創(chuàng)傷中心信息系統(tǒng)功能規(guī)范

ICS35.080

L77

T/ZJHIA

T/ZJHIAXX-2023

創(chuàng)傷中心信息系統(tǒng)功能規(guī)范

Functionalspecificationoftraumacenterinformationsystem

2023-XX-XX發(fā)布2023-XX-XX實施

浙江省衛(wèi)生信息學(xué)會發(fā)布

T/ZJHIAXX-2023

創(chuàng)傷中心信息系統(tǒng)功能規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了對創(chuàng)傷患者院前急救和院內(nèi)急診流程、創(chuàng)傷中心信息系統(tǒng)功能要求、以及創(chuàng)傷中心

醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

本文件適用于創(chuàng)傷中心的建設(shè)與管理，以及創(chuàng)傷中心信息系統(tǒng)的規(guī)劃、設(shè)計、開發(fā)、測試、運維

等活動。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

嚴重創(chuàng)傷severetrauma

患者簡明損傷定級（AIS）≥3，或者創(chuàng)傷嚴重程度評分（ISS）≥16，且有一處危及生命的創(chuàng)傷。

3.2

ABCDE評估ABCDEassessment

創(chuàng)傷患者初級評估，包括氣道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環(huán)（Circulation）、失能

（Disability）、暴露（Exposure）等評估項目。

3.3

AMPLE法則AMPLErule

創(chuàng)傷患者病史詢問方法，包括過敏史（Allergies）、當(dāng)前使用藥物（Medicationscurrently

used）、既往病史及懷孕（Pastillness/Pregnancy）、上一餐進食（Lastmeal）、受傷相關(guān)事件及

環(huán)境（Events/Environmentsrelatedtotheinjury）。

3.4

CRASHPLAN檢查CRASHPLANcheck

創(chuàng)傷患者詳細體格檢查方法，包括心臟（Cardiac）、呼吸（Respiratory）、腹部（Abdomen）、

脊柱（Spine）、頭顱（Head）、骨盆（Pelvis）、四肢（Limbs）、動脈（Arteries）、神經(jīng)

（Nerves）；或者采取從頭到腳不遺漏軀體部位的全面體格檢查評估。

3.5

SOAP病歷規(guī)范SOAPmedicalrecordspecification

包括主觀資料（Subjective）、客觀資料（Objective）、診斷評價（Assess）、治療方案

（Plan）等內(nèi)容的病歷規(guī)范。

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3.6

TASH評分trauma-associatedseverehemorrhagescore

創(chuàng)傷相關(guān)的嚴重出血評分。

3.7

VIPCO救治程序VIPCOrescueprocess

嚴重創(chuàng)傷患者的救治程序。V（Ventilation）指保持呼吸道通暢、通氣和給氧，I（Infusion）指

輸血、補液擴容以防治休克，P（Pulsation）指監(jiān)護心臟搏動、維持心泵功能以及進行心肺復(fù)蘇，C

（Control）指控制出血，O（Operation）指手術(shù)治療。

4符號和縮略語

下列縮略語適用于本文件。

AIS：簡明損傷定級（AbbreviatedInjuryScale）

CT：計算機斷層掃描（ComputedTomography）

FAST：創(chuàng)傷重點超聲評估（FocusedAssessmentSonographyinTrauma）

GCS：格拉斯哥昏迷指數(shù)（GlasgowComaScale）

ICU：重癥監(jiān)護室（IntensiveCareUnit）

ISS：創(chuàng)傷嚴重程度評分（InjurySeverityScore）

MDT：多學(xué)科診療（Multi-DisciplinaryTeam）

TI：創(chuàng)傷指數(shù)（TraumaIndex）

TTAS：臺灣急診檢傷急迫度分級量表（TaiwanTriageandAcuityScale）

5創(chuàng)傷患者救治流程

創(chuàng)傷患者救治流程，包括院前急救流程和院內(nèi)急診流程。

5.1創(chuàng)傷患者院前急救流程

創(chuàng)傷患者院前急救流程如圖1所示。

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圖1創(chuàng)傷患者院前急救流程圖

5.2創(chuàng)傷患者院內(nèi)急診流程

創(chuàng)傷患者院內(nèi)急診流程如圖2所示。

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圖2創(chuàng)傷患者院內(nèi)急診流程圖

6信息系統(tǒng)功能要求

6.1創(chuàng)傷評估

創(chuàng)傷救治相關(guān)的評估包括：

——ABCDE評估；

——AIS定級；

——CRASHPLAN檢查；

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——FAST評估；

——GCS指數(shù)；

——ISS評分；

——TASH評分；

——TI指數(shù)；

——TTAS分級。

6.2院前急救功能要求

院前急救系統(tǒng)，應(yīng)支持：

——院前急救醫(yī)療呼叫定位；

——院前急救事件院內(nèi)預(yù)警；

——患者信息傳輸；

——患者院前建檔；

——患者院前急救電子病歷；

——嚴重創(chuàng)傷院前評分；

——院前-院內(nèi)信息交接。

6.3院內(nèi)急診功能要求

院內(nèi)急診功能要求，包括急診預(yù)檢分診、急診電子病歷、急診搶救、急診留觀、急診護理、統(tǒng)計

分析、數(shù)據(jù)上報等功能要求，以及急診醫(yī)生工作站、急診護士工作站的功能要求。

6.3.1急診預(yù)檢分診功能要求

急診預(yù)檢分診子系統(tǒng)，應(yīng)支持：

——預(yù)檢分診登記功能；

——預(yù)檢分診信息管理功能；

——完善預(yù)檢分級信息功能；

——讀取市民卡、醫(yī)保卡調(diào)取病人基本信息功能；

——卡號關(guān)聯(lián)功能；

——院前、院內(nèi)交接信息完善功能；

——遵循4級5類的分級分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)；

——來院方式、掛號科室選擇功能；

——五大中心等特殊標(biāo)志的添加功能；

——群體事件批量添加功能；

——二次分診登記功能；

——按患者基本信息條件篩查功能。

宜支持：

——TTAS急診檢傷與急迫度分級；

——就診原因查找判定功能；

——讀取二維碼等調(diào)取病人基本信息功能；

——通過硬件設(shè)備自動采集獲取病人的生命特征功能；

——首頁信息查看功能；

——發(fā)熱引導(dǎo)功能；

——表格文檔導(dǎo)出打印功能。

6.3.2急診電子病歷功能要求

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急診電子病歷子系統(tǒng)，應(yīng)支持：

——直接調(diào)用患者基本信息、檢驗、檢查和醫(yī)學(xué)靜態(tài)知識等數(shù)據(jù)；

——在病歷書寫過程中可生成結(jié)構(gòu)化模板；

——病歷內(nèi)容歷次修改痕跡保留和痕跡對比功能；

——歷史病歷信息的多角度、多維度分析處理；

——對病歷書寫過程進行質(zhì)控管理；

——自定義標(biāo)準(zhǔn)模板、個人模板、科室模板、全院模板等；

——急診電子病歷信息共享；

——可自動提醒審核簽名，審核后形成完整病歷。

宜支持：

——根據(jù)患者病情的實時分析，提供臨床決策支持和合理性提醒；

——臨床醫(yī)學(xué)知識庫。

6.3.3急診搶救功能要求

急診搶救子系統(tǒng)，應(yīng)支持：

——搶救時間節(jié)點記錄，包括進入急診室時間、出急診室時間等關(guān)鍵節(jié)點；

——入搶登記的填寫功能；

——搶救說明記錄填寫功能；

——入搶評估、首次護理記錄的填寫功能；

——護理記錄填寫功能；

——生命體征記錄填寫功能，包括患者意識、呼吸、脈搏等；

——搶救措施的記錄功能，例如：深靜脈置管、胸腔閉式引流等；

——患者出搶記錄填寫功能；

——急診床位以床卡模式或列表模式展示功能。

宜支持：

——創(chuàng)傷患者輸血情況記錄功能，包括申請輸血時間、開始輸血時間及核對者姓名等；

——患者呼吸機使用情況記錄功能；

——TI評分，根據(jù)患者受傷部位、損傷類型、呼吸狀態(tài)等給出患者創(chuàng)傷等級。

6.3.4急診留觀功能要求

急診留觀子系統(tǒng)，應(yīng)支持：

——創(chuàng)傷留觀患者進行篩選、排序功能；

——單個模塊的模板導(dǎo)入功能；

——留觀病歷整體模板的導(dǎo)入功能；

——留觀病歷整體模板功能；

——檢驗、檢查結(jié)果的導(dǎo)入功能；

——醫(yī)囑的導(dǎo)入功能；

——標(biāo)準(zhǔn)評估檢查時間軸動態(tài)顯示功能；

——ABCDE多次評估，記錄評估時間，標(biāo)注差異項；

——初次評估表的填寫、打印功能；

——再次評估表的填寫功能；

——會診申請單的填寫功能；

——創(chuàng)傷留觀病案首頁的填寫、查看功能；

——創(chuàng)傷留觀病歷的填寫功能；

——病程記錄的填寫功能；

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——知情同意書的簽訂、打印功能；

——長期醫(yī)囑的查看打印功能；

——臨時醫(yī)囑的查看打印功能；

——檢驗信息的查看功能；

——檢查信息的查看功能；

——出觀記錄的填寫功能；

——按照創(chuàng)傷等標(biāo)簽對床卡進行篩查功能；

——床卡模式、列表模式的切換功能；

——患者護理記錄的填寫功能；

——生命體征的導(dǎo)入填寫功能；

——護理評估單的填寫功能。

——出觀評估單的填寫功能。

宜支持：

——留觀病歷的填寫遵循SOAP流程規(guī)范；

——創(chuàng)傷留觀患者預(yù)檢信息時間軸查看功能；

——主訴判定功能；

——AIS評分評估功能；

——門診病歷導(dǎo)入功能；

——創(chuàng)傷復(fù)蘇時間軸流程查看功能；

——創(chuàng)傷留觀患者病情惡化提示功能；

——創(chuàng)傷留觀患者GCS變化功能；

——詳細病史調(diào)查（AMPLE）功能，包括過敏史、當(dāng)前服用藥物等；

——創(chuàng)傷患者全覽圖，包含生命體征、評分、出入量、檢查、檢驗、醫(yī)囑等；

——創(chuàng)傷流程圖的查看功能。

6.3.5急診護理功能要求

急診護理子系統(tǒng)，應(yīng)支持：

——體溫單的編輯打印功能；

——護理記錄的填寫功能；

——患者護理記錄對患者翻身等基礎(chǔ)護理措施的登記功能；

——病人反應(yīng)及評價導(dǎo)入模板；

——醫(yī)囑、檢驗報告等患者資料的導(dǎo)入功能；

——創(chuàng)傷患者出入量隨時間變化趨勢；

——創(chuàng)傷患者生命體征隨時間變化趨勢；

——護理評估填寫功能；

——創(chuàng)傷?？谱o理的填寫功能；

——復(fù)溫措施及疼痛管理的填寫功能；

——固定器使用填寫功能。

宜支持：

——創(chuàng)傷AIS/ISS/GCS/ABCDE/TASH評分功能；

——VIPCO節(jié)點與時間填寫功能；

——輔助檢查功能，包括頭、頜面、頸、胸部等的各種手段檢查選項。

6.3.6統(tǒng)計分析功能要求

統(tǒng)計分析子系統(tǒng)，應(yīng)支持：

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——預(yù)檢人數(shù)統(tǒng)計功能；

——預(yù)檢分級統(tǒng)計功能；

——預(yù)檢分區(qū)統(tǒng)計功能；

——病人去向統(tǒng)計功能；

——來院方式統(tǒng)計功能；

——急診預(yù)檢分時間段統(tǒng)計功能；

——患者就診原因統(tǒng)計功能；

——每月急診搶救數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能；

——滯留時間統(tǒng)計功能；

——綜合時間統(tǒng)計功能；

——搶救措施統(tǒng)計功能；

——護士分診人數(shù)統(tǒng)計功能。

——時間段內(nèi)醫(yī)院新增、累計創(chuàng)傷患者人數(shù)統(tǒng)計功能。

宜支持：

——滯留時間超過72小時統(tǒng)計功能；

——時間段內(nèi)醫(yī)院創(chuàng)傷患者診斷統(tǒng)計功能；

——時間段內(nèi)醫(yī)院創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)歸情況統(tǒng)計功能；

——時間段內(nèi)醫(yī)院創(chuàng)傷患者趨勢展示功能；

——創(chuàng)傷關(guān)鍵質(zhì)控趨勢圖展示功能；

——時間段內(nèi)創(chuàng)傷患者來院方式的統(tǒng)計功能；

——創(chuàng)傷中心醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)展示功能。

6.3.7數(shù)據(jù)上報功能要求

數(shù)據(jù)上報子系統(tǒng)，應(yīng)支持：

——創(chuàng)傷中心數(shù)據(jù)上報功能；

——創(chuàng)傷中心質(zhì)控報表功能；

——按照時間、就診卡號等對創(chuàng)傷患者進行篩選查找功能。

宜支持：

——創(chuàng)傷患者人口學(xué)資料的填寫功能；

——創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷基本情況的填寫上報功能；

——創(chuàng)傷患者院前急救信息的填寫上報功能；

——創(chuàng)傷患者急救室記錄信息的填寫上報功能；

——創(chuàng)傷患者ICU救治記錄信息的填寫上報功能；

——創(chuàng)傷患者手術(shù)記錄信息的填寫上報功能；

——創(chuàng)傷患者離院記錄信息的填寫上報功能；

——創(chuàng)傷患者出院診斷與評分信息的填寫上報功能；

——對創(chuàng)傷患者離院隨訪記錄的填寫上報功能；

——區(qū)域內(nèi)、時間段內(nèi)等條件下的醫(yī)院創(chuàng)傷患者的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能；

——醫(yī)院創(chuàng)傷患者數(shù)據(jù)與省創(chuàng)傷患者平均數(shù)據(jù)進行對照功能。

6.3.8急診醫(yī)生工作站功能要求

急診醫(yī)生工作站子系統(tǒng)，應(yīng)支持：

——患者進行篩選、排序功能；

——患者預(yù)檢信息時間軸查看功能；

——醫(yī)生急診病歷的填寫功能；

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——單個模塊的模板導(dǎo)入功能；

——主訴判定功能；

——急診病歷整體模板的導(dǎo)入功能；

——門診病歷導(dǎo)入功能；

——急診病歷模板功能；

——輔助檢查情況的導(dǎo)入功能；

——醫(yī)囑導(dǎo)入功能；

——病案首頁的填寫功能；

——急診病歷的填寫功能；

——病程記錄的填寫功能；

——知情同意書的簽訂、打印功能；

——長期醫(yī)囑的查看打印功能；

——臨時醫(yī)囑的查看打印功能；

——檢驗信息的查看功能；

——檢查信息的查看功能；

——醫(yī)生端患者護理記錄的查看功能；

——出搶/觀記錄的填寫功能；

——出搶/觀記錄的模板功能；

——兩級醫(yī)師簽字功能；

——死亡記錄的填寫功能；

——死亡記錄入觀情況等模塊的模板導(dǎo)入功能；

——死亡討論記錄的填寫、刪除功能；

——醫(yī)生端急診床卡查看功能。

宜支持：

——主訴判定功能；

——急診病歷的填寫遵循SOAP流程規(guī)范；

——患者病情惡化提示功能；

——床卡模式、列表模式的切換功能；

——詳細病史調(diào)查（AMPLE）功能，包括過敏史、當(dāng)前服用藥物等；

——全面體格調(diào)查（CRASHPLAN）功能，包括頭、頜面、頸椎、頸、胸部、腹部等的全面檢查和處

理要點；

——時間軸流程查看功能；

——標(biāo)準(zhǔn)評估檢查時間軸動態(tài)顯示功能；

——流程圖的查看功能；

——患者全覽圖，包含生命體征、評分、出入量、檢查、檢驗、醫(yī)囑等；

——首頁信息查看功能；

——會診醫(yī)院登記功能；

——會診申請單的填寫功能。

6.3.9急診護士工作站功能要求

急診護士工作站子系統(tǒng)，應(yīng)支持：

——急診患者信息匯總篩查功能；

——患者列表導(dǎo)出Excel文件功能；

——臨時醫(yī)囑的查看打印功能；

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——患者轉(zhuǎn)運、內(nèi)鏡轉(zhuǎn)運、血透轉(zhuǎn)運等轉(zhuǎn)運交接單的填寫；

——患者醫(yī)生病歷護士端查看功能；

——護理記錄的填寫功能；

——患者護理記錄對患者翻身等基礎(chǔ)護理措施的登記功能；

——醫(yī)囑、檢驗報告等患者資料的導(dǎo)入功能；

——護理評估填寫功能；

——出搶/觀護理的記錄功能。

宜支持：

——就診時間軸查看功能；

——體溫單的編輯打印功能；

——?？谱o理的填寫功能；

——急診AIS等各項評分功能；

——VIPCO節(jié)點與時間填寫功能；

——輔助檢查功能，包括頭、頜面、頸、胸部等的各種手段檢查的記錄。

7創(chuàng)傷中心醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

創(chuàng)傷中心醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)包括如下項目：

1)嚴重創(chuàng)傷患者到達醫(yī)院后至開始進行搶救的時間；

2)從就診到完成全身快速CT、胸片和骨盆片的檢查時間；

3)患者需緊急輸血時，從提出輸血申請到護士執(zhí)行輸血的