近視手術(shù)術(shù)前協(xié)議書

近視手術(shù)術(shù)前協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有進(jìn)行近視手術(shù)的需求，甲方具備開展近視手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和條件，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方接受近視手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：[具體近視手術(shù)名稱，如準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）、全飛秒激光微小切口基質(zhì)透鏡切除術(shù)（SMILE）等]2.手術(shù)內(nèi)容：甲方將根據(jù)乙方的眼部檢查情況，運(yùn)用專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，為乙方實(shí)施上述近視手術(shù)，以改善乙方的視力狀況。手術(shù)過程包括但不限于術(shù)前眼部檢查、手術(shù)操作、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)等一系列醫(yī)療服務(wù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與手術(shù)相關(guān)的個(gè)人信息、健康狀況等資料。根據(jù)乙方的眼部情況和手術(shù)需要，自主決定是否適合進(jìn)行手術(shù)以及采取何種手術(shù)方案。按照國家相關(guān)規(guī)定收取手術(shù)費(fèi)用。2.義務(wù)具備開展本協(xié)議約定近視手術(shù)的合法資質(zhì)和完善的醫(yī)療設(shè)施、專業(yè)的醫(yī)療人員，確保手術(shù)的安全性和有效性。在手術(shù)前，對乙方進(jìn)行全面、詳細(xì)的眼部檢查，包括但不限于視力、眼壓、角膜厚度、角膜地形圖等，以準(zhǔn)確評估乙方的眼部狀況，為手術(shù)提供科學(xué)依據(jù)。向乙方充分說明手術(shù)的過程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及術(shù)后注意事項(xiàng)等內(nèi)容，確保乙方對手術(shù)有充分的了解和認(rèn)識，并在乙方簽署知情同意書后方可進(jìn)行手術(shù)。嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。手術(shù)過程中，密切關(guān)注乙方的身體狀況，采取必要的醫(yī)療措施應(yīng)對可能出現(xiàn)的意外情況。術(shù)后為乙方提供必要的護(hù)理指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，及時(shí)了解乙方術(shù)后恢復(fù)情況，解答乙方的疑問，指導(dǎo)乙方正確用藥和進(jìn)行眼部護(hù)理。如發(fā)現(xiàn)乙方術(shù)后出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的診斷和治療建議。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括但不限于手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、費(fèi)用等，并要求甲方進(jìn)行詳細(xì)解釋。在充分了解手術(shù)情況后，自主決定是否接受手術(shù)以及選擇合適的手術(shù)方案。對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)向甲方提出意見和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供個(gè)人信息、健康狀況、眼部病史等與手術(shù)相關(guān)的資料，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息。如因乙方隱瞞或虛報(bào)信息導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查，配合甲方完成手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。如乙方拒絕進(jìn)行必要的檢查或不配合準(zhǔn)備工作，影響手術(shù)進(jìn)行或?qū)е率中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，甲方有權(quán)暫停或取消手術(shù)，由此造成的一切后果由乙方自行承擔(dān)。在簽署手術(shù)知情同意書前，仔細(xì)閱讀并理解其中的內(nèi)容，對手術(shù)相關(guān)問題如有疑問及時(shí)向甲方咨詢。簽署后，嚴(yán)格遵守知情同意書中的各項(xiàng)約定。按照約定支付手術(shù)費(fèi)用。術(shù)后嚴(yán)格按照甲方的護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行眼部護(hù)理和康復(fù)，按時(shí)用藥、定期復(fù)查。如因乙方不遵守護(hù)理指導(dǎo)導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本協(xié)議約定的近視手術(shù)費(fèi)用為人民幣______元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、術(shù)前檢查費(fèi)、術(shù)后護(hù)理費(fèi)及相關(guān)藥品費(fèi)等，但不包括可能因乙方個(gè)人特殊情況需要額外增加的檢查或治療費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的______個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付手術(shù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫______元整）；在手術(shù)前______個(gè)工作日內(nèi)，支付剩余手術(shù)費(fèi)用，即人民幣______元（大寫______元整）。甲方應(yīng)在收到乙方支付的款項(xiàng)后，向乙方出具合法有效的收費(fèi)憑證。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)盡管甲方將盡最大努力確保手術(shù)的安全和成功，但近視手術(shù)仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于感染、角膜穿孔、視力回退、干眼癥、眩光、夜視力下降等。這些風(fēng)險(xiǎn)可能會對乙方的視力和眼部健康產(chǎn)生不同程度的影響。手術(shù)效果可能因個(gè)體差異而有所不同，無法保證乙方術(shù)后視力能夠達(dá)到完全矯正或預(yù)期的理想效果。2.并發(fā)癥在術(shù)后恢復(fù)過程中，乙方可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如眼部炎癥、角膜瓣移位、圓錐角膜等。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方將積極采取相應(yīng)的治療措施，但不能保證完全消除并發(fā)癥對乙方眼部造成的影響。3.風(fēng)險(xiǎn)告知甲方已在術(shù)前向乙方充分說明了手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，并取得乙方的理解和同意。乙方確認(rèn)已了解上述風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，并愿意自行承擔(dān)因手術(shù)可能帶來的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未進(jìn)行全面、詳細(xì)的眼部檢查，未嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作，或術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)及隨訪服務(wù)不到位等，導(dǎo)致乙方手術(shù)失敗或出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的手術(shù)費(fèi)用、因手術(shù)造成的直接經(jīng)濟(jì)損失（如后續(xù)治療費(fèi)用、誤工費(fèi)等）以及乙方因此遭受的精神損害撫慰金。具體賠償金額將根據(jù)乙方的實(shí)際損失情況，按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行確定。若甲方違反本協(xié)議約定，擅自提高手術(shù)費(fèi)用或增加不合理的收費(fèi)項(xiàng)目，乙方有權(quán)拒絕支付超出部分的費(fèi)用，并要求甲方返還已支付的不合理費(fèi)用。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫?；蛉∠中g(shù)，并要求乙方支付已發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用及違約金。若乙方違反本協(xié)議約定，不如實(shí)提供個(gè)人信息、健康狀況等資料，或不配合術(shù)前檢查、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)等工作，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或影響甲方正常醫(yī)療服務(wù)秩序的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未經(jīng)甲方同意擅自中斷術(shù)后護(hù)理或復(fù)查，影響術(shù)后恢復(fù)情況的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成近視手術(shù)并達(dá)到穩(wěn)定恢復(fù)狀態(tài)后終止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有