醫(yī)院預(yù)防管理制度

醫(yī)院預(yù)防管理制度?一、總則（一）目的為有效預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護(hù)患者及醫(yī)護(hù)人員的健康，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、后勤人員等，同時(shí)適用于在醫(yī)院接受診療服務(wù)的患者及家屬。（三）依據(jù)依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件制定本制度。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理專職人員等組成。2.職責(zé)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范，制定醫(yī)院預(yù)防感染的規(guī)劃、制度并組織實(shí)施。定期召開會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理方面的重大問(wèn)題，如感染事件的調(diào)查處理、防控措施的調(diào)整等。審定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、總結(jié)，對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、考核和評(píng)價(jià)。（二）醫(yī)院感染管理部門1.人員配備：配備足夠數(shù)量的醫(yī)院感染管理專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的日常工作。2.職責(zé)對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，包括目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和綜合性監(jiān)測(cè)，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，為防控措施的制定提供依據(jù)。組織醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員及其他工作人員的感染防控意識(shí)和技能。對(duì)醫(yī)院消毒、隔離、無(wú)菌操作等制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)防控措施落實(shí)到位。參與醫(yī)院感染事件的調(diào)查、分析和處理，提出防控建議并跟蹤整改效果。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括本科室的醫(yī)生、護(hù)士等。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的具體落實(shí)，制定本科室的醫(yī)院感染管理制度并組織實(shí)施。對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高其防控意識(shí)和技能。監(jiān)測(cè)本科室醫(yī)院感染病例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)院感染散發(fā)病例，配合醫(yī)院感染管理部門做好感染暴發(fā)的調(diào)查與控制工作。督促本科室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離、無(wú)菌操作等制度，對(duì)本科室的醫(yī)療廢物進(jìn)行規(guī)范管理。三、醫(yī)院感染預(yù)防措施（一）醫(yī)院布局與設(shè)施1.合理布局：醫(yī)院的建筑布局應(yīng)符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求，各科室應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，潔污區(qū)域分開，人流、物流合理。2.設(shè)施配備：配備必要的清潔、消毒、通風(fēng)、污水處理等設(shè)施設(shè)備，并定期進(jìn)行維護(hù)和更新，確保其正常運(yùn)行。如病房應(yīng)具備良好的通風(fēng)換氣系統(tǒng)，手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)科室應(yīng)配備空氣凈化設(shè)備。（二）人員管理1.培訓(xùn)教育新入職人員上崗前應(yīng)接受醫(yī)院感染預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、防控措施、消毒隔離技術(shù)等，經(jīng)考核合格后方可上崗。定期對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員及其他工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)形式可采用集中授課、專題講座、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種方式，提高其感染防控意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。針對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位人員，如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科等，應(yīng)進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，強(qiáng)化其對(duì)特殊感染防控的認(rèn)識(shí)和技能。2.健康管理建立工作人員健康檔案，定期組織工作人員進(jìn)行健康體檢，包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染病的篩查。對(duì)患有感染性疾病或體表有感染病灶的工作人員，應(yīng)根據(jù)病情安排適當(dāng)?shù)墓ぷ鲘徫唬苊馄鋸氖乱讓?dǎo)致醫(yī)院感染傳播的工作。為工作人員提供必要的防護(hù)用品，并指導(dǎo)其正確使用，如口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等，降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。（三）消毒隔離1.消毒滅菌原則根據(jù)物品的危險(xiǎn)性選擇合適的消毒或滅菌方法。高度危險(xiǎn)性物品，如手術(shù)器械、穿刺針等，必須滅菌；中度危險(xiǎn)性物品，如口腔器械、胃腸道內(nèi)鏡等，應(yīng)進(jìn)行高水平消毒；低度危險(xiǎn)性物品，如聽診器、血壓計(jì)袖帶等，可進(jìn)行清潔或低水平消毒。遵循先清洗后消毒或滅菌的原則，確保消毒滅菌效果。2.環(huán)境與物體表面消毒醫(yī)院環(huán)境應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，地面、墻壁、門窗等應(yīng)保持清潔，每天至少濕式清掃2次，有污染時(shí)及時(shí)消毒。病房、治療室、手術(shù)室等科室的物體表面應(yīng)每天進(jìn)行清潔消毒，遇有污染隨時(shí)消毒。使用的消毒劑應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期更換消毒劑種類，防止微生物產(chǎn)生耐藥性。醫(yī)療器械、設(shè)備等應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，尤其是頻繁接觸患者的設(shè)備，如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等，在使用前應(yīng)進(jìn)行清潔消毒，使用后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行終末消毒。3.空氣消毒不同科室根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的空氣消毒方法。手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)科室應(yīng)采用空氣凈化設(shè)備進(jìn)行空氣消毒，如層流通風(fēng)系統(tǒng)。普通病房可采用自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)，每天通風(fēng)時(shí)間不少于2小時(shí)。在無(wú)人條件下，可采用紫外線燈照射消毒或化學(xué)消毒劑噴霧消毒等方法進(jìn)行空氣消毒。4.隔離措施根據(jù)患者的感染狀況實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。對(duì)確診或疑似感染傳染病的患者，應(yīng)及時(shí)安置在單人隔離病房或同種病原體感染的患者安置在同一病房。醫(yī)護(hù)人員在接觸隔離患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)規(guī)范，正確穿戴和脫卸防護(hù)用品，避免交叉感染?；颊叩挠梦?、分泌物、排泄物等應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理，防止病原體傳播。（四）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。各科室應(yīng)配備符合要求的醫(yī)療廢物收集容器，并在容器上標(biāo)明相應(yīng)的類別。2.運(yùn)送與暫存：醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)收集、運(yùn)送，按照規(guī)定的時(shí)間和路線將醫(yī)療廢物運(yùn)送至醫(yī)院暫存點(diǎn)。暫存點(diǎn)應(yīng)符合相關(guān)要求，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等設(shè)施，醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處理，暫存時(shí)間不得超過(guò)2天。3.登記與交接：建立醫(yī)療廢物登記制度，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量、交接時(shí)間、處置去向等信息。醫(yī)療廢物交接時(shí)，雙方應(yīng)簽字確認(rèn)，確保醫(yī)療廢物處置過(guò)程可追溯。（五）抗菌藥物合理使用1.管理制度：建立健全抗菌藥物合理使用管理制度，明確抗菌藥物的分級(jí)管理、使用原則、審批程序等。2.培訓(xùn)教育：對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，使其掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、不良反應(yīng)等知識(shí)，提高合理用藥水平。3.監(jiān)測(cè)與考核：開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，定期對(duì)科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率、使用合理性等指標(biāo)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，對(duì)不合理使用抗菌藥物的行為進(jìn)行干預(yù)和糾正。四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)目的及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，了解醫(yī)院感染的發(fā)生情況、分布特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，為制定和調(diào)整醫(yī)院感染防控措施提供依據(jù)，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。（二）監(jiān)測(cè)方法1.綜合性監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院所有住院患者和工作人員進(jìn)行全面的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，包括感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、病原體檢測(cè)、感染相關(guān)因素分析等。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)醫(yī)院感染高發(fā)科室、重點(diǎn)部位、高危人群等開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、手術(shù)部位感染等的監(jiān)測(cè)，集中力量對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和防控。（三）監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：臨床科室醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并按照規(guī)定填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門對(duì)報(bào)告的病例進(jìn)行核實(shí)、分析和調(diào)查。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括細(xì)菌總數(shù)、致病性微生物等，評(píng)估消毒滅菌效果及醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。3.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：統(tǒng)計(jì)分析抗菌藥物的使用品種、劑量、使用時(shí)間、使用頻率等，評(píng)估抗菌藥物使用的合理性及對(duì)醫(yī)院感染的影響。（四）資料收集與分析1.資料收集：醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)收集醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的相關(guān)資料，包括醫(yī)院感染病例報(bào)告卡、檢驗(yàn)報(bào)告、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告、抗菌藥物使用記錄等。2.資料分析：定期對(duì)收集到的資料進(jìn)行整理、分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原菌分布等圖表，分析醫(yī)院感染的變化趨勢(shì)及影響因素，為防控措施的調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)。（五）結(jié)果報(bào)告與反饋1.結(jié)果報(bào)告：醫(yī)院感染管理部門定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果，內(nèi)容包括監(jiān)測(cè)概況、感染發(fā)病率、感染部位分布、病原菌構(gòu)成、抗菌藥物使用情況等。2.結(jié)果反饋：將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給各科室，針對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)建議，督促科室采取有效的防控措施，并跟蹤整改效果。五、醫(yī)院感染暴發(fā)的處置（一）定義醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。（二）報(bào)告與處置流程1.報(bào)告：臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)，并同時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。2.調(diào)查：醫(yī)院感染管理部門組織相關(guān)人員對(duì)感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，包括病例的基本情況、感染發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、感染源、傳播途徑、易感人群等，查找感染暴發(fā)的原因。3.控制措施對(duì)感染患者進(jìn)行隔離治療，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。對(duì)感染源進(jìn)行調(diào)查和處理，如查找病原菌、追蹤感染源的來(lái)源等，采取有效的消毒、滅菌等措施，消除感染源。對(duì)傳播途徑進(jìn)行控制，根據(jù)感染的傳播特點(diǎn)，采取相應(yīng)的隔離措施、環(huán)境消毒等措施，切斷傳播途徑。對(duì)易感人群進(jìn)行保護(hù)，如加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、采取預(yù)防性用藥等措施，降低易感人群的感染風(fēng)險(xiǎn)。4.總結(jié)與整改：感染暴發(fā)事件處置結(jié)束后，應(yīng)對(duì)事件進(jìn)行總結(jié)分析，評(píng)估防控措施的效果，提出改進(jìn)建議，完善醫(yī)院感染防控管理制度和流程，防止類似事件再次發(fā)生。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)醫(yī)院各科室、部門的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況、醫(yī)療廢物管理情況、抗菌藥物使用情況等。2.采用日常檢查、專項(xiàng)檢查、定期抽查等方式，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)下達(dá)整改通知書，督促相關(guān)科室限期整改。（二）考核評(píng)價(jià)1.制定醫(yī)院感染管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各科室