規(guī)范診所病歷管理制度

規(guī)范診所病歷管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)診所病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本診所全體醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的病歷資料管理。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：病歷應(yīng)如實(shí)反映患者病情、診斷、治療過(guò)程及結(jié)果等醫(yī)療信息。2.完整性原則：病歷記錄應(yīng)涵蓋患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療措施及病情變化等各個(gè)環(huán)節(jié)，不得缺項(xiàng)。3.準(zhǔn)確性原則：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范，避免錯(cuò)別字、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、邏輯矛盾等問(wèn)題。4.及時(shí)性原則：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，確保醫(yī)療信息記錄的時(shí)效性。5.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露。二、病歷的分類(lèi)與組成（一）分類(lèi)1.門(mén)診病歷：記錄患者在門(mén)診就診時(shí)的醫(yī)療信息，包括初診、復(fù)診病歷。2.急診病歷：針對(duì)急診患者就診過(guò)程的詳細(xì)記錄。3.住院病歷：涵蓋患者住院期間全部醫(yī)療活動(dòng)的完整資料。（二）組成1.門(mén)診病歷封面：包含患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、就診日期等基本信息。病歷首頁(yè)：記錄患者基本情況、就診科室、診斷等。病情記錄：包括癥狀、體征、診斷、治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容。檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼頁(yè)：用于粘貼相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果。處方頁(yè)：記錄患者所開(kāi)藥物信息。2.急診病歷首頁(yè)：除基本信息外，增加急診時(shí)間、病情評(píng)估等。病情記錄：詳細(xì)記錄患者急診情況、急救措施、病情變化等。搶救記錄（如有）：記錄搶救過(guò)程、用藥、生命體征變化等。輔助檢查報(bào)告粘貼頁(yè)及處方頁(yè)同門(mén)診病歷。3.住院病歷住院病案首頁(yè)：包含患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)及操作信息、費(fèi)用信息等。入院記錄：患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科情況、輔助檢查、初步診斷等。病程記錄：包括病情變化、診療計(jì)劃調(diào)整、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄等。醫(yī)囑單：長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑記錄。輔助檢查報(bào)告：各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果。護(hù)理記錄：記錄患者護(hù)理情況，如生命體征、出入量、護(hù)理措施及效果等。知情同意書(shū)：如手術(shù)知情同意書(shū)、特殊檢查及治療知情同意書(shū)等。其他：如病理報(bào)告、輸血記錄等。三、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）基本要求1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。（二）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.初診病歷就診日期：記錄患者就診的年、月、日?？苿e：患者就診的科室。主訴：患者就診的主要原因，應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，能準(zhǔn)確反映疾病的關(guān)鍵特征?，F(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，包括癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、緩解或加重因素等。既往史：記錄患者過(guò)去的健康狀況，如曾患疾病、手術(shù)史、過(guò)敏史等。個(gè)人史、家族史：根據(jù)患者情況適當(dāng)記錄。體格檢查：記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）及各系統(tǒng)的陽(yáng)性體征和重要陰性體征。輔助檢查：記錄已做的相關(guān)檢查及結(jié)果。初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果做出的初步判斷。處理意見(jiàn)：包括治療方案、用藥、進(jìn)一步檢查建議等。醫(yī)師簽名。2.復(fù)診病歷就診日期：同初診病歷?？苿e：同初診病歷。復(fù)診記錄：記錄本次就診時(shí)患者癥狀、體征的變化，對(duì)上次治療的反應(yīng)，調(diào)整后的治療方案等。醫(yī)師簽名。（三）急診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.急診病歷首頁(yè)應(yīng)在患者到達(dá)急診后及時(shí)完成，記錄患者到達(dá)時(shí)間、病情評(píng)估情況等。2.病情記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí)，記錄患者急診癥狀、體征、急救措施、病情變化等。對(duì)搶救患者，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3.其他要求同門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，但應(yīng)突出急診特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)時(shí)效性和準(zhǔn)確性。（四）住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.入院記錄一般項(xiàng)目：同門(mén)診病歷封面信息，另加入院時(shí)間、記錄時(shí)間。現(xiàn)病史：是住院病歷的核心部分，應(yīng)詳細(xì)描述患者從起病以來(lái)的健康問(wèn)題發(fā)展變化全過(guò)程，包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)、病程中的一般情況等。既往史、個(gè)人史、家族史：同門(mén)診病歷要求，但應(yīng)更詳細(xì)準(zhǔn)確。體格檢查：全面系統(tǒng)地對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，記錄各部位的檢查結(jié)果。專(zhuān)科情況：針對(duì)患者所在專(zhuān)科的特殊檢查情況記錄。輔助檢查：記錄患者入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查結(jié)果。初步診斷：綜合分析各項(xiàng)資料后做出的初步診斷，包括主要疾病診斷、次要疾病診斷等。書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽名及上級(jí)醫(yī)師簽名。2.病程記錄首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄：對(duì)患者住院期間病情變化及診療過(guò)程的連續(xù)性記錄。書(shū)寫(xiě)頻率根據(jù)病情而定，一般每天至少記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及分析、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、診療方案調(diào)整及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。會(huì)診記錄：申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后，將會(huì)診患者的病情摘要、會(huì)診目的、本科初步意見(jiàn)等寫(xiě)在病程記錄中。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診結(jié)束后立即將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在病程記錄中，并簽字確認(rèn)。疑難病例討論記錄：由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切的病例進(jìn)行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論內(nèi)容及結(jié)果等。手術(shù)記錄：手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師簽名。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。麻醉記錄：麻醉醫(yī)師應(yīng)在麻醉結(jié)束后即刻完成麻醉記錄，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、麻醉前用藥、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及維持用藥、麻醉經(jīng)過(guò)、術(shù)中生命體征變化、麻醉效果、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法及效果等。術(shù)后病程記錄：術(shù)后由手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施及病情觀察情況等。術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有病程記錄，對(duì)重大手術(shù)、疑難手術(shù)及病情變化較大的患者應(yīng)隨時(shí)記錄。四、病歷的審核與修改（一）審核1.科室內(nèi)部審核：上級(jí)醫(yī)師應(yīng)定期對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出修改意見(jiàn)。2.醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)審核：醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)定期抽查病歷，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行全面審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師。（二）修改1.醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤或遺漏時(shí)，應(yīng)及時(shí)修改。修改應(yīng)遵循本制度中關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)字修改的規(guī)定。2.修改后的病歷應(yīng)注明修改時(shí)間及修改人簽名。五、病歷的保存與借閱（一）保存1.門(mén)診病歷由診所負(fù)責(zé)保管，保存期限不得少于15年。2.急診病歷參照門(mén)診病歷保存期限執(zhí)行。3.住院病歷保存期限不得少于30年。4.電子病歷應(yīng)定期進(jìn)行備份，保存期限同紙質(zhì)病歷。（二）借閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷時(shí)，需辦理借閱手續(xù)。借閱人應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、病歷種類(lèi)、患者姓名等信息，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人及診所負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可借閱。2.借閱期限一般不得超過(guò)7個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)重新辦理審批手續(xù)。3.借閱人應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損。借閱結(jié)束后應(yīng)及時(shí)歸還病歷，歸還時(shí)病歷管理人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病歷完整性及是否有損壞情況。六、病歷的保密與隱私保護(hù)（一）保密措施1.診所全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者病歷信息。2.病歷存放區(qū)域應(yīng)設(shè)置必要的安全設(shè)施，防止病歷被盜、丟失或被非法獲取。3.電子病歷應(yīng)設(shè)置不同級(jí)別的訪問(wèn)權(quán)限，嚴(yán)格限制無(wú)關(guān)人員訪問(wèn)。（二）隱私保護(hù)1.在病歷書(shū)寫(xiě)、使用過(guò)程中，應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，避免在公開(kāi)場(chǎng)合討論患者隱私信息。2.未經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，不得將患者病歷信息用于非醫(yī)療目的。七、病歷質(zhì)量考核（一）考核標(biāo)準(zhǔn)1.準(zhǔn)確性：病歷記錄內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤，無(wú)錯(cuò)別字、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、診斷錯(cuò)誤等。2.完整性：病歷各部分內(nèi)容完整，無(wú)缺項(xiàng)漏項(xiàng)。3.及時(shí)性：病歷書(shū)寫(xiě)符合規(guī)定的時(shí)間要求，如門(mén)診病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)，住院病歷按要求完成首次病程記錄、日常病程記錄等。4.規(guī)范性：病歷書(shū)寫(xiě)格式、用語(yǔ)、簽名等符合醫(yī)療行業(yè)規(guī)范。（二）考核方法1.定期考核：醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)定期