社區(qū)營養(yǎng)照護作業(yè)手冊

社區(qū)營養(yǎng)照護作業(yè)手冊(2024年版)目錄單元一、前言-社區(qū)營養(yǎng)與疾病預防 單元二、社區(qū)營養(yǎng)作業(yè) 單元三、長者的社區(qū)營養(yǎng)服務作業(yè) 單元四、職場上班族的社區(qū)營養(yǎng)服務作業(yè) 單元五、社區(qū)民眾團體教育課綱建議及教案范例 教案范例四、芋仔安直甘丹呷（全榖及未精制 實作范例一、天天五蔬果-『高纖潤餅卷』動手作示教課 實作范例二、蔬果變身吃-活力養(yǎng)身「蔬果精力汁」示教課程 實作范例三、端午粽香動-手做做「雜糧健康粽」示教課程 實作范例四、月圓人不圓-「低卡冰皮月餅」示教課程 單元六、產(chǎn)業(yè)輔導原則及范例 單元七、附錄 附錄一-1、社區(qū)營養(yǎng)教育倡導活動教案規(guī)劃表 附錄一-2、社區(qū)營養(yǎng)倡導活動規(guī)劃單 附錄二、社區(qū)營養(yǎng)教育倡導活動成果紀錄表 附錄三、體位測量的相關設備照片 附錄四、進食評估工具EAT-10 附錄五、銀發(fā)族單日一人份食譜范例 附錄六、5日范例食譜營養(yǎng)量分析 附錄七、ICOPE長者健康整合式評估量表 附錄八、迷你營養(yǎng)評估量表-短版（MNA-SF） 附錄九、MNA-SF社區(qū)長者視覺友善彩色圖像版范例 附錄十、迷你營養(yǎng)評估量表-全版（MNA-FULLFORM） 附錄十一、社區(qū)營養(yǎng)咨詢個案紀錄表 附錄十二、配膳流程衛(wèi)生安全規(guī)范 附錄十三、共餐據(jù)點輔導紀錄表 附錄十四、餐飲業(yè)者輔導紀錄表 附錄十五、人力資源管理模塊1支-援營養(yǎng)師團體營養(yǎng)教育服務質(zhì)量評量 附錄十六、人力資源管理模塊2-建立社區(qū)支援營養(yǎng)師人力資源庫 附錄十七、新進社區(qū)營養(yǎng)師學習紀錄（護照） 附錄十八、共餐輔導工作模塊1輔-導自行烹煮據(jù)點提供足夠蛋白質(zhì) 附錄十九、共餐輔導工作模塊2輔-導自行烹煮據(jù)點提供足夠全谷及未精 附錄二十、共餐輔導工作模塊3輔-導自行烹煮據(jù)點提供足夠蔬菜類 附錄二十一、營養(yǎng)不良高風險個案管理模塊1-提升高風險個案接受營養(yǎng)咨詢?nèi)藬?shù) 附錄二十二、營養(yǎng)不良高風險個案管理模塊2-提升了解社區(qū)個案慢性疾 附錄二十三、營養(yǎng)不良高風險個案管理模塊3-擬定高風險個案追蹤順利之策略 附錄二十四、營養(yǎng)不良高風險個案管理模塊4-建置高風險個案視需求轉(zhuǎn) 附錄二十五、營養(yǎng)不良高風險個案管理模塊5-提升高風險個案接受一對 社區(qū)營養(yǎng)照護作業(yè)手冊（2024年版）單前言單元一、前言-社區(qū)營養(yǎng)與疾病預防單前言單元目錄： 1-1 1-2一、健康促進是全球共同的議題過去一個世紀以來，許多傳染性疾病都已經(jīng)被克服，但取而代之的是非傳染性疾?。∟on-CommunicableDiseases,NCDs也就是所謂的慢性疾病，尤其是與飲食營養(yǎng)密切相關的慢性疾??；不良的飲食習慣，再加上活動量低的靜態(tài)生活，兩者加乘作用的影響，已經(jīng)對我們這一世紀的人造成了極大的健康挑戰(zhàn)。根據(jù)WHO統(tǒng)計， 2019年全球死亡人口約5500萬人，其中約4100萬人死于NCDs，占總死亡人數(shù)之 74%1。以美國為例，每10位成年人中就有6位出現(xiàn)一種以上此類可以預防的慢性疾病，如：心血管疾病、高血壓、第2型糖尿病、某些癌癥，以及退化的骨質(zhì)健康問題。美國目前2/3以上的成年人、幾乎1/3的兒童及青少年為「體重過重」及「肥胖」；如此高的慢性病及肥胖人口已經(jīng)持續(xù)了約20年，導致的不僅是健康的高風險，也是醫(yī)療上的高成本。美國2008年與肥胖相關的醫(yī)療成本估計為1,470億美元， 2017年針對診斷出的糖尿病成本即達3270億美元，其中2370億是直接的醫(yī)療成本，900億是生產(chǎn)力下降的成本2。我省也不例外，歷年的群眾營養(yǎng)健康狀況變遷調(diào)查結(jié)果顯示：我省成年人罹患糖尿病、過重與肥胖、代謝癥候群的盛行率均大幅攀升3，依據(jù)2017-2020年群眾營養(yǎng)健康狀況變遷調(diào)查結(jié)果顯示，65歲以上民眾罹患高血壓、高血糖及高血脂的比例分別為63.5%、27.8%、37.9%4。在飲食部分，65-74歲及75歲以上每日蔬菜攝取達3份的比例僅30.1%及30.3%，65-74歲及75歲以上每日水果攝取達2份的比例為17.8%及10.9%，另65歲以上高齡長者乳品類攝取不足1份的比例更高達81.1~92%。過去大量研究證據(jù)已經(jīng)顯示：「飲食」在慢性疾病及肥胖預防上扮演極為重要的角色；「營養(yǎng)」已經(jīng)成為可以調(diào)節(jié)慢性疾病的主要因子之一5-7，特別是在增加蔬菜、水果、全谷類、及鈣質(zhì)含量豐富的食物的攝取上，同時也降低飽和脂肪、反式脂肪、鈉離子、添加糖及過多熱量8。2020-2025版本的美國飲食指南強調(diào)8，生命各個階段皆應養(yǎng)成健康的飲食型態(tài)，多選用各大類食物中營養(yǎng)素密度高的食物及飲品，且勿超過每日熱量攝取上限，以實踐每一口吃進的食物都有意義（makeeverybite單前言count愈來愈多的研究探討「飲食型態(tài)全貌」、「健康」與「慢性病危險因子」的相關性，這些相關性的結(jié)果足以支持飲食指南的建議8。同樣的，歐洲地區(qū)也于2014年公告了他們2015-2020的食物及營養(yǎng)行動計劃；由于在WHO的6個區(qū)域中，歐洲是被NCDs影響最為嚴重的地區(qū)，NCDs是導致歐洲人民「失能」及「死亡」最主要原因；而心血管疾病、糖尿病、癌癥及呼吸相關疾病是歐洲地區(qū)為首的四大NCDs。體重過重、BMI高，熱量、飽和脂肪、反式脂肪、糖及鹽攝取過量，蔬菜、水果及全谷攝取量不足，都是重要風險因子，是優(yōu)先要關切的9單前言動計劃，用實證導向有效措施來強化每個人的內(nèi)在能力，并倡議2021-2030年為健康老化行動十年（DecadeofHealthyAging2021-2030）10。二、社區(qū)營養(yǎng)對健康促進的重要性實證科學認為，社區(qū)營養(yǎng)（communitynutrition）是健康促進的第一線策略，現(xiàn)階段需要努力的有三個面向11：（一）學校及社區(qū)中的營養(yǎng)教育（二）所有年齡層的食物安全及烹飪技能提升（三）校園餐點及社區(qū)、職場所供應的餐飲都應該符合營養(yǎng)教育的教導內(nèi)容。2003年美國營養(yǎng)學會（AmericanDieteticAssociation,ADA）提出其社區(qū)營養(yǎng)督導經(jīng)驗指南（GuidelinesforCommunitySupervisedExperiences認為社區(qū)營養(yǎng)作業(yè)的范圍從「社區(qū)族群」、「體系體制」到「民眾個人」都需涵蓋，已經(jīng)很少社區(qū)營養(yǎng)的業(yè)務僅僅只著重于公共衛(wèi)生（publichealth）服務，多半都已經(jīng)是公共衛(wèi)生與個別營養(yǎng)服務的組合?！讣膊☆A防」是社區(qū)營養(yǎng)的業(yè)務中最突出的角色，而「疾病預防」又是指一種面向很寬廣的介入組合，其可分為三類重要組成：以個人為基礎 based）的介入；每一個組成都有其獨特、重要的角色，都需一并重視，相輔相成。而針對前述三種預防工作，又分別可以分為三種層級，初級預防：以健康促進手法維持社區(qū)民眾身心「良好」狀態(tài)，由環(huán)境、社區(qū)、家庭及個人生活方式和行為的提升、改變?yōu)楹诵摹６夘A防包括風險的評估、降低及介入，通常需執(zhí)行個案篩檢（screening）、偵測發(fā)現(xiàn)（detection）、早期診斷、治療和追蹤。三級預防則為管理已確診病人使其康復，延長其具有工作生產(chǎn)力的年日12。2015年美國公共衛(wèi)生及社區(qū)營養(yǎng)膳食小組（thePublicHealthandCommunityNutritionDieteticPracticeGroup）在美國膳食營養(yǎng)學會質(zhì)量管理委員會（theAcademy ofNutritionandDieteticQualityManagementCommittee）的督導下，為在此領域工作的營養(yǎng)師訂定了標準作業(yè)流程（SOP）及專業(yè)成效標準（StandardsofProfessional Performance,SOPPSOP放入了營養(yǎng)照護的四個步驟：營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)介入及監(jiān)測/追蹤。SOPP則分別于（1）作業(yè)質(zhì)量（QualityinPractice）、（2）能力單前言與當責（CompetenceandAccountability）、（3）服務的提供（ProvisionofService）、（4）研究應用（ApplicationofResearch）、（5）溝通與知識的應用（CommunicationandApplication以及（6）資源利用與管理（UtilizationandManagementofResources）六個面向訂定了可以測量的指標；指標將社區(qū)營養(yǎng)師分為勝任（Competent）、精通單前言參考資料單前言1WorldHealthOrganization.TheGlobalHealthObservatory前言/data/gho/data/themes/noncommunicable-diseases（Accessed13April2022）.2CentersforDiseaseControlandPrevention（CDC）.NationalCenterforChronicDiseasePreventionandHealthPromotion（NCCDPHP）:AboutChronicDiseases.Availablefrom:/chronic-disease/about/index.html（Accessed17July2024）.3葉志嶸。我省近十年之肥胖與代謝癥候群變遷趨勢：從NAHSIT1993-1996到NAHSIT2005-2008。2005-2008我省營養(yǎng)健康調(diào)查成果論文發(fā)表。衛(wèi)生福利局群眾健康署，我市市：2008。4衛(wèi)生福利局群眾健康署。群眾營養(yǎng)健康狀況變遷調(diào)查2017-2020年成果報告。5USDepartmentofHealthandHumanServices.HealthyPeople2010:UnderstandingandImprovingHealth.Washington,DC:USGPO,2000.6USDepartmentofAgricultureandU.S.DepartmentofHealthandHumanServices.DietaryGuidelinesforAmericans.7thed.Washington,DC:USGPO,2010.7WorldHealthOrgan.JointWHO/FAOExpertConsultationonDiet,NutritionandthePreventionofChronicDisease.Geneva:WorldHealthOrganization,2003.8Snetselaar,LG,etal.DietaryguidelinesforAmericans,2020–2025:understandingthescientificprocess,guidelines,andkeyrecommendations.Nutritiontoday,2021,56.6:287-295.9WorldHealthOrgan.ReginalCommitteeforEurope64thSession.EuropeanFoodandNutritionActionPlan2015-2020,2014.10WorldHealthOrganization.UNDecadeofHealthyAgeing.Availablefrom:/initiatives/decade-of-healthy-ageing.（Accessed3February2022）11ArancetaJ.Communitynutrition.Europeanjournalofclinicalnutrition2003;57:S79-S81.12MixonH,DoddsJ,HaughtonB.GuidelinesforCommunityNutritionSupervisedExperiences.2ndEd.PublicHealth/CommunityNutritionPracticeGroup,AmericanDieteticAssociation,2003.13BrueningM,UdarbeAZ.JimenezEY,etal.AcademyofNutritionandDietetics:StandardsofPracticeandStandardsofProfessionalPerformanceforRegisteredDietitianNutritionists（Competent,Proficient,andExpert）inPublicHealthandCommunityNutrition.JAcadNutrDiet2015;115:1699-1709.單元目錄： 2-1 2-3 2-5 2-7 2-10（一）社區(qū)專職營養(yǎng)師 2-10（二）社區(qū)支援營養(yǎng)師 2-11 2-12（一）營養(yǎng)評估評-估社區(qū)或群體的營養(yǎng)服務需求 2-13（二）營養(yǎng)診斷確-定影響社區(qū)或群體健康的營養(yǎng)問題 2-18（三）營養(yǎng)介入-擬定策略并規(guī)劃執(zhí)行方案 2-19（四）營養(yǎng)監(jiān)測與評值確-保執(zhí)行質(zhì)量與評值計劃成效 2-22我省2020健康群眾白皮書定義，「社區(qū)」是指居住于某一地理區(qū)域，具有共同關系、社會互助及服務體系的人群，具有傳統(tǒng)鄰里「厝邊隔壁社區(qū)互助」的特殊功能1。除了住在同一區(qū)域的一群人稱為「社區(qū)」（地緣社區(qū)）外，超越居住空間的一群人，他們可能有相同的宗教信仰（如教會教友或相同工作地點（如公司同事或做相同的事（如學校學生也可稱為「社區(qū)」（事緣社區(qū)若于原住民族地區(qū)等同于「部落」。社區(qū)營養(yǎng)是以流行病學、營養(yǎng)學和人類行為學為基礎，探究環(huán)境如何影響人類的營養(yǎng)狀態(tài)，有計劃地采取各種有效行動方案的學科，其目標在提供安全、足夠、健康的飲食，以改善社區(qū)中個人與群體的營養(yǎng)狀態(tài)、預防疾病、提升社區(qū)民眾健康。根據(jù)公共衛(wèi)生三大核心功能，連結(jié)到社區(qū)營養(yǎng)的應用，我們可以描述社區(qū)營養(yǎng)的核心功能如下4：1.評估（Assessment評估社區(qū)群體的營養(yǎng)問題和需求，監(jiān)測其營養(yǎng)狀況及相關的照護系統(tǒng)，再將這些信息整合至評估功能中。2.政策發(fā)展（Policydevelopment針對最需優(yōu)先處理的營養(yǎng)問題與需求，發(fā)展出相關政策、方案（programs）和活動（activities）。3.確認（Assurance確保能夠執(zhí)行有效的營養(yǎng)策略。AssociationofAustralia,DAA）、歐洲營養(yǎng)師全聯(lián)會（EuropeanFederationoftheAssociationsofDietitians,EFAD）及當時的美國營養(yǎng)學會（表2-1社區(qū)營養(yǎng)三大核心功能和關鍵服務內(nèi)容三大核心功能核心功能說明服務分類關鍵服務評估社區(qū)群眾的營養(yǎng)問題和需求，監(jiān)測其營養(yǎng)狀況和相關的照護系統(tǒng)監(jiān)控并評估特定族群或特殊地理環(huán)境范圍的營養(yǎng)狀況監(jiān)督整個食物的供應鏈，了解大量食物制備的方式與方法起始并參與營養(yǎng)相關數(shù)據(jù)的搜集診斷和調(diào)查社區(qū)健康問題和危害健康的營養(yǎng)相關原因確認可能具營養(yǎng)風險的目標族群，訂定優(yōu)先議題及介入點動動二、政策發(fā)展針對最需優(yōu)先處理的營養(yǎng)問題與需求，發(fā)展出相關政策、方案和活和賦能將社區(qū)營養(yǎng)問題公布于眾并教育社區(qū)居民，使其具備認識社區(qū)營養(yǎng)議題的能力參與營養(yǎng)教育，提供社區(qū)專業(yè)的營養(yǎng)諮商鑒定或協(xié)助開發(fā)正確、最新的營養(yǎng)教材建議并提供具體的培訓和方案，以符合已確認的營養(yǎng)需求伴動員社區(qū)伙伴關系（如NGO、私人企業(yè)、宗教團體以了解、確定和解決營養(yǎng)問題發(fā)展并主導有助于個人與社區(qū)健康的營養(yǎng)政策略略三、確認確保能夠執(zhí)行有效的營養(yǎng)策倡導及執(zhí)行可促進健康的食品營養(yǎng)相關法規(guī)提高關鍵決策者對營養(yǎng)食品法規(guī)和預算決定對社區(qū)健康潛在影響的察覺利用媒體傳播正確營養(yǎng)知識為社區(qū)居民聯(lián)系需要的個人營養(yǎng)照護服務連結(jié)社會和個人健康服務資源，以確保食物供應及健康照護與社區(qū)其他衛(wèi)生營/養(yǎng)服務提供者建立合作關系，并培訓其技能，以確保有足夠、勝任的社區(qū)營養(yǎng)執(zhí)行人力規(guī)劃和管理社區(qū)營養(yǎng)介入措施的實施和評估，包括管理人力和財政資源評值個人和以群體為基礎之營養(yǎng)服務的有效性，可及性和質(zhì)量。評值公共政策對營養(yǎng)和健康的影響，必要時主導改進政策確保目標族群營養(yǎng)服務的品質(zhì)與有效性，包括營養(yǎng)篩檢、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)教育、營養(yǎng)諮商和轉(zhuǎn)介，糧食援助和后續(xù)追蹤評估族群接受營養(yǎng)服務對健康狀況的影響系統(tǒng)性管理及持續(xù)性進行研究健康問題的新見解和創(chuàng)新解決方案二、社區(qū)營養(yǎng)的重要任務-疾病預防社區(qū)營養(yǎng)執(zhí)行的對象有三大基本組成：個人（personal）、社區(qū)（community）、系統(tǒng)（system每個組成各有其不同的執(zhí)行重點：以個人為主的社區(qū)營養(yǎng)工作著重于促進個人健康和慢性病的預防，以及營養(yǎng)不良、肌少癥的個別咨詢等；以社區(qū)為主的工作目標則是社區(qū)多數(shù)的居民，如辦理天天3蔬2果、餐餐全榖及未精制雜糧的團體衛(wèi)教活動、輔導社區(qū)照顧關懷據(jù)點的長者共餐，最重要且影響層面最大的則疾病預防層級的重要議題舉例：表2-2社區(qū)營養(yǎng)執(zhí)行對象與預防層級預防層級基本組成個人社區(qū)初級預防在健康促進活動中倡導飲食指南建立均衡飲食的概念并改變行為結(jié)合當?shù)剞r(nóng)夫市場、學校及雜貨攤商等推動天天五蔬果運動法規(guī)要求學校午餐要符合飲食指南預防職場中營養(yǎng)高風險之員工進行營養(yǎng)教育在健康促進活動中篩檢個案并轉(zhuǎn)介到初級保健單位在地開辦糖尿病教室要求食品標示包括熱量等營養(yǎng)素預防醫(yī)療營養(yǎng)治療（medicalnutritiontherapy）當?shù)亟】挡块T開辦糖尿病教室推動糖尿病共同照護網(wǎng)，要求個案必需接受飲食營養(yǎng)治療推動營養(yǎng)不良篩檢與轉(zhuǎn)介，要求個案必需接受營養(yǎng)評估與咨詢?nèi)⑸鐓^(qū)營養(yǎng)師的角色定位與服務范疇社區(qū)營養(yǎng)業(yè)務應由社區(qū)營養(yǎng)師執(zhí)行。美國營養(yǎng)學會2018年對社區(qū)營養(yǎng)師在社區(qū)健康促進扮演的角色描述如下：社區(qū)營養(yǎng)師是社區(qū)健康機構(gòu)及社區(qū)健康計劃的成我省衛(wèi)生福利局，于2016年1月公布「2025衛(wèi)生福利政策白皮書」，內(nèi)容涵蓋健康的出生、成長與老化，預防保健、促進心理健康、縮小健康不平等、食品藥物安全管理、弱勢族群的照顧、營造幸福的家園、完善家庭支持體系及建構(gòu)在地社區(qū)網(wǎng)絡等國家公共衛(wèi)生福利政策的宗旨與策略6；節(jié)錄白皮書中與營養(yǎng)相關的公共衛(wèi)生政策如下，這些都是屬于社區(qū)營養(yǎng)師的業(yè)務范圍：1.傳播正確、易取得、可落實的健康及安全信息，以提升民眾對于非傳染性疾?。ㄈ绱x癥候群、高血壓、糖尿病等）之健康賦能與健康技巧。2.加強公共衛(wèi)生營養(yǎng)傳播能力，設計及傳遞以民眾為導向的健康訊息。3.澄清錯誤信息并確保信息質(zhì)量。4.利用多元營銷模式，提升各生命周期族群之健康識能。（二）完善群眾營養(yǎng)及健康飲食促進1.推廣支持群眾健康的營養(yǎng)政策，如：加強蔬果攝取、減鈉、減糖、減少飽和脂肪，推動全面食鹽加碘，以及鈣、鐵、維生素D、葉酸等。2.提升各場域團體供餐之健康飲食環(huán)境策略，以增進群眾健康飲食的可近性。3.建立一般群體健康飲食知能與行動策略，普及與落實「每日飲食指南」與4.建構(gòu)健康的支持性環(huán)境：建構(gòu)健康信息環(huán)境、檢視及改善致胖環(huán)境、建構(gòu)健康飲食供應系統(tǒng)，推動健康采購，以期健康產(chǎn)業(yè)化及產(chǎn)業(yè)健康化。5.強化社區(qū)行動力：整合跨部門資源，進行多元傳播活動，于各場域全面展開健康體重管理，透過記者會與新聞，營造健康體重管理的社會氛圍及動力。6.發(fā)展民眾落實健康生活的技能：制作健康傳播教材，進行多元管道大眾傳播，增進民眾熱量、營養(yǎng)及運動之知能；提升國人健康體重管理素養(yǎng)。7.于推動各項群眾營養(yǎng)策略時，須考量不同群體（包括性別、年齡、族群、地區(qū)、社經(jīng)狀態(tài)、身心障礙者、不同疾病者等）之特殊需求、資源利用上之障礙與健康落差，發(fā)展適當策略，縮小健康不平等。2.社區(qū)健康營造計劃：與健康服務中心或衛(wèi)生所、民間團體等合作，營造社區(qū)健康餐飲環(huán)境。社區(qū)照顧關懷據(jù)點之長者共餐服務，提供營養(yǎng)均衡餐點。1.強化各生命周期攝取足夠的營養(yǎng)，如：葉酸、碘、鐵、鈣、維生素D；對6個月以上嬰兒，加強副食品補充等之飲食指導與健康傳播。2.提供產(chǎn)前、親子健康、母乳哺育、孕前及孕產(chǎn)期營養(yǎng)與體重管理服務。3.推廣母乳哺喂。1.校園周邊健康飲食輔導。2.推廣健康體位及營養(yǎng)教育。（1）遏止過重及肥胖盛行率上升；（2）降低國、高中生身體活動不足率；（3）降低30%食鹽攝取量、降低國高中生鈣攝取不足比率；（4）每天攝取主要熱量來源為糖之食品熱量占總熱量的百分比下降至5%。職場是成年人活動主要場域，推動職場健康可以增加生產(chǎn)力，減少離職率或病假率，提升生產(chǎn)量及產(chǎn)品質(zhì)量，故推動職場健康飲食是促進員工健康重要議題。加強新興致癌因子防治，包括肥胖、飲食與運動不足。社區(qū)營養(yǎng)照護作業(yè)手冊（2024年版）四、社區(qū)營養(yǎng)師應具備之核心能力由于公共衛(wèi)生政策不斷地進展、飲食內(nèi)容的多元化及信息傳播的快速，社區(qū)營化有其必要。根據(jù)美國「社區(qū)營養(yǎng)發(fā)展和技能增進指南」（第3版，2018年）指出4，社區(qū)營養(yǎng)師除營養(yǎng)專業(yè)外，需具備六大核心能力，才有足夠的能力擔負社區(qū)營養(yǎng)關鍵的服務業(yè)務。而社區(qū)營養(yǎng)師則可藉由六大核心能力自我評估項目（如表2-3）得知自已需補強的知識技能項目，訂定個人專業(yè)發(fā)展目標、學習計劃及優(yōu)先受訓項目，有計劃的完成相關訓練，以強化自我專業(yè)知識及技能。2016年衛(wèi)生福利局群眾健康署為推動社區(qū)營養(yǎng)教育，亦發(fā)展擬定社區(qū)營養(yǎng)師應有的基礎、進階核心能力及訓練內(nèi)容，作為后續(xù)推動社區(qū)營養(yǎng)教育示范點培訓社區(qū)營養(yǎng)師之依據(jù)。表2-3營養(yǎng)師需具備之核心能力及自我評核項目六大核心能力4自我評核項目4食品與營養(yǎng)Food&Nutrition1.描述公共衛(wèi)生和公共衛(wèi)生營養(yǎng)介入的歷史發(fā)展2.將公共衛(wèi)生的核心功能應用于職場3.應用食物、營養(yǎng)及身體活動原則，以滿足個人健康的需求4.應用食品及營養(yǎng)原則，以滿足群眾的營養(yǎng)需求5.食品系統(tǒng)（如：生產(chǎn)、運輸、保存、消費、市場銷售）與食物營養(yǎng)的相關性6.描述影響當?shù)睾腿蚴称废到y(tǒng)之食品可及性、足夠性和安全性等因素7.評估和解釋個人的營養(yǎng)狀況8.評估和解釋群眾的營養(yǎng)狀況9.判斷個人最具急迫性的營養(yǎng)需求10.判斷群眾具急迫性的營養(yǎng)需求11.執(zhí)行公共衛(wèi)生營養(yǎng)計劃和或/介入措施12解.釋飲食和身體活動相關問題溝通、營銷和文化敏銳度Communication,Marketing,&CulturalSensitivity1.應用大眾傳播媒體平臺傳達營養(yǎng)相關信息2.為不同的受眾量身訂制食物及營養(yǎng)相關訊息3.在制定、實施和評估食品營養(yǎng)計劃和資源時，遵循文化敏感性的概念4.應用適當?shù)拿嬲労妥稍兗记?.與不同的受眾進行溝通6.解釋文化、社會經(jīng)濟和行為因素在提供公共衛(wèi)六大核心能力4自我評核項目4生服務中的角色7.應用營銷原則倡導及教育Advocacy&Education1.辨別對群眾健康和營養(yǎng)有影響的經(jīng)濟、文化和社會趨勢2.描述政府組織和政策程序3.描述政府組織和非政府組織在營養(yǎng)和身體活動計劃與服務所扮演的角色4.區(qū)分游說和教育5.闡明基于實證的公共衛(wèi)生營養(yǎng)計劃的價值Policy,Systems,&EnvironmentalChange1.與利益相關者建立伙伴關系2.評估建筑環(huán)境和社會環(huán)境3.辨別服務與需求之間的差距4.計劃關于支持服務整合性及永續(xù)性的介入措施5.制定與實施營養(yǎng)計劃6.增加取得健康食物和身體活動的管道7.確立食品和營養(yǎng)安全網(wǎng)計劃研究及評值Research&Evaluation1.應用研究的概念2.應用流行病學原則的方法3.應用及使用邏輯的模式4.嚴守研究的法律和道德原則5.運用現(xiàn)有的調(diào)查數(shù)據(jù)庫和當前的信息技術6.設計、實施和評估計劃和介入措施7.宣傳研究結(jié)果并提出建議管理及領導能力Management&Leadership1.保證遵守法律和道德原則2.確認衛(wèi)生機構(gòu)的愿景，使命和目標3.應用社區(qū)參與、評估和計劃發(fā)展原則4.應用管理原則5.加強消費者對公共衛(wèi)生營養(yǎng)計劃和服務的參與6.建立公共衛(wèi)生營養(yǎng)計劃的優(yōu)先事項、目的和SMART（S具體，M可衡量，A可實現(xiàn)，R相關的，T有時限）目標7.確認社區(qū)資產(chǎn)、社會資本和其他資源8.辨別潛在的資金來源機會六大核心能力4自我評核項目49.規(guī)劃可行之計劃方案，以申請相關補助費用10確.立和實施人力資源管理原則11.運用財務管理原則12營.養(yǎng)服務的核銷13.建立聯(lián)盟和合作14.應用溝通和群組動態(tài)策略15.進行情境分析16確.認利益沖突17.提升高素質(zhì)營養(yǎng)專業(yè)人員的角色和價值2-10五、社區(qū)營養(yǎng)師應完成之教育訓練課程時進階核心課程（如表2-5以及3小時高階課程（如表2-6以強化社區(qū)營養(yǎng)師專業(yè)能力及核心素養(yǎng)。新進社區(qū)領域的營養(yǎng)師應于報到1個月內(nèi)完成基礎核心課程；6個月內(nèi)完成進階核心課程；到職一年內(nèi)完成高階課程。除在線教育訓練課程外，尚應積極參與國健署或委托團隊辦理之年度培訓課程（實體或在線）、讀書會、工作坊等，且登錄于新進社區(qū)營養(yǎng)師學習紀錄（附錄十七）。表2-4基礎核心課程-在線課程（共14小時）課程主題時數(shù)新進1個月內(nèi)1社區(qū)長者健康、營養(yǎng)篩檢工具與操作技巧1社區(qū)營養(yǎng)教育教案規(guī)劃1社區(qū)營養(yǎng)健康促進活動示范與執(zhí)行-以「我的餐盤」均衡飲食為例1我省營養(yǎng)及健康飲食現(xiàn)況與展望1口語溝通的藝術1健康識能與訊息傳遞1置與追蹤1我省多元文化與文化敏感度認知111資料的管理、維護與儲存11社區(qū)長者營養(yǎng)不良高風險個案的篩檢與營養(yǎng)服務1表2-5進階核心課程-在線課程（共8小時）課程主題時數(shù)新社區(qū)營養(yǎng)項目計劃之規(guī)畫執(zhí)行步驟SOP12-11進6個月內(nèi)社區(qū)營養(yǎng)計劃之監(jiān)測與評量11新媒體營銷基本概念、發(fā)展與應用1社區(qū)營養(yǎng)傳播與營銷1建構(gòu)實體及虛擬的營養(yǎng)師大軍1健康促進的重要精神與成功因子11表2-6高階課程-在線課程（共3小時）課程主題時數(shù)職 年內(nèi)社區(qū)營養(yǎng)監(jiān)測資料之搜集11行為改變相關理論與模式概述1為擴大服務量能，靈活運用社區(qū)專職以外的營養(yǎng)師人力，通過「建立社區(qū)支援營養(yǎng)師人力資源庫模塊」（附錄十五、附錄十六建置跨縣市人力資源庫及管理原則，確立社區(qū)支援營養(yǎng)師應完成之教育訓練課程，以維持社區(qū)營養(yǎng)服務質(zhì)量?，F(xiàn)階段由社區(qū)支援營養(yǎng)師協(xié)助的業(yè)務，主要包含：團體營養(yǎng)教育課程、長者營養(yǎng)風險篩檢、輔導長者共餐據(jù)點及提供高齡友善健康飲食之餐飲業(yè)者。社區(qū)支援營養(yǎng)師除了專業(yè)的營養(yǎng)知識外，亦需具備規(guī)劃暨撰寫教案、制作教具與教材、善于溝通與互動，以及良好的臺風與口語表達的能力，以增進服務的成效；因而研擬通過了以下社區(qū)支援營養(yǎng)師應完成的基礎核心課程（如表2-7以強化支援營養(yǎng)師在社區(qū)領域的核心能力與素養(yǎng)，作為有意愿加入人力資源庫之評估條件。表2-7社區(qū)支援營養(yǎng)師基礎核心課程-在線課程（共12小時）核心能力課程面向課程主題時數(shù)政策、系統(tǒng)及環(huán)境變化社區(qū)營養(yǎng)現(xiàn)況及背景介紹我省營養(yǎng)及健康飲食現(xiàn)況與展望（110年，吳昭軍署長）1營養(yǎng)教育宣導技巧營養(yǎng)主軸專業(yè)知能（我的餐盤、未精制全谷雜糧類、三好一巧等）社區(qū)營養(yǎng)健康促進活動示范與執(zhí)行-以「我的餐盤」均衡飲食為例（109年，陳琇雯營養(yǎng)師）1共餐據(jù)點營養(yǎng)及食品安全輔導重點共餐據(jù)點輔導（111年，楊妹鳳1溝通、營銷人際與溝通技巧1口語溝通的藝術（109年，王雅12-12及文化敏感度玲老師）人際與溝通技巧21文化敏感度我省多元文化與文化敏感度認知（110年，林昭光老師）1食品營養(yǎng)及社區(qū)營養(yǎng)評估營養(yǎng)不良風險篩檢及NCP營養(yǎng)照護流程社區(qū)營養(yǎng)不良長者一對一營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)處置與追蹤（109年，金惠民老師）1營養(yǎng)不良風險的轉(zhuǎn)介SOP社區(qū)長者營養(yǎng)不良高風險個案的篩檢與營養(yǎng)服務（111年，金惠民老師）1營養(yǎng)相關篩檢工具社區(qū)長者的健康、營養(yǎng)篩檢工具與操作技巧（109年，張惠萍主任）1長者營養(yǎng)問題及需求評估長者營養(yǎng)不良、營養(yǎng)需求及常見營養(yǎng)相關之議題（109年，金惠民老師）1倫理法規(guī)營養(yǎng)師工作倫理及法規(guī)營養(yǎng)師工作倫理（著作權、肖像權及隱私權等相關法規(guī)介紹）（110年，李元暉法律顧問）1個資保護資料的管理、維護與儲存（110年，陳旭資/訊科技咨詢服務顧問師）1六、社區(qū)營養(yǎng)計劃的執(zhí)行步驟營養(yǎng)照護流程（NutritionCareProcess,NCP）是美國膳食營養(yǎng)學會（AcademyofNutritionandDietetics,A&D）所提出營養(yǎng)照護的行動邏輯與步驟，除應用于個人醫(yī)療營養(yǎng)治療（MedicalNutritionTreatment）外，亦可應用于改善社區(qū)的營養(yǎng)問題7；其包含4個步驟：步驟一營養(yǎng)評估（Assessment是一個有系統(tǒng)的方法，針對所需的數(shù)據(jù)加以取得、厘清與說明，以確認營養(yǎng)相關問題、原因與意義。步驟二營養(yǎng)診斷（Diagnosis可「確認」并「標示」出營養(yǎng)問題，作為設計介入策略的依據(jù)；診斷出的營養(yǎng)問題必須是可以利用營養(yǎng)專業(yè)改善的。步驟三營養(yǎng)介入（Intervention介入是正向改變社區(qū)或群體營養(yǎng)健康狀態(tài)的計劃或政策。步驟四營養(yǎng)監(jiān)測與評價（MonitoringandEvaluation在計劃執(zhí)行期間，監(jiān)測是否依規(guī)劃的方法與進度執(zhí)行；在執(zhí)行后，評價營養(yǎng)介入后的成果是否符合計劃2-13的目標。需求評估可以提供計劃與政策規(guī)劃時介入策略形成和經(jīng)費分配的主要信息，在決策過程中有社區(qū)意見的參與，方能符合社區(qū)需求與避免嚴重錯誤。1.社區(qū)需求評估的執(zhí)行重點任務（business）與能力（包括：才能、資源、專業(yè)與意愿）。（2）確認該社區(qū)與營養(yǎng)健康相關之特質(zhì)，包括社區(qū)的地理位置、人口普查資料（各族群人口比例、年齡分布、教育程度、社經(jīng)地位、職業(yè)分布、婚姻狀況…）、疾病型態(tài)、食物供應系統(tǒng)、營養(yǎng)狀況等。（3）觀察并記錄該社區(qū)民眾的生活型態(tài)及環(huán)境因素，如：歷史變遷、社會及民俗風情、民眾思考方式或認知等。（4）經(jīng)由與社區(qū)意見領袖討論或群眾討論腦力激蕩，確認社區(qū)民眾對此營養(yǎng)問題的看法與期望。（5）建立營養(yǎng)服務相關的社區(qū)資源整合平臺，包括所有衛(wèi)生、教育、社會機構(gòu)及志工服務等。2.如何搜集社區(qū)評估需要的資料首先設定社區(qū)需求評估的目的與目標，再決定需要搜集那些資料。資料可分社區(qū)特性與目標族群二大類：（1）社區(qū)特性資料A.以整個社區(qū)為對象，包括二大類a.居民健康狀態(tài)相關的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，如：人口統(tǒng)計（年齡、性別、族別）、居民特性（使用語言、教育程度、讀寫能力）、就業(yè)狀況、平均余命、死亡率、主要死因、醫(yī)療與預防保健利用率、政府的營養(yǎng)服務計劃等。b.可能影響食物攝取的社會人文環(huán)境資料：大部分屬于非量化資料，2-14B.取得資料的方法：a.可量化的資料大部分可由政府機關公布的統(tǒng)計資料及研究報告獲得，如：中華民國統(tǒng)計信息網(wǎng)、衛(wèi)生福利局統(tǒng)計處與縣市政府統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫等（詳見本單元末延伸資料與網(wǎng)站連結(jié)）。b.食物攝取狀況：營養(yǎng)師可藉由攝食量評估（如24小時回憶法、飲食頻率問卷、3日飲食紀錄等）等調(diào)查取得社區(qū)或群體的飲食資料。國家攝食數(shù)據(jù)庫（Nationalfoodconsumptiondatabase，詳見本單元末延伸資料與網(wǎng)站連結(jié)）則是提供國人對各種食物的攝取量信息，用來評估飲食暴露的健康風險。c.社會人文等環(huán)境資料，則可藉由參與社區(qū)或群體集會、焦點團體訪談、居民團體座談、訪問社區(qū)意見領袖及實地觀察等方式取得。（2）目標族群資料：A.以目標族群為對象（如原住民族或社區(qū)長者等包括營養(yǎng)狀態(tài)、經(jīng)濟狀況、對食物的偏好與態(tài)度、對健康的信仰與知識、因宗教文選擇健康飲食的動力等。B.資料之取得方式有：直接測量法（如體位、生化食物攝取量評估、個人訪談、問卷調(diào)查、健康風險評量表、焦點團體訪談等。在選擇取得方式時要考慮到計劃人力多寡、經(jīng)費、需要的時間等因素；若采問卷調(diào)查方式時，須注意被調(diào)查者的讀寫能力及問題敘述的遣詞用句。3.資料處理與解讀（1）處理與分析資料：資料搜集完成后，首先要整理資料、處理缺失資料和清除無意義資料，接著進行編碼，輸入計算機，以適合的統(tǒng)計方法分析之。（2）選用適當?shù)膮⒖贾祦斫庾x資料：例如需求評估的目的是搜集社區(qū)居民體重資料，則成人體重通常以BMI來判斷是否過重，兒童與青少年可參考「兒童與青少年生長身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）建議值」；若想了解某營養(yǎng)素的攝取是否足夠，則以「國人膳食營養(yǎng)素參考攝取量」為參考值。2-15目標群體：OO里65歲以上可獨立行動之獨居長者。評估目地：了解此群體的營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)服務需求。評估目標：評估65歲以上可獨立行動之獨居長者營養(yǎng)狀況；了解社區(qū)照顧關懷據(jù)點共餐服務現(xiàn)況；確認此群體對共餐服務的使用情形；了解此群體對共餐服務的態(tài)度。資料搜集項目資料來源65歲以上可獨立行動之獨居長者人數(shù)平均教育程度、讀寫能力年齡層、性別比、主要罹患疾病食物可得性（如便利商店、雜貨店、小吃店的數(shù)量與分布）共餐點餐飲供應者與供應方式共餐點餐飲是否符合營養(yǎng)原則參加共餐的人數(shù)、占比除共餐外，社區(qū)還有哪些健康或營養(yǎng)服務營養(yǎng)狀態(tài)：體位、身體表征、生化檢驗數(shù)據(jù)、疾病史、飲食攝取量MNA分數(shù)「身體機能評估」結(jié)果飲食偏愛與禁忌食物獲得管道（如自備、外購、接受送餐服務…）參加/不參加共餐的理由戶政事務所或里長問卷、訪談問卷、訪談實地觀察共餐點提供營養(yǎng)師依菜單評估共餐點提供里長、衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)人員訪談測量、醫(yī)療院所病歷、問卷專業(yè)志工評估專業(yè)志工評估問卷、訪談問卷、訪談問卷、訪談2-16社區(qū)資產(chǎn)的分類可由個人、社團、機構(gòu)、硬件環(huán)境與地方上的經(jīng)濟脈絡來進行資源盤點：1.個人：社區(qū)內(nèi)具有相關才藝、技能或經(jīng)驗的居民，可協(xié)助推動社區(qū)健康營養(yǎng)，例如：退休老師或?qū)W者、相關專長領域者等，并妥善運用個人的天賦、能力、時間、人際關系等。2.社團：社區(qū)內(nèi)的組織團體，例如：市民組織、工會、宗教團體、運動社團、文康社團、職業(yè)公會、服務社團等。3.機構(gòu)：機構(gòu)可分為社區(qū)內(nèi)政府部門與私人及非營利機構(gòu)，政府部門例如：公立學校、圖書館、警察局、消防局等；私人及非營利機構(gòu)例如：醫(yī)院、社福機構(gòu)、學術團體、公司行號等。4.硬件環(huán)境：社區(qū)內(nèi)的交通、綠地甚至可運用的空地與空房子。5.地方上的經(jīng)濟脈絡：了解社區(qū)中的經(jīng)費來源包括長期可運用經(jīng)費或是單次性經(jīng)費。以上社區(qū)的資源又可分為主要區(qū)塊（資源在社區(qū)內(nèi)、掌控權在社區(qū)內(nèi)）、次要區(qū)塊（資源在社區(qū)內(nèi)、掌控權在社區(qū)外）以及可開發(fā)資源區(qū)塊（資源在社區(qū)外、掌控權也在社區(qū)外），而以主要區(qū)塊是社區(qū)較為容易掌握的資源，最不易掌握的是可開發(fā)資源區(qū)塊。確切的運用資産圖便能讓社區(qū)以自我的力量針對社區(qū)想要的相關議題重新發(fā)展。2-17◆◆社區(qū)資源盤點範例如下◆社區(qū)資源盤點項目名稱單位數(shù)/量提供資源主要區(qū)塊（資源在社區(qū)內(nèi)、掌控權在社區(qū)內(nèi)）社區(qū)內(nèi)具有才藝、技能或經(jīng)驗的居民，可協(xié)助推動社區(qū)健康營造，例如：退休老師或?qū)W者、其他專長領域者等。**廚師健康飲食料理二、組織或社團的能力社區(qū)內(nèi)的組織團體，例如：市民組織、工會、宗教團體等。**教會1處共餐據(jù)點次要區(qū)塊（資源在社區(qū)內(nèi)、掌控權在社區(qū)外）例如：醫(yī)院、社福機構(gòu)、學術團體。**醫(yī)院健康咨詢、講座二、政府部門例如：公立學校、圖書館、警察局、消防局、公園、市場等。**高中1間提供烹飪設備**公園1處舉辦健康飲食宣傳三、其他例如：空地、空的房子等。**預定地1處都市菜園可開發(fā)資源區(qū)塊（資源在社區(qū)外、掌控權也在社區(qū)外）包含：各類福利、公共投資、公共信息**書店1間舉辦講座2-18營養(yǎng)診斷以PES陳述方式表達，P問-題（problem）、E-病因（etiology）、S征-候及癥狀（signandsymptoms）。舉例：由「OO里獨居長者營養(yǎng)狀況調(diào)查」搜集到的資料加以分析判讀后，營養(yǎng)師對此調(diào)查之營養(yǎng)問題診斷如下：「OO里獨居長者營養(yǎng)狀況調(diào)查」營-養(yǎng)問題診斷營養(yǎng)診斷#1PES蛋白質(zhì)-熱量攝取不足1.獲取食物的管道缺乏或受限。2.缺乏照顧者導致制備食物能力不足。1.每天僅1~2餐攝取到完整餐食。2.每日攝取量約熱量1500~1600大卡；蛋白質(zhì)50~55公克。營養(yǎng)診斷#2PES纖維質(zhì)攝取不足1.對于適量纖維質(zhì)攝取之食物與營養(yǎng)相關知識不足。2.90%長者裝置假牙或缺牙，對高纖維食物有咀嚼吞咽問題。飲食評估結(jié)果：每日蔬菜攝取1~2份，水果0~1份；以白米為主食來源。當確認問題之后，必須將社區(qū)評估的結(jié)果連同診斷出來的營養(yǎng)問題分享給資訊提供者（如：接受訪談、調(diào)查的個人、商家或組織）、與計劃相關但未直接參與評估的機構(gòu)與組織、社區(qū)領導人及一般大眾，讓大家都了解社區(qū)營養(yǎng)問題與需求，提高共識，建立伙伴關系。若有超過一個以上的營養(yǎng)問題，那么就必須排定改善、處理問題的先后順序，排序時可列為優(yōu)先考慮處理的有：社區(qū)的需求及喜好、關心的議題；與國家公共衛(wèi)生營養(yǎng)政策相關的議題；影響層面廣或盛行率高者；嚴重程度高者；母親與幼兒問題，以容易預防的為優(yōu)先；經(jīng)常發(fā)生者；介入方案可獲得高效益者；但營養(yǎng)師不宜獨自決定，應該與主管機關、社區(qū)領導人、合作執(zhí)行計劃者和利害關系者共同討論，務必要能反應社區(qū)民眾的看法且依公平原則排序。2-19試圖改變公共政策或法規(guī)的影響層面較廣，非營養(yǎng)師個人能力所及，但我們可以將發(fā)現(xiàn)的問題訴諸媒體，引起社會大眾及學者專家關心，再進一步結(jié)合各界力量尋求解決方案。擬定新的計劃或修改現(xiàn)存計劃是社區(qū)營養(yǎng)師較能著力的部分。在擬定策略與計劃前，建議先檢閱所屬組織（如縣市衛(wèi)生局）的服務宗旨與任務宣言，以作為擬訂計劃時各項決定的指引；接著確認計劃的目的與目標，作為規(guī)劃的依據(jù)。社區(qū)營養(yǎng)教育倡導活動教案規(guī)劃表請見附錄一-1、社區(qū)營養(yǎng)倡導活動規(guī)劃單請見附錄一-2。1.確認計劃的目的（goal）與目標（objectives）「目的」是大范圍的愿景，希望得到的未來的模樣，用來指引計劃的方向，其陳述方式通常較抽象，如降低女性因冠狀動脈心臟病的死亡率?！改繕恕故菍⒛康木唧w化；可以設計一或多個目標來達成設定的目的。如前述「目的」的「目標」為7：在5年內(nèi)將女性死于冠狀動脈心臟病的比率降到115人/10萬人。在2年內(nèi)降低女性吸菸比例33%。在1年內(nèi)降低女性攝取飽和脂肪的量3%（目前為占總熱量攝取的（1）設定目標前，請先自問5W1H，再依答案設計目標What：想做什么？想改善獨居長者營養(yǎng)健康狀況Why：為何要做？因為長者有健康的身體才有好的生活質(zhì)量Who：由誰負責？社區(qū)營養(yǎng)師結(jié)合社區(qū)資源及相關團隊共同完成When：何時完成？預定于107年12月達到目標Where：哪里執(zhí)行？以社區(qū)照顧關懷據(jù)點為主要介入點利用共餐服務及營養(yǎng)教育（2）設定的目標要符合五個原則-S、M、A、R、TSpecific：明確具體Achievable：可達成Relevant：相關的2-20（3）目標有三種類型，可混合使用或設定數(shù)個同類型的目標：A.結(jié)果目標：可測量的健康或營養(yǎng)成果，如將血膽固醇降到200mg/dL以下。C.結(jié)構(gòu)目標：與預算、人力、管理等組織相關的成果，如：今年度節(jié)省人力成本10%。一個目的可對應一個以上的目標，舉例如下：「OO里獨居長者營養(yǎng)改善計劃」目的（Goal）目標（Objectives）改善獨居長者營養(yǎng)狀況1.MNA-SF分數(shù)達12以上者，由目前的75%提高為85%。2.參加社區(qū)照顧關懷據(jù)點共餐人數(shù)由目前50%提高為80%。提高含纖維食物的相關知識與烹調(diào)技巧1.每周于關懷據(jù)點辦理「天天五蔬果」及「全谷及未精制雜糧」倡導活動。2.每季結(jié)合社區(qū)家政班開辦當令蔬果汁制作及全谷烹調(diào)技巧課程。2.規(guī)劃與執(zhí)行計劃（1）首先擬定介入策略介入策略是達到計劃目的的途徑，依對象可區(qū)分為個人、社區(qū)、系統(tǒng)（system依強度區(qū)分，有三個階段：階段I引-起注意；階段II改-變生活型態(tài)；階段III-建立支持性環(huán)境，二者互相搭配。舉例如下：象階段I引起注意階段II改變生活型態(tài)階段III建立支持性環(huán)境個健康篩檢傳單、海報、手冊網(wǎng)際網(wǎng)絡一對一營養(yǎng)諮商小組討論職場餐廳供應健康餐飲同儕影響社區(qū)媒體宣布網(wǎng)際網(wǎng)絡校園健康計劃市府員工健康促進計畫政府政策鼓勵農(nóng)夫市集購買貼標簽者（如健康盒餐認證）給健康認證職場稅賦優(yōu)惠系統(tǒng)食品標示的健康宣稱餐廳菜單營養(yǎng)量標示公司鼓勵員工參加健康俱樂部社區(qū)成立樂活委員會醫(yī)療照顧涵蓋醫(yī)療營養(yǎng)治療學校政策禁止販售糖果與加糖飲料2-21一個營養(yǎng)計劃很難涵蓋所有對象與階段，因此必須在充分了解可運用的資源后，草擬可行的策略，思考重點有：A.再度檢視設定好的計劃目標。有利目標達成有害目標達成內(nèi)部組織（資源、能力、組織文化、使命策略、經(jīng)驗）優(yōu)勢Strengths劣勢Weakness外部資源（政策、經(jīng)濟、社會、教育、技術、人口統(tǒng)計學、流行病學、期望）機會Opportunities威脅ThreatsC.是否有針對類似問題成功介入的已發(fā)表文獻可供參考?D.需要使用多少資源（4M）M1-Money預算、經(jīng)費M2-Manpower人力資源M3-Materials物資、設備、器材、場地等M4-Meantime期間E.社區(qū)中有哪些社會資源是可以整合運用的，包括各級政府機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（如醫(yī)院、診所、衛(wèi)生所、老人照護機構(gòu)…）、教育單位（如各級學校、大專餐飲科系…）、社會照顧場所（如社區(qū)照顧關懷據(jù)點、文化健康站）、媒體（如社群網(wǎng)絡、大眾傳播媒體）工（需確認其可用性與才能）等。如利用社區(qū)家政班教導健康飲食烹飪技巧、餐飲科系學生擔任營養(yǎng)小尖兵等。F.可經(jīng)由哪些通路遞送營養(yǎng)服務：如醫(yī)院診所、學校、公益團體、社區(qū)組織、公司行號、長青團體、便利商店、零售市場、大賣場、賣菜車。G.與社區(qū)成員、跨領域的合作伙伴們共同討論，他們可提供不同角度的看法與建議。2-22（2）決定采用哪個策略象階段I引起注意階段II改變生活型態(tài)階段III建立支持性環(huán)境個健康篩檢傳單、海報、手冊志工訪視一對一營養(yǎng)諮商社區(qū)社區(qū)營養(yǎng)倡導活動鼓勵參加社區(qū)共餐輔導餐飲業(yè)販售符合銀發(fā)營養(yǎng)原則的餐點系統(tǒng)老人健檢補助營養(yǎng)師決定采用的策略是「改變獨居長者的飲食型態(tài)」（對象-社區(qū)+階段II改-變生活型態(tài)其執(zhí)行重點為「鼓勵獨居長者參加社區(qū)照顧關懷據(jù)點共餐服務」。（3）依計劃目標設計執(zhí)行動作設計執(zhí)行動作需考慮很多面向，如在「社區(qū)需求評估」階段，我們搜集到的關于社區(qū)的各種信息，包括人文、地理、經(jīng)濟、政治，社區(qū)的工作人員的職前訓練如何進行；可以動用的經(jīng)費預算有多少；執(zhí)行營養(yǎng)教育的方式與場地、設備等，以上都會影響執(zhí)行方式的設計。（4）開始執(zhí)行計劃執(zhí)行是將計劃轉(zhuǎn)變?yōu)槌晒囊贿B串活動，此階段最重要的是盡可能依照原來的規(guī)劃，循序漸進地朝目標前進。當然，在執(zhí)行過程中可能發(fā)生問題或出現(xiàn)瑕疵，調(diào)整活動的執(zhí)行方式是必要的，但仍要以達到計畫目標為更動的準則。執(zhí)行過程中的監(jiān)測與評值可以確保計劃執(zhí)行的質(zhì)量與進度，同時記錄該計劃的成功與不完善處，作為規(guī)劃下一個計劃的參考。計劃執(zhí)行完畢后的成果評價，可以了解營養(yǎng)介入對解決該營養(yǎng)問題的成效，營養(yǎng)師能借以做為是否繼續(xù)執(zhí)行該項計劃，或修正介入策略，或終止計劃的依據(jù)，也可影響政策執(zhí)行主管或決策者將來資源分配與決定政策的參考（社區(qū)營養(yǎng)教育倡導活動成果紀錄表請見附錄二）。1.監(jiān)測計劃執(zhí)行的質(zhì)量與進度當計劃開始執(zhí)行后，確認執(zhí)行者依計劃行動與如期完成是很重要的，常用的有「行動計劃表」與「甘特圖」。2-23「行動計劃表」可確定工作執(zhí)行方法與成效是否符合預期，并記錄突「甘特圖」則用于工作進度管理，它直觀地表明任務計劃在什么時候進行，及實際進展與計劃要求的對比。同樣地，網(wǎng)絡上有許多甘特圖制作教學范例，請自行上網(wǎng)查閱。2.評價計劃的成效評價（Evaluation）是搜集、分析和使用數(shù)據(jù)來檢查計劃有效性和效率的方法，重要的是有助于計劃的持續(xù)改進。（1）評價的目的A.評估計劃是否達到了預期目標B.了解計劃如何實現(xiàn)其預期目的或為何沒做到C.確定計劃將資源（資金和物資）轉(zhuǎn)化為活動、目標和目的效率D.評估計劃對參與者的可持續(xù)性與意義E.向決策者通報如何建立或改進計劃（2）評價的種類評價可分三種，至于采用何種或同時多種評價方法，則依計劃性質(zhì)與當時計劃的進度來決定。A.Process/formativeEvaluation過程評價通常在計劃中某個活動實施前或?qū)嵤┢陂g進行，目的為確保計劃或活動是可行、適當和可接受的，借以發(fā)現(xiàn)計劃發(fā)展中的問題并加以改進，使計劃趨于完美。B.ImpactEvaluation影響力評價通常在計劃結(jié)束后執(zhí)行，用來評價計劃的程序與行動是否立即造成當事人計劃中預定的改變。影響力評價是指短期立即的計劃成效，例如：長者對該健康議題的知識、態(tài)度及行為的改變。此評價的指標是計劃的目地與目標。C.OutcomeEvaluation成果評價用來評價計劃的執(zhí)行成效，介入行動是否對目標族群的健康狀況、食物攝取、死亡率、罹病率或其他目標有所影響。成果評價是指評價時間較長遠或最終的效果，例如：長者的健康狀況的提升。此評價的指標也是計劃的目的與目標。2-243.社區(qū)營養(yǎng)教育活動成效評值營養(yǎng)師可依課程內(nèi)容及教學目標，選擇以下的評值方式：（2）質(zhì)性評值：學員針對課程進行質(zhì)性反饋，例如：請學員課后反饋是否有學到某項健康行為技巧或如何應用…等。下圖為「社區(qū)營養(yǎng)計劃執(zhí)行流程」，提供參考。2-25圖圖2-1社區(qū)營養(yǎng)計畫執(zhí)行流程2-26延伸資料與網(wǎng)站連結(jié)二、衛(wèi)生福利局統(tǒng)計處：.tw/DOS/mp-113.html三、縣市政府統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫：.tw/cp.aspx?n=3677四、國家攝食數(shù)據(jù)庫（Nationalfoodconsumptiondatabase.tw/index.php?action=food-intake-data-result五、原住民委員會-推動健康促進專區(qū)：原住民委員會網(wǎng)站/業(yè)務專區(qū)各/處業(yè)務衛(wèi)/生保健/推動健康促進專區(qū)https：//.tw/zh-tw/news/data-list/DD215C5E7033592C/index.html?cumid=DD215C5E7033592C六、衛(wèi)生福利局群眾健康健-康促進工作手冊：群眾健康署網(wǎng)站健/康學習資源/文宣手冊健/康手冊專區(qū)健/康促進工作手冊https：//.tw/Pages/EBook.aspx?nodeid=15612-27參考資料2PublicHealthandCommunityNutritionInterestGroup.RoleStatementforAccreditedPracticingDietitianspracticingintheareaofpublichealthandcommunitynutrition.DietitiansAssociationofAustralia,2015.3EuropeanFederationoftheAssociationsofDietitians.PositionPaperontheRoleoftheEuropeanDietitianinPublicHealth.EuropeanFederationoftheAssociationsofDietitians,2016.4SiskK,ConneallyA,CullinenK.GuideforDevelopingandEnhancingSkillsinPublicHealthandCommunityNutrition.3rdEd.PublicHealth/CommunityNutritionPracticeGroupoftheAcademyofNutritionandDietetics,andtheAssociationofStatePublicHealthNutritionists;2018.5CanadianDieteticPractice,OrientationandSelf-AssessmentTool.PopulationandDieteticinCanada.Availablefrom：https：//www.dietitians.ca/Dietitians-Views/Health-Care-System/Public-Health.aspx.（Accessed06July2024）6衛(wèi)生福利局。2025衛(wèi)生福利政策白皮書。衛(wèi)生福利局，我市市：2016。7Boyle,M.A.（2017）.Communitynutritioninaction：anentrepreneurialapproach.CengageLearning.2-283-1單元目錄： 3-1（一）營養(yǎng)需求、體重建議 3-2（二）衰弱 3-3（三）肌少癥 3-4（四）骨質(zhì)疏松癥 3-8（五）咀嚼及吞咽功能減退 3-10 3-13（一）共餐對維持社區(qū)長者健康之重要性 3-13（二）長者健康餐飲基本營養(yǎng)原則-均衡六大類 3-13（三）長者菜單設計與食譜范例 3-18（四）長者健康餐飲衛(wèi)生安全原則 3-20（五）共餐據(jù)點基礎設備（設施）器具及清潔維護 3-26（六）共餐輔導工作模塊 3-28 3-30 3-30（二）迷你營養(yǎng)評估量表-短版（MNA-SF） 3-30（三）迷你營養(yǎng)評估量表-全版（MNA-FullForm） 3-33（四）社區(qū)長者完整營養(yǎng)照護流程 3-36 3-37內(nèi)政部2023年6月資料顯示，高齡者（65歲以上）比率逐年上升，65歲以上者已達429萬人，占總?cè)丝诘?8.35%，已達高齡人口占總?cè)丝?4%的高齡社會1。預估2025年達到20%，邁入超高齡社會；屆時平均每5個人之中就有1位是65歲以上的長者。本單元參考2019-2022年ESPEN發(fā)表的老年醫(yī)學臨床營養(yǎng)及水分指南2-3及近年來針對長者健康的研究結(jié)果，將長者的營養(yǎng)需求及需特別留意的健康營養(yǎng)議題概述如下：3-21.營養(yǎng)需求與現(xiàn)況隨著年齡的增長，老年人的靜態(tài)能量消耗（RestingEnergyExpenditure,REE）通常會下降，主要是由于瘦肉組織（LeanBodyMass,LBM）的減少所致。針對健康和患病的老年人，REE的測量值約為20大卡/公斤體重3- 6，而一般身體活動程度（PhysicalActivityLevels,PAL）在1.2和1.8之間，所以，總能量消耗量（TotalEnergyExpenditure,TEE）約為24~36大卡/公斤體重。因此，ESPEN建議可以30大卡/公斤體重做為老年人熱量需求的基準，另考量性別、營養(yǎng)狀況、身體活動量和臨床狀況進行個別化的調(diào)整 2-3。而蛋白質(zhì)方面，我省研究調(diào)查結(jié)果，健康長者的蛋白質(zhì)攝取量中位數(shù)男性為1.21公克/公斤體重、女性為1.19公克/公斤體重，平均值則更高。因此研究支持提升長者的蛋白質(zhì)建議攝取量至1.2公克/公斤體重7。ESPEN則建議健康老年人每日蛋白質(zhì)攝取量增加為依據(jù)2013~2016年群眾營養(yǎng)健康狀況變遷調(diào)查結(jié)果8，65歲以上長者較缺乏的營養(yǎng)素為鈣、維生素E、維生素D、鋅及鎂。而長者的每日飲食中，乳品類及蔬果類的攝取量明顯不足、油脂及堅果種子類的攝取也偏低。2.體重建議定期測量體重是監(jiān)測老年人營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標，然而由于老化的過程，身體組成的變化和身高的減少，會降低以BMI作為衡量老年人過重和肥胖程度的有效性9。越來越多的證據(jù)指出，就死亡率、心血管和代謝疾病風險、甚至身體功能而言，體內(nèi)脂肪%的高低比BMI值更為重要10。當老年人出現(xiàn)非預期的體重減輕（6個月內(nèi)>5%或6個月以上>10%）、BMI值偏低<20kg/m2）或肌肉質(zhì)量明顯減少，則為營養(yǎng)不良的重要征狀，需要盡速確認原因。老年人如果經(jīng)口攝取量明顯不足（例如：低于50%需求量超過三天或有攝取量減少的風險因子（例如：急性疾病、神經(jīng)心理問題、咀嚼或吞咽問題）存在，即發(fā)生營養(yǎng)不良的機率甚高。對于BMI值介于體重過重范圍之老年人是不需要減重的10；研究指出，此類體重過重的長者死亡風險是最低的11,12。我省研究亦指出，過重（24kg/m2≦BMI<27kg/m2）及輕度肥胖（BMI：27-28kg/m2）之中年人及老年人死亡風險較低，分別降低16%及30%12，故當發(fā)現(xiàn)長者有體重下降情形時須特別注意，如果是「非計劃性的體重減輕」通?？赡苁撬ト趸蛩劳龅念A兆14。此外，老年人無論是計劃性或非計劃性的減重，都會導致肌肉質(zhì)量流失，增加肌少癥、衰弱、身體功能下降、骨折和營養(yǎng)不良的風險 15，因此，對原本體重過重的長者而言，維持其常態(tài)、穩(wěn)定的體重是適當?shù)?-316。而對于肥胖的老年人，則需注意，因為肥胖會增加心血管和代謝疾病、活動受限及衰弱的風險17，健康的生活型態(tài)，包括增加身體活動、健康飲食等，皆顯示可以縮短肥胖長者失能的年限18，而質(zhì)性的系統(tǒng)性文獻回顧也發(fā)現(xiàn)，對于BMI≧30，或腰圍≧88（女性）/102（男性）公分的長者，飲食減重計劃搭配有氧及阻力的體能活動，可以有效的改善這些長者的身體機能及生活質(zhì)量，且降低肌肉量、肌力及骨質(zhì)的流失19。但若長者沒有意愿減輕體重，則建議以維持體重、避免肥胖進一步加重為目標少5~10%體重并確保蛋白質(zhì)攝取量大于1公克/公斤體重和適當攝取微量營養(yǎng)素17。強烈建議不可使用嚴格熱量限制（低于1000大卡/天）的飲食，因為可能造成長者營養(yǎng)不良和身體功能下降的風險17。衰弱（Frailty）指的是一個狀態(tài)，在這狀態(tài)下的老年人比正常老年人更易受到外來壓力的影響，而導致后續(xù)健康不佳的結(jié)果，例如死亡、入住機構(gòu)、跌倒等。它可以被視為一種老年癥候，反映出的是源自多重系統(tǒng)的問題，整體生理機能逐漸退化的前兆。Fried等人發(fā)現(xiàn)17衰弱的情況可由五個面向來表現(xiàn)，低活動量（lowphysicalactivity若能對衰弱老人有及早的介入措施，則有機會可以逆轉(zhuǎn)衰弱的情形，并預防或延緩失能的發(fā)生21。1.盛行率及營養(yǎng)攝取分析國家發(fā)展委員會依據(jù)1996年中老年身心社會生活狀況長期追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，推估2016年后我省65歲以上長者衰弱盛行率為16.1%，扣除ADL（activitiesofdailyliving,日常生活活動）及IADLs（instrumentalactivities ofdailyliving,工具性日常生活活動）障礙后仍有4.7%；Lo等22學者依據(jù)民國2014~2016年的群眾營養(yǎng)健康狀況變遷調(diào)查發(fā)現(xiàn)我省65歲長者的衰弱盛行率為7.8%，衰弱前期的盛行率為50.8%；2020年群眾健康署以SOF評估工具、憂郁及跌倒問卷進行調(diào)查，共計21萬995位65歲以上長者接受衰弱評估，分析顯示衰弱前期者有2萬4,589人（11.7%衰弱者有4,555人（2.2%過去1年曾跌倒者有8,503人（4%）23，顯示衰弱已成為65歲以上長者不可忽視的健康議題。2.SOF衰弱評估目前常使用的衰弱評估工具包括Fried等人研究發(fā)展出的心血管健康3-4研究指數(shù)（CardiovascularHealthStudyIndex,CHSindex）及骨質(zhì)疏松性骨折指數(shù)（StudyofOsteoporoticFracturesIndex,SOFindex）24。長照十年計畫2.0使用SOFindex做為篩選衰弱長者之評估工具，因其使用簡便，適用于一般社區(qū)場域，不受限于臨床場域。1未刻意減重的情況下，過去一年中體重減少了3公斤或5%□0否.2無法在不用手支撐的狀況下，從椅子上站起來5次？（請個案實際做）□0否.3在過去一周內(nèi)，經(jīng)常（一個禮拜內(nèi)有3天以上）有提不起勁來做事的感覺？□0否.評估結(jié)果為1分：衰弱前期（Pre-Frailty）評估結(jié)果為2分以上：衰弱（Frailty）資料來源：衛(wèi)生福利局群眾健康署3.介入計劃營/養(yǎng)策略熱量攝取不足是老年人常見的問題，老化厭食（食欲不振或食物攝入減少是衰弱癥可改變的危險因素。Batali等人（2006）25研究顯示，65歲以上的老年人，若每日攝取熱量低于21大卡/公斤體重，則與虛弱癥的發(fā)生顯著相關，至少需25大卡/公斤體重才能滿足老年人的熱量需求。而Bauer等人（2013）2則6建議老年衰弱癥者，蛋白質(zhì)的攝取量為1.2~1.5克 /公斤體重，并結(jié)合足夠的熱量來維持能量平衡。所以，對于衰弱長者若能及早介入，則有機會預防或延緩失能的發(fā)生，而改善衰弱的營養(yǎng)對策，則是在足夠熱量攝取基礎下，選擇高生物價的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如雞蛋、黃豆制品等，提升長者豆魚蛋肉類的攝取量，乳品類攝取達1.5份，全谷類的攝取也要足夠，以增加整體蛋白質(zhì)的攝取量，因為足夠的蛋白質(zhì)能帶給長者較高的肌肉量、肌肉質(zhì)量或肌肉強度，且蛋白質(zhì)攝取較高的長者，其肌肉量減少的速度較慢，可以降低衰弱癥的風險。至于嚴重肥胖的衰弱老年人，如果明確確定減肥的好處，最合適的治療方法，包括要非常小心的適度熱量限制（減少200-500大卡/天目標體重減輕0.5-1公斤/周，同時確保蛋白質(zhì)攝取大于1.0克/公斤體重和適當?shù)奈⒘繝I養(yǎng)素，并配合身體活動和運動27。隨著年紀增長，肌肉質(zhì)量因瘦體組織（LeanBodyMass）流失、肌力會 25，包括肌肉蛋白流失、肌肉纖維萎縮退化、老化導致相關的荷爾蒙濃度下3-5降，粒線體受損、血中發(fā)炎因子濃度上升等。40歲后肌肉質(zhì)量每十年平均下降8%，70歲以后的肌肉質(zhì)量下降率升高至15%，此漸進性的肌肉質(zhì)量減少及肌肉功能（肌力）降低，是不可逆的老化過程，因此當長者出現(xiàn)肌少癥時，因為肌肉量變少和肌肉的力量也變?nèi)?，走路時會顯得蹣跚不穩(wěn)容易跌倒，人圖3-1肌少癥的成因1.肌少癥的盛行率與診斷美國及部分歐洲地區(qū)的研究顯示，肌少癥盛行率在60到70歲的長者約為5%~13%，80歲以上則約為11%~50%30。我省本土的研究則顯示，65歲以上的長者，肌少癥盛行率約為3.9%~7.3%（男性：5.4%~8.2%；女性：2.5%~6.5%）31。依據(jù)歐盟老年人肌少癥工作小組（EuropeanWorkingGrouponSarcopeniainOlderPeople,EWGSOP）32，建議針對65歲以上長者先做步行速度測量，走路緩慢的長者，若速度低于每秒0.8公尺，即需再進行肌肉量檢定，藉由雙能量X光分析儀（DualEnergyX-rayAbsorptiometry,DXA）或生物電阻測量分析（BioelectricalImpedanceAnalysis,BIA）來檢測判斷是否罹患肌少癥。若步行速度正常，需另以手部握力測試，若手部握力偏低則需再進一步做肌肉量檢測來判定。生物電阻分析法（BioelectricalImpedanceAnalysis,BIA）是目前臨床測量身體組成成分的常用技術，它通過電學方法測定人體水分。當微弱的交流電訊號導入人體時，電流會隨著電阻小、傳導性能較好的體液在體內(nèi)流傳。以八點觸感式電極系統(tǒng)、分段（左、右臂、軀干、左、右腿）及多頻（1,5,50,250,500kHz,1Mhz）電阻抗下所量測之阻抗值來進行分析。3-6指標1四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)男性：＜7.23kg/m2（亞洲D(zhuǎn)XA&BIA≦7.0kg/m2）*女性5.67kg/m2（亞洲D(zhuǎn)XA<5.4kg/m2&BIA≦5.7kg/m2）*指標2手部握力（肌肉力量）男性：＜30kg（亞洲28公斤）*女性20kg（亞洲18公斤）*指標3步行速度（體能表現(xiàn)）每秒走不到80公分（0.8m/s亞洲6公尺步速<1m/s）*符合指標1，另兩項正常：肌少癥前期符合指標1，另兩項其中有一項符合：肌少（亞洲符合指標1及2：肌少癥）*3項都符合指標：嚴重肌少癥資料來源：歐盟肌少癥工作小組32（亞*洲肌少癥小組）33手部握力檢測簡單、容易操作且信度高，因此，篩檢社區(qū)長者的肌力狀態(tài)指標，可多運用手部握力。日本針對社區(qū)老年人握力與營養(yǎng)狀況的相關性研究發(fā)現(xiàn)，握力與迷你營養(yǎng)評估分數(shù)呈現(xiàn)顯著正相關34。亞洲的文獻顯示，65歲以上男性長者平均握力為33.8公斤、女性為21.3公斤，以年齡做分層（表3-3可發(fā)現(xiàn)80歲以上之年齡層的長者平均握力最低，男性為28.4公斤、女性為18.3公斤35。秦秀蘭等人（2015）36針對我省南部中高齡居民健康體能因子、手部握力及其相關因子探討結(jié)果發(fā)現(xiàn)，影響社區(qū)居民手部握力的相關因子為性別、年齡、基礎代謝率和靜態(tài)平衡力，建議應提早從中年時期即開始進行健康照護的規(guī)劃。體位測量的相關設備照片請見附錄三。3-7表3-3各年齡層受試者手部握力的平均數(shù)與標準差（n=26,344）352.介入計劃營/養(yǎng)策略雖然年紀老化造成的肌肉量流失是無法避免的過程，但適當?shù)臓I養(yǎng)介入?yún)s能夠延緩或改變肌少癥所造成的不良影響，針對肌少癥最重要且有效的介入方法是足夠的熱量與蛋白質(zhì)攝取，并搭配適當?shù)倪\動訓練。（1）蛋白質(zhì)足量營養(yǎng)不良是造成長者罹患肌少癥的原因之一，因此，營養(yǎng)補充可以預防及改善肌少癥，尤其要補充足夠的蛋白質(zhì)。過去美國建議攝取量（RecommendedDietaryAllowance,RDA）建議成年人以上蛋白質(zhì)攝取量為0.8公克/公斤體重，我省RDA則建議0.9公克/公斤體重；為了維持及再建造長者的瘦肉組織，歐洲老年醫(yī)學會（EuropeanUnionGeriatricMedicineSociety,EUGMS）102年提出之PROT-AGE指引26，對于一般健康的長者，蛋白質(zhì)攝取量建議為1~1.2公克/公斤體重，有