內(nèi)歸還，不得擅自延長借閱時間。3.保證安全：借閱過程中應確保病案的安全，不得丟失、損壞或擅自復印、轉(zhuǎn)借他人。（二）借閱流程1.借閱申請：因醫(yī)療、教學、科研等工作需要借閱病案的人員，應填寫《病案借閱申請表》，注明借閱病案的病案號、借閱目的、借閱期限等信息。2.審批簽字：申請表經(jīng)所在科室負責人簽字同意后，提交病案管理部門負責人審批。3.借閱登記：病案管理人員根據(jù)審批意見，對借閱申請進行登記，記錄借閱人姓名、所在科室、病案號、借閱日期、預計歸還日期等信息，并發(fā)放病案。4.歸還驗收：借閱人應在規(guī)定期限內(nèi)歸還病案，病案管理人員對歸還的病案進行驗收，檢查病案是否完整、有無損壞，確認無誤后在借閱登記本上注明歸還日期。（三）借閱限制1.借閱范圍：僅限本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)具有合法醫(yī)療、教學、科研需求的人員借閱，禁止向其他機構(gòu)或個人借閱。2.借閱期限：一般病案借閱期限不得超過[X]個工作日，特殊情況需延長借閱期限的，應提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱數(shù)量：同一借閱人一次借閱病案數(shù)量不得超過[X]份。七、病案復?。ㄒ唬陀≡瓌t1.合法合規(guī)：嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)要求，為患者及其代理人提供病案復印服務。2.申請審核：對患者或其代理人提出的病案復印申請進行審核，確保申請目的合法、合理，申請手續(xù)齊全。3.復印內(nèi)容準確：復印的病案內(nèi)容應與原件一致，確保復印質(zhì)量清晰、完整。（二）復印流程1.申請受理：患者或其代理人持有效身份證件及相關證明材料，到病案管理部門提出病案復印申請。病案管理人員核對申請材料，確認無誤后受理申請。2.復印申請審核：對申請復印的病案內(nèi)容進行審核，確定復印范圍，并在申請表上注明。對于涉及患者隱私或醫(yī)療安全的部分內(nèi)容，應按照規(guī)定進行遮擋或不予復印。3.復印操作：根據(jù)審核后的復印范圍，使用專業(yè)復印設備進行復印。復印過程中應注意保護病案原件，避免損壞。4.復印材料蓋章：復印完成后，在復印材料每頁加蓋病案管理專用章，并將復印件交給申請人。同時，在病案管理系統(tǒng)中記錄復印申請及復印情況。（三）復印范圍1.可復印內(nèi)容：患者的住院病案首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、檢驗檢查報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理報告、護理記錄等客觀病歷資料。2.不可復印內(nèi)容：病程記錄中的會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等主觀病歷資料，以及涉及患者隱私或醫(yī)療安全的其他信息。但患者或其代理人可以查閱主觀病歷資料，病案管理人員應在指定地點提供查閱服務，并做好查閱記錄。八、病案質(zhì)量監(jiān)控（一）監(jiān)控組織成立病案質(zhì)量監(jiān)控小組，由醫(yī)院分管領導、醫(yī)務科、護理部、病案管理部門及相關臨床科室負責人組成。監(jiān)控小組負責制定病案質(zhì)量監(jiān)控計劃，組織實施病案質(zhì)量檢查，并對檢查結(jié)果進行分析和反饋。（二）監(jiān)控內(nèi)容1.病案書寫質(zhì)量：檢查病案書寫是否符合規(guī)范要求，包括內(nèi)容完整性、準確性、及時性、字跡清晰度、醫(yī)學術(shù)語使用等方面。2.病案整理質(zhì)量：查看病案整理是否齊全、順序正確、裝訂規(guī)范，有無資料缺失或順序混亂的情況。3.病案歸檔質(zhì)量：檢查病案歸檔是否及時、準確，歸檔標識是否清晰，病案存儲環(huán)境是否符合要求。4.病案借閱與復印管理：抽查病案借閱和復印登記記錄，檢查借閱審批流程是否嚴格、借閱期限是否合規(guī)、復印申請審核是否規(guī)范等。（三）監(jiān)控頻率1.定期檢查：每月對出院病案進行隨機抽查，檢查數(shù)量不少于當月出院病案總數(shù)的[X]%。2.專項檢查：針對病案書寫、整理、歸檔等環(huán)節(jié)存在的突出問題，適時開展專項檢查，確保病案質(zhì)量持續(xù)改進。3.重點病例檢查：對疑難、復雜、死亡病例以及涉及醫(yī)療糾紛的病案進行重點檢查，深入分析病案質(zhì)量情況，提出改進措施。（四）結(jié)果反饋與持續(xù)改進1.結(jié)果反饋：每次病案質(zhì)量檢查結(jié)束后，監(jiān)控小組應及時將檢查結(jié)果反饋給相關科室和責任人，指出存在的問題，并提出整改建議。2.整改落實：各科室和責任人應針對反饋的問題及時進行整改，制定具體的整改措施，并在規(guī)定時間