髂靜脈支架的選擇和支架定位

髂靜脈支架的選擇和支架定位介入治療科曹文東1SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL髂靜脈狹窄，包括Cockett綜合癥、PTS、腫瘤壓迫等疾病。其中最主要的是Cockett綜合癥。髂靜脈卡壓綜合征：髂動(dòng)脈卡壓髂靜脈。髂靜脈狹窄山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科2山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL不對(duì)稱性腫脹色素沉著靜脈潰瘍臨床癥狀3山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL干預(yù)指征干預(yù)目的：緩解、改善下肢水腫、疼痛、靜脈跛行、潰瘍等癥狀，改善生活質(zhì)量。預(yù)防下肢DVT治療指征臨床表現(xiàn):C3以上，下肢腫痛、嚴(yán)重靜脈曲張、色素沉著、潰瘍

-------必備的條件影像學(xué)表現(xiàn)：

髂靜脈狹窄>50%

側(cè)枝血管大量開放4山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL治療方法傳統(tǒng)手術(shù)：病變段切除+原位血管移植術(shù)01介入手術(shù)：髂靜脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)025山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL治療方法2014《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療的中國(guó)專家共識(shí)》2014《CIRSEStandardsofPracticeGuidelinesonIliocavalStenting》非血栓性

髂壓的治療建議6山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL治療方法《深靜脈血栓形成的診斷與治療指南（第2版）》《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(shí)》血栓性

髂壓的治療建議7山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL治療方式選擇中：無論是非血栓性還是合并急性DVT的髂壓，介入手術(shù)作為治療首選，介入術(shù)中，不建議單純球囊擴(kuò)張。

動(dòng)脈椎體鉗夾的解剖位置，單純球囊擴(kuò)張并不能改變其特殊的解剖位置球囊擴(kuò)張粘連帶撕裂后的腔內(nèi)懸浮，引發(fā)急性血栓

對(duì)于髂股靜脈狹窄、閉塞單純球囊擴(kuò)張后，局部勢(shì)必會(huì)再狹窄，故主張球擴(kuò)后必需置入支架---盧瑟夫《血管外科學(xué)》第7版治療方法8大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)9山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架選擇10山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架選擇激光雕刻型支架優(yōu)勢(shì)：

具有良好的定位性能和柔順性能劣勢(shì)：抗斷裂能力不佳適合壓迫點(diǎn)和開口的定位以巴德E-Luminexx為代表編織型支架優(yōu)勢(shì)：具有良好的柔順性能和抗斷裂性能劣勢(shì)：定位不準(zhǔn)、短縮、支撐力弱適合跨關(guān)節(jié)區(qū)以波科的Wallstent為代表11山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架定位方式單邊支架植入:下腔開口的定位0.5-1cm2-3cm12山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架定位方式單邊支架植入：過多突入下腔影響血流2-3cm2015年李曉強(qiáng)教授報(bào)道，單邊支架進(jìn)入IVC占7-10%，

導(dǎo)致對(duì)側(cè)髂靜脈血栓發(fā)生率為15%國(guó)外報(bào)道，單邊支架突入下腔過多對(duì)側(cè)血栓發(fā)生率為9%*2015中國(guó)靜脈外科論壇JVascSurg:VenousandLymDis2014;2:253-913單邊支架突入下腔過多可能存在其他的問題1.單邊支架伸入并懸浮于下腔靜脈內(nèi)，受對(duì)側(cè)血流長(zhǎng)期沖刷，不穩(wěn)固。2.單邊支架貼壁不良，增加支架內(nèi)血栓形成。（對(duì)吻支架，擴(kuò)張相對(duì)充分，支架變形程度較少，貼壁程度更好，支架內(nèi)血栓的發(fā)生減少）。

3.單邊支架是否可能導(dǎo)致腸瘺？山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架定位方式14山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架定位方式專家共識(shí)和指南建議單邊支架植入：控制突入下腔長(zhǎng)度對(duì)于累及髂-下腔壓迫，支架過病變突入下腔的長(zhǎng)度問題，專家一致認(rèn)為應(yīng)根據(jù)支架的特性，保證支架對(duì)病變覆蓋的情況下，控制突入下腔的長(zhǎng)度，盡可能做到越少越好。2014CIRSEGuideline建議使用定位性能更佳的激光雕刻支架突入下腔~1cm，避免遮擋對(duì)側(cè)的血流*2015中國(guó)靜脈外科論壇AndreasH,et.alCIRSEStandardsofPracticeGuidelineonIliocavalStenting.CardiovascInterventRadiol(2014)37:889–897<1cm15山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL術(shù)前造影，可見左髂總靜脈開口明顯壓迫，充盈缺損影響特征，伴隨大量側(cè)枝開放Atlas12*40mm球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張后，彈性回縮明顯E-Luminexx14*60mm支架植入后突入下腔0.5cm本中心經(jīng)驗(yàn)：常規(guī)采用激光雕刻型支架，嚴(yán)格控制突入下腔0.5-1cm支架定位方式16一些特殊的壓迫：髂總靜脈開口處的狹窄；

雙側(cè)髂靜脈均受到卡壓；

下腔靜脈受到卡壓；

左側(cè)髂靜脈匯入下腔靜脈時(shí)角度過大。山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架定位方式17山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL病例女性，58歲，左下肢DVT介入溶栓后發(fā)現(xiàn)左下肢髂靜脈卡壓閉塞，球擴(kuò)后，由于病變位于分叉處，置入12-10E-luminexx一枚，過病變突入下腔0.5CM，并12-4球囊后擴(kuò)，依然可見對(duì)對(duì)側(cè)的遮蓋18山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITALSidebyside人字形X-Cross對(duì)吻支架植入對(duì)吻支架定位方式19山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL對(duì)吻支架植入組合倒Y形-入開窗對(duì)吻支架定位方式20山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL對(duì)吻支架植入靜脈壓力低、流速慢避免對(duì)側(cè)支架遮蓋形成亂流，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)對(duì)吻支架定位方式21Kissing指征：髂總靜脈開口處的狹窄；

雙側(cè)髂靜脈均受到卡壓；

下腔靜脈受到卡壓；

左側(cè)髂靜脈匯入下腔靜脈時(shí)角度過大。山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL對(duì)吻支架定位方式22對(duì)吻支架選擇

不改變血流方向，很少產(chǎn)生“渦流”及“亂流”。

對(duì)吻方式中，我們推薦：Sidebyside。

Sidebyside人字形國(guó)外報(bào)道背靠背的“人”字形Kissing的通暢率最高，在介入干預(yù)率最低(PeterMDJVascSurg2010;51:1457-66)

山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL對(duì)吻支架定位方式23如何保證“人”字形Kissing：1.雙側(cè)股靜脈穿刺，預(yù)置加硬導(dǎo)絲；2.選擇激光雕刻開環(huán)支架，避免支架相互滑動(dòng)3.支架平齊，不能交叉；4.支架伸入下腔靜脈內(nèi)小于3cm；5.同時(shí)釋放。山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL對(duì)吻支架定位方式24山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL女，59歲，Cockett綜合癥患者。癥狀：左下肢腫脹伴色素沉著。造影：左腰升靜脈擴(kuò)張。治療:球擴(kuò)后，兩側(cè)分別植入巴德12-80支架各一枚（“對(duì)吻釋放”）。病例一25男，57歲，Cockett綜合征患者。癥狀：左下肢色素沉著并潰瘍形成。造影：左髂靜脈閉塞，骶前靜脈叢、腰升靜脈擴(kuò)張。治療：球擴(kuò)后，雙側(cè)均植入巴德12-100支架一枚（“對(duì)吻釋放”）72天后潰瘍愈合，色素變淺。病例二26山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL女，42歲，Cockett綜合癥患者。癥狀：左下肢淺靜脈重度曲張。造影：左腰升靜脈、骶前靜脈叢擴(kuò)張。治療:球擴(kuò)后，左側(cè)植入巴德12-100支架，右側(cè)植入巴德14-80一枚（“對(duì)吻釋放”）。病例三27山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL女性，47歲，左下肢DVT入院，介入溶栓48小時(shí)后滿意，左髂總靜脈起始部卡壓病例428山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL置入14-10、12-10E-LUMINEXX對(duì)吻病例429山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL0度、45度、90度造影，造影劑無滯留，雙側(cè)流速一致，看不同角度支架形態(tài)病例430山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL下腔靜脈、雙髂靜脈、雙股靜脈PTS，下肢癥狀重，潰瘍不愈病例531山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL以股靜脈粗大側(cè)枝為流入道，開通雙髂及下腔靜脈病例532山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL對(duì)吻植入e.luminexx支架，血流恢復(fù)通暢術(shù)后患者癥狀明顯改善，潰瘍愈合病例533山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL

2012-05至2016-03，我中心121例髂靜脈狹窄（包括Cockett、PTS、腫瘤壓迫等），髂靜脈支架植入145枚。其中“對(duì)吻支架”植入24人，共48枚。表1：部分髂靜脈支架的使用統(tǒng)計(jì)資料34山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院血管介入外科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL表2：臨床癥狀及體征資料35山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL治療方法第一步第二步第三步所有患者均經(jīng)足背靜脈注射造影劑行下肢深靜脈順行造影造影發(fā)現(xiàn)左髂總靜脈顯示不清或大量側(cè)支形成，加做左髂靜脈造影，明確診斷；

測(cè)量髂靜脈的病變的兩端壓力差和狹窄程度。開通狹窄或閉塞段，球囊擴(kuò)張。如有彈性回縮或殘留狹窄,置入支架；術(shù)后常規(guī)予抗凝、患肢穿循序減壓彈力襪等治療。髂靜脈支架治療流程第四步36SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL術(shù)前及術(shù)后測(cè)量病變兩端壓力差及患肢周徑變化；

術(shù)前后據(jù)CEAP分類法中臨床分級(jí)（C）變化和靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分VCSS（venousclinicalseverityscore）

評(píng)價(jià)術(shù)后臨床效果；術(shù)后3、6、12、24個(gè)月隨訪，攝片觀察支架形態(tài)、位置，超聲檢查支架內(nèi)血流及通暢情況。隨訪方法山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科37山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院血管介入外科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL隨訪38SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS11.0，計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)方法山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科39技術(shù)成功率100%；術(shù)后30天內(nèi)未出現(xiàn)死亡、心腦血管意外、支架移位、斷裂等重大并發(fā)癥；支架植入前、后壓力差明顯降低、大、小腿周徑差顯著縮小。（見表3）SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL結(jié)果山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科40SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL結(jié)果表3：支架植入前后壓力差、大、小腿周徑差比較支架植入前后壓力差、大、小腿術(shù)前后周徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科41術(shù)后癥狀：對(duì)于髂靜脈卡壓綜合癥的病人，判斷“CEAP分類和VCSS記分”均得以降級(jí)，肢體腫脹、曲張、色素沉著、慢性潰瘍等均有改善。（見表4，5）SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL結(jié)果山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科42SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL結(jié)果表4：支架植入前后CEAP臨床分級(jí)分值比較支架植入前后CEAP臨床分級(jí)分值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科43SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL結(jié)果表5：支架植入前后VCSS評(píng)分比較支架植入前后VCSS臨床分級(jí)分值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科44山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL髂靜脈支架3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月通暢率：100%、97.89%、93.68%、89.72%、84.21%.結(jié)果髂靜脈支架通暢率45山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL

48枚對(duì)吻支架3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月通暢率，為100%結(jié)果對(duì)吻支架通暢率46髂靜脈發(fā)病率及危害SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL討論據(jù)最近國(guó)內(nèi)外的資料顯示：下肢靜脈性疾病中髂靜脈受壓綜合癥（IVCS）的發(fā)病率高達(dá)15%-55.6％[1,2]。

國(guó)內(nèi)外專家指出：近20多年來的研究證明：髂靜脈疾病，不僅發(fā)病率高，而且是繼發(fā)下肢靜脈曲張、深靜脈瓣膜關(guān)閉不全和DVT的主要原因[3,4,5]。[1].王祥魁,高涌.左髂靜脈受壓綜合征介入治療的臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué).2010,8(3):241-243.[2].LeeKM,ParkJK,LimSH,ChoKR,KimYH,CheongSH.May-Thurnersyndromefoundincidentallyafterleftfemoralcatheterizationinapediatricpatient.PediatrBloodCancer.2010Dec1;55(6):1191-4.[3].王嘉桔、趙文光、王琦等．再論Cockett綜合征及對(duì)下肢主要靜脈疾病的再認(rèn)識(shí)［J］.中華普通外科雜志2006，21：903－905．[4].董國(guó)祥．應(yīng)重視髂靜脈壓迫綜合征的診斷和治療［J］．中國(guó)血管外科雜志電子版2012，4：1-4．[5].AndreasH,et.alCIRSEStandardsofPracticeGuidelineonIliocavalStenting.

CardiovascInterventRadiol(2014)37:889–897山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科47髂靜脈支架優(yōu)勢(shì)山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL討論大量的文獻(xiàn)報(bào)道：

對(duì)于髂靜脈阻塞性疾病，與外科手術(shù)、單純球囊擴(kuò)張術(shù)相比，髂靜脈支架植入術(shù)是一種更安全、損傷更小、效果更確切的處理方法，可以作為首選的治療方法。[9-12]

[9]RajuS.Bestmanagementoptionsforchroniciliacveinstenosisandocclusion.JVascSurg,2013,57:113-1169

[10]NeglenP,HollisKC,OlivierJ,etal.Stentingofthevenousout-flowinchronicvenousdisease:long-termstent-relatedoutcome,clinical,andhemodynamicresult.JVascSurg,2007,46:979-990.

[11]鄧美香，金泳海，倪才方等.植入支架治療惡性腫瘤壓迫致髂靜脈狹窄14例［J］.介入放射學(xué)雜志，2014，23：118-121.

[12]RajuS,TackettPJr,NeglenP.Reinterventionsfornonocclusiveilio-femoralvenousstentmalfunctions.JVascSurg,2009,49:511-518.48山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架通暢率討論國(guó)內(nèi)研究：多組資料的長(zhǎng)期隨訪證明，髂靜脈支架植入后，遠(yuǎn)期通暢率在90%以上。[14-15]國(guó)外研究：

Mewissen等[16]：221例髂靜脈卡壓，99例植入支架，術(shù)后1年通暢率74%；Raffini等[17]：髂靜脈支架植入l12例，2年通暢率為69%；［14］薛冠華，張紀(jì)蔚,等，髂靜脈受壓綜合征的支架治療［J］.中國(guó)血管外科雜志:電子版，2014，6：19-22.

[15]李曉強(qiáng)，桑鴻飛,戎建杰,等，介入治療髂靜脈狹窄的遠(yuǎn)期療效觀察［J］.中國(guó)血管外科雜志:2012，2：20-23.

[16]MewissenMW,SeabrookGR,