對(duì)人禽流感的發(fā)現(xiàn)報(bào)告能力

醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)

－提高對(duì)人禽流感的發(fā)現(xiàn)報(bào)告能力2021年４月２６日五個(gè)局部根本知識(shí)不明原因肺炎病例的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、會(huì)診與排查標(biāo)本采集人禽流感病例的診斷與治療原那么感染控制原那么一、根本知識(shí)１、什么是流感？流行性感冒〔簡(jiǎn)稱流感〕是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床表現(xiàn)為起病急、高熱、肌痛、頭痛伴有嚴(yán)重不適、干咳、咽喉痛或鼻炎，多數(shù)患者可在一到兩周內(nèi)恢復(fù)。流感潛伏期短、經(jīng)呼吸道飛沫傳播，傳播迅速，抗原易變異，人群對(duì)變異株普遍易感，控制難度大。什么是流感？流感病毒在病毒分類學(xué)上屬于正粘病毒科流感病毒屬，可分為甲〔A〕、乙〔B〕和丙〔C〕三型。A型和B型流感對(duì)人類威脅較大，其中A型流感抗原變異頻繁，可引起世界性大流行，對(duì)人類威脅最大。流感被列為我國(guó)丙類法定傳染病。２、什么是禽流感？甲型流感病毒又可分為不同亞型。迄今甲型流感病毒HA有16個(gè)亞型〔H1－H16〕，NA有9個(gè)亞型〔N1－N9〕。所有禽流感病毒都屬于A型流感病毒，根據(jù)禽流感病毒感染禽類致病性的不同，可以分為高致病性禽流感病毒、中致病性禽流感病毒和低/非致病性禽流感病毒。截至目前已發(fā)現(xiàn)的高致病性禽流感病毒主要為H5和H7亞型的一些毒株〔如H5N1〕。A型流感病毒在禽類能引起嚴(yán)重的疾病，對(duì)人類和低等哺乳類動(dòng)物也是如此。易感人群由于流感病毒具有較嚴(yán)格的宿主特異性，目前認(rèn)為人對(duì)禽流感病毒不易感。高危人群12歲以下兒童與家禽〔尤其是病死禽〕密切接觸人群與病人密切接觸者〔包括醫(yī)務(wù)人員〕傳染源主要為病、死禽和攜帶禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。人禽流感病人或隱性感染者作為傳染源的意義非常有限。感染危險(xiǎn)因素傳播途徑迄今為止尚未明確其具體的傳播途徑可能的傳播途徑禽－人傳播人－環(huán)境－人傳播人－人傳播4、肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥?？捎刹≡⑸?、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。引起肺炎的病原體較多，如細(xì)茵、病毒、支原體、衣原體、真茵、寄生蟲(chóng)等。以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定濕啰音為其共同臨床表現(xiàn)。肺炎的明確診斷需要胸部X光片；40－70％的肺炎病人無(wú)需入院治療。5、不明原因肺炎病例同時(shí)具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：發(fā)熱〔腋下體溫≥38℃〕；具有肺炎的影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物治療3－5天，病情無(wú)明顯改善或呈進(jìn)行性加重。6、聚集性不明原因肺炎病例兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境有過(guò)密切接觸疾病控制專業(yè)人員認(rèn)為有流行病學(xué)相關(guān)性的其它情況

有流行病學(xué)相關(guān)性的具體判斷，需由臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過(guò)程中詳細(xì)詢問(wèn)病例的流行病學(xué)史，或由疾病控制專業(yè)人員經(jīng)詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查后予以判斷。7、人禽流感疑似病例二病例的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、會(huì)診與排查我國(guó)人禽流感監(jiān)測(cè)的框架不明原因肺炎監(jiān)測(cè)?全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)、排查和管理方案?人禽流感應(yīng)急監(jiān)測(cè)?人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案?的附件3?人感染高致病性禽流感應(yīng)急監(jiān)測(cè)方案?為什么要進(jìn)行不明原因肺炎的監(jiān)測(cè)？不明原因肺炎監(jiān)測(cè)設(shè)計(jì)背景〔1〕不明原因肺炎監(jiān)測(cè)設(shè)計(jì)背景〔2〕不明原因肺炎監(jiān)測(cè)設(shè)計(jì)背景〔3〕監(jiān)測(cè)目的及時(shí)發(fā)現(xiàn)SARS、人禽流感病例；及時(shí)發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病。臨床問(wèn)診與檢查臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查和外周血白細(xì)胞、胸片檢查，觀察臨床治療效果，必要時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查。病例就診時(shí)，應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)相關(guān)流行病學(xué)史聚集性發(fā)病的現(xiàn)象特殊職業(yè)暴露動(dòng)物和禽類接觸旅行史不明原因肺炎報(bào)告意識(shí)臨床醫(yī)生在接診呼吸道就診病例時(shí)，應(yīng)該有不明原因肺炎報(bào)告的意識(shí)。特殊關(guān)注對(duì)象傳染性、聚集性或特殊職業(yè)暴露；重癥、抗生素療效不好；具有全身病癥重而肺炎病癥或體征輕等非典型肺炎表現(xiàn)者如病例的肺炎進(jìn)展很快，既往體健的人突然得了重癥肺炎等，要考慮是否符合不明原因肺炎病例的診斷。相關(guān)檢查體檢、血常規(guī)、胸部X光檢查詢問(wèn)病史（包括流行病學(xué)史）請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生建議留觀，采取規(guī)范抗感染治療3-5天（結(jié)合來(lái)本院前的治療情況綜合考慮）。好轉(zhuǎn)無(wú)好轉(zhuǎn)或加重醫(yī)院管理部門院內(nèi)專家組會(huì)診縣區(qū)級(jí)專家組會(huì)診市、省級(jí)專家組逐級(jí)會(huì)診，省級(jí)確診SARS或人禽流感疑似、臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室確診病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)或其他方式報(bào)告若排除，1月內(nèi)訂正報(bào)告發(fā)燒38℃、感冒等癥狀、接觸史屬“肺炎”國(guó)家級(jí)專家組會(huì)診，確診各省首例/散發(fā)/感染來(lái)源不明SARS病例、年度首例人禽流感病例圖1醫(yī)院內(nèi)診斷與報(bào)告流程示意圖病例隔離救治院內(nèi)感染控制醫(yī)護(hù)人員防護(hù)采樣送檢院內(nèi)診斷與報(bào)告流程病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告流程單個(gè)臨床醫(yī)生不能診斷不明原因肺炎病例，需由醫(yī)院內(nèi)相關(guān)部門組織醫(yī)院專家組進(jìn)行會(huì)診，并有病例會(huì)診記錄醫(yī)院專家組會(huì)診后即可進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)單個(gè)：12小時(shí)內(nèi)組織會(huì)診；聚集性：立即組織會(huì)診不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即向縣疾控中心報(bào)告，24小時(shí)寄出傳報(bào)卡〔以前方案為醫(yī)院6小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣CDC和衛(wèi)生行政部門〕由縣CDC及時(shí)將不明原因肺炎病例情況報(bào)告衛(wèi)生行政部門病例的會(huì)診與排查〔1〕各級(jí)衛(wèi)生行政部門組織對(duì)不明原因肺炎病例的專家組會(huì)診和排查?？h級(jí)和地市級(jí)衛(wèi)生行政部門接到不明原因肺炎病例報(bào)告后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)組織本級(jí)專家組會(huì)診。省級(jí)衛(wèi)生行政部門接到不明原因肺炎病例報(bào)告后，應(yīng)立即組織本級(jí)專家組會(huì)診。病例的會(huì)診與排查〔2〕明確診斷、明確排除SARS和人禽流感訂正報(bào)告卡，報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案上級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)需要組織專家組審核不能明確排除SARS或人禽流感立即報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門地市級(jí)衛(wèi)生行政部門24小時(shí)內(nèi)、省級(jí)衛(wèi)生行政部門立即組織專家組會(huì)診病例的會(huì)診與排查〔3〕明確診斷為SARS和人禽流感衛(wèi)生部診斷各省首例、散發(fā)、感染來(lái)源不明SARS病例各省年度首例人禽流感病例省級(jí)衛(wèi)生行政部門診斷SARS或人禽流感疑似/臨床診斷/實(shí)驗(yàn)室確診病例明確診斷為其他疾病、明確排除SARS和人禽流感訂正報(bào)告卡病例的會(huì)診與排查〔4〕聚集性不明原因肺炎病例各級(jí)衛(wèi)生行政部門立即組織本級(jí)專家組進(jìn)行會(huì)診書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)附件4不明原因肺炎病例會(huì)診記錄單原報(bào)告單位訂正訂正時(shí)限發(fā)病后一個(gè)月最終審核權(quán)限在省級(jí)專家組不明原因肺炎病例診斷、報(bào)告、處理流程

立即進(jìn)行流調(diào)隔離治療立即采樣送檢密切接觸者追蹤、登記和醫(yī)學(xué)觀察縣級(jí)專家組會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成初步流調(diào)院內(nèi)專家組會(huì)診（單個(gè)：12小時(shí)；聚集性：立即）原報(bào)告單位網(wǎng)上訂正為診斷疾病或“其他不明原因疾病”（病例發(fā)病1個(gè)月以內(nèi)需訂正）。將其調(diào)查資料報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門。根據(jù)需要，由上級(jí)專家組進(jìn)行審核，最終審核權(quán)限在省級(jí)專家組。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不明原因肺炎病例會(huì)診后不能排除SARS、人禽流感采樣送檢會(huì)診后不能排除SARS、人禽流感省級(jí)專家組會(huì)診SARS或人禽流感疑似/臨床診斷/實(shí)驗(yàn)室確診病例（各省首例、散發(fā)、感染來(lái)源不明SARS、年度首例人禽流感由衛(wèi)生部診斷）排除SARS和人禽流感地市級(jí)專家組會(huì)診按衛(wèi)生部有關(guān)方案開(kāi)展工作聚集性不明原因肺炎病例各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)日常疫情監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)或以其他方式報(bào)告發(fā)現(xiàn)、報(bào)告局部小結(jié)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告的意識(shí)注意詢問(wèn)流行病學(xué)史配合不明原因肺炎病例報(bào)告后的相關(guān)工作流行病學(xué)調(diào)查標(biāo)本采集臨床資料的收集三、標(biāo)本采集、保存與送檢采樣要求單個(gè)不明原因肺炎病例當(dāng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的專家組會(huì)診后，仍不能排除SARS或人禽流感時(shí)聚集性不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)后立即采樣送檢標(biāo)本種類和采集時(shí)間〔1〕臨床標(biāo)本呼吸道標(biāo)本上呼吸道標(biāo)本：咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、深咳痰液下呼吸道標(biāo)本：呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺組織活檢標(biāo)本盡早采集上述標(biāo)本，發(fā)病一至兩周也可采集血清標(biāo)本第一份血清應(yīng)盡早〔最好在發(fā)病后7天內(nèi)〕采集第二份血清應(yīng)在發(fā)病后第3～4周采集在病愈出院或死亡前采集血標(biāo)本1份糞便標(biāo)本發(fā)病后盡可能早的采集糞便標(biāo)本標(biāo)本種類和采集時(shí)間〔2〕尸檢標(biāo)本病人死亡后應(yīng)盡早進(jìn)行解剖，在嚴(yán)格按照生物平安防護(hù)的條件下，進(jìn)行尸檢主要采集肺、氣管、肝、腎、脾、心臟、腦、胃、腸、淋巴結(jié)等可疑組織標(biāo)本同時(shí)采集血標(biāo)本、分泌物或滲出物沒(méi)有條件進(jìn)行尸體解剖的，可采集呼吸道灌洗液或經(jīng)皮穿刺采集肺組織標(biāo)本其他標(biāo)本可采集胸水、肺活檢標(biāo)本，還可采集枸櫞酸鹽抗凝血標(biāo)本保存醫(yī)院內(nèi)檢測(cè)的標(biāo)本可按本院規(guī)章對(duì)樣品進(jìn)行留樣及消毒處理。用于病毒別離和核酸檢測(cè)的標(biāo)本應(yīng)盡快送樣進(jìn)行檢測(cè)24小時(shí)內(nèi)能檢測(cè)的標(biāo)本可置于4℃保存24小時(shí)內(nèi)無(wú)法檢測(cè)的標(biāo)本那么應(yīng)置于-70℃或以下保存如無(wú)－70℃保存條件，那么于－20℃冰箱暫存血清可在4℃存放3天、-20℃以下長(zhǎng)期保存。標(biāo)本運(yùn)送期間應(yīng)防止反復(fù)凍融。標(biāo)本送檢程序醫(yī)院內(nèi)臨床檢驗(yàn)標(biāo)本由專人進(jìn)行送檢，和檢驗(yàn)科室辦理交接手續(xù)病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本由疾控中心專業(yè)人員按時(shí)到醫(yī)院取樣或由醫(yī)院專業(yè)人員送樣至疾控中心，并辦理交接手續(xù)標(biāo)本采集小結(jié)采樣時(shí)間的把握多種樣本，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾控機(jī)構(gòu)配合，及時(shí)送樣標(biāo)本采集培訓(xùn)要求根據(jù)具體情況，由當(dāng)?shù)亟M織標(biāo)本采集的示范和學(xué)員練習(xí)，并把情況報(bào)告給省級(jí)CDC匯總。四、人禽流感病例的診斷與治療原那么臨床表現(xiàn)特點(diǎn)不同亞型的禽流感病毒感染人類后可引起不同的臨床病癥H9N2和H10N7亞型患者通常僅有輕微的上呼吸道感染病癥，局部患者甚至沒(méi)有任何病癥H7N7、H7N2、H10N7亞型的患者主要表現(xiàn)為結(jié)膜炎重癥患者一般均為H5N1亞型病毒感染。H5N1亞型感染急性起病，早期表現(xiàn)類似普通型流感，主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適局部患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道病癥重癥患者可出現(xiàn)高熱不退，病情開(kāi)展迅速幾乎所有患者都有明顯的肺炎，可出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕、肺出血、胸腔積液，全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏〔Reye〕綜合征等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，并可繼發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)生敗血癥。我國(guó)22例人禽流感病例的

臨床病癥外周血象早期白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥者減少，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少，血小板降低對(duì)我國(guó)內(nèi)地發(fā)現(xiàn)的人禽流感病例分析，幾乎所有病例早期均有不同程度白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板減少，合并細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增加診治該類病人時(shí)要密切監(jiān)測(cè)，1～2天要復(fù)查一次外周血象，以便了解病情的變化。影像學(xué)檢查胸部影像學(xué)檢查是人禽流感臨床綜合診斷和病情評(píng)價(jià)的主要組成局部，是指導(dǎo)治療的重要依據(jù)，對(duì)疾病的早期發(fā)現(xiàn)、鑒別診斷、病情動(dòng)態(tài)變化和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥均起重要作用。典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)〔1〕〔圖一，發(fā)病第6天〕右下肺片狀淡影〔圖二，發(fā)病第7天〕右下肺大片狀濃密影典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)〔2〕〔圖三，發(fā)病第9天〕右肺大片密實(shí)影，僅肺尖透亮帶，近似“白肺〞，左肺門影增濃〔圖四，發(fā)病第11天〕右肺“白肺〞典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)〔3〕〔圖五，發(fā)病第17天〕右肺病灶有所吸收，左肺片狀浸潤(rùn)影，有縱隔氣腫影診斷原那么結(jié)合病例的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，綜合進(jìn)行判斷流行病學(xué)史是診斷的重要條件，但不是必要條件根據(jù)流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)可作出人禽流感疑似病例診斷確診病例需要嚴(yán)格的病毒學(xué)或血清學(xué)檢測(cè)證據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療原那么對(duì)癥治療抗病毒治療達(dá)菲：成人：75mg，bid，5天1－12歲兒童：劑量與體重相關(guān)重癥患者治療多臟衰的治療〔無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)通氣治療〕中醫(yī)治療支持治療及預(yù)防并發(fā)癥抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用出院標(biāo)準(zhǔn)13歲〔含13歲〕以上人員，原那么上同時(shí)具備以下條件，并持續(xù)7天以上即可出院體溫正常臨床病癥消失胸部X線影像檢查顯示病灶明顯吸收12歲〔含12歲〕以下兒童，應(yīng)同時(shí)具備上述條件，并持續(xù)7天以上。如自發(fā)病至出院缺乏21天的，應(yīng)住院滿21天前方可出院。五、院內(nèi)感染控制及個(gè)人防護(hù)病人管理感染控制原那么呼吸道感染疾病門診人禽流感疑似病例和臨床診斷病例病區(qū)人禽流感確診病例病區(qū)病區(qū)內(nèi)空氣定向流動(dòng)設(shè)立緩沖間病人的診療、護(hù)理和生活活動(dòng)在病室內(nèi)完成限制人員出入，進(jìn)行出入人員登記醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)與消毒病區(qū)內(nèi)空氣流向醫(yī)護(hù)人員分級(jí)防護(hù)原那么單個(gè)不明原因肺炎病例根本個(gè)人防護(hù)措施〔如穿工作服、工作褲、工作鞋，佩戴工作帽、醫(yī)用手套和醫(yī)用防護(hù)口罩等〕聚集性不明原因肺炎病例加強(qiáng)防護(hù)；必要時(shí)使用防護(hù)鏡或面罩、鞋套；進(jìn)行有創(chuàng)操作或尸體解剖的人員，在加強(qiáng)防護(hù)的根底上增加使用正壓面罩或全面型呼吸防護(hù)器人禽流感病例預(yù)防禽流感的呼吸道傳播、消化道傳播和接觸傳播根據(jù)暴露的危害程度分別采取根本防護(hù)、加強(qiáng)防護(hù)和嚴(yán)密防護(hù)預(yù)防人禽流感由病人傳給醫(yī)務(wù)人員，又防止由醫(yī)務(wù)人員傳給病人防護(hù)用品穿脫原那么根據(jù)防護(hù)用品的具體