大夫委托協(xié)議書模板

大夫委托協(xié)議書模板?甲方（委托人）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（受托人）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方有醫(yī)療相關(guān)委托需求，乙方具備相應(yīng)的醫(yī)療專業(yè)能力和資質(zhì)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方委托乙方提供醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、委托事項(xiàng)（一）服務(wù)具體內(nèi)容1.診斷與咨詢乙方為甲方提供專業(yè)的醫(yī)療診斷服務(wù)，對甲方所患疾病進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的分析和判斷。根據(jù)甲方的病情及身體狀況，為甲方提供個(gè)性化的醫(yī)療咨詢建議，包括但不限于疾病的治療方案、注意事項(xiàng)、康復(fù)計(jì)劃等。2.治療方案制定針對甲方的病情，乙方制定詳細(xì)的治療方案，明確治療目標(biāo)、治療方法、治療步驟及預(yù)期效果。確保治療方案符合醫(yī)學(xué)原則和甲方的實(shí)際情況，充分考慮甲方的身體耐受性、藥物過敏史等因素。3.協(xié)助治療實(shí)施在甲方接受治療過程中，乙方根據(jù)實(shí)際情況提供必要的協(xié)助，包括但不限于指導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理操作、解答治療過程中的疑問、對治療效果進(jìn)行跟蹤評(píng)估等。根據(jù)治療進(jìn)展情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，以確保治療的有效性和安全性。4.康復(fù)指導(dǎo)在治療結(jié)束后，乙方為甲方提供康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，幫助甲方制定科學(xué)合理的康復(fù)計(jì)劃，包括康復(fù)訓(xùn)練的方法、強(qiáng)度、頻率等。定期對甲方的康復(fù)情況進(jìn)行回訪和評(píng)估，根據(jù)康復(fù)進(jìn)展調(diào)整康復(fù)方案，促進(jìn)甲方身體功能的恢復(fù)。（二）服務(wù)對象甲方本人（三）服務(wù)地點(diǎn)[具體服務(wù)地點(diǎn)，可根據(jù)實(shí)際情況填寫，如乙方所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、甲方指定地點(diǎn)等]二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方為其制定的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃和方案。有權(quán)對乙方提供的醫(yī)療服務(wù)提出意見和建議。在乙方違反本協(xié)議約定或醫(yī)療服務(wù)存在過錯(cuò)時(shí)，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供個(gè)人病史、癥狀表現(xiàn)、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的詳細(xì)信息，確保信息的真實(shí)性和完整性。按照乙方的要求配合進(jìn)行各項(xiàng)檢查、診斷、治療及康復(fù)措施，遵守醫(yī)囑，按時(shí)服藥、接受治療和康復(fù)訓(xùn)練。按照本協(xié)議約定向乙方支付服務(wù)費(fèi)用。尊重乙方的醫(yī)療專業(yè)意見，不得干擾乙方的正常醫(yī)療服務(wù)工作。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確診斷和制定治療方案。按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。在甲方不配合醫(yī)療服務(wù)工作或違反醫(yī)囑時(shí)，有權(quán)暫停相關(guān)服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)后果。2.義務(wù)乙方應(yīng)具備提供本協(xié)議約定醫(yī)療服務(wù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)能力，確保服務(wù)質(zhì)量符合相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。以高度的責(zé)任心和專業(yè)精神為甲方提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，盡最大努力實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)。嚴(yán)格遵守醫(yī)療職業(yè)道德和保密義務(wù)，妥善保管甲方的個(gè)人信息和病歷資料，未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方泄露。定期對甲方的病情進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，并向甲方說明調(diào)整的原因和依據(jù)。為甲方提供必要的醫(yī)療知識(shí)培訓(xùn)和健康指導(dǎo)，幫助甲方提高自我保健意識(shí)和能力。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用1.雙方約定，甲方應(yīng)向乙方支付的服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。2.該費(fèi)用涵蓋本協(xié)議約定的所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，包括但不限于診斷、治療方案制定、協(xié)助治療實(shí)施、康復(fù)指導(dǎo)等費(fèi)用，但不包括甲方因治療所需的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等其他額外費(fèi)用。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付服務(wù)費(fèi)用的[x]%作為預(yù)付款，即人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。2.在乙方完成本協(xié)議約定的主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并經(jīng)甲方確認(rèn)滿意后，甲方應(yīng)在[x]個(gè)工作日內(nèi)支付剩余服務(wù)費(fèi)用，即人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。（三）費(fèi)用調(diào)整如因甲方病情變化需要增加額外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或延長服務(wù)期限，導(dǎo)致服務(wù)費(fèi)用增加的，乙方應(yīng)提前通知甲方，并經(jīng)甲方書面同意后，甲方應(yīng)按照實(shí)際增加的費(fèi)用支付給乙方。四、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[x]年。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金。2.若甲方提供虛假病情信息，導(dǎo)致乙方制定的治療方案失誤或給甲方造成損害的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方違反乙方的醫(yī)囑或不配合醫(yī)療服務(wù)工作，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間、內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照服務(wù)費(fèi)用的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的服務(wù)費(fèi)用，同時(shí)乙方應(yīng)按照服務(wù)費(fèi)用的[x%]向甲方支付違約金。2.若乙方因自身過錯(cuò)導(dǎo)致甲方人身損害或財(cái)產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等。3.若乙方違反保密義務(wù)，向第三方泄露甲方的個(gè)人信息或病歷資料，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[x]元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。如因乙方泄露信息導(dǎo)致甲方受到其他損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)全部完成之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：_________________