《靜脈血栓栓塞癥防治中心建設(shè)》(三甲醫(yī)院)

全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項目單位實地認證評分表

（三級醫(yī)院2020版）

□是

成立醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理委員會

□否

一票否決項

□是

實現(xiàn)住院患者VTE風險評估與預(yù)防信息化

□否

醫(yī)院名稱：總分：100分

編號評審項目評審細則評審方法評分標準分值得分

成立醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理委員會

有相關(guān)正式紅頭文件（0.5

院長（或主管醫(yī)療業(yè)務(wù)副院長）擔任主分）

1-1-11

任委員，主持并推動防治中心的建設(shè)文件內(nèi)容符合要求（/W0.5

提供資料：力

明確組織架構(gòu)，由醫(yī)院相關(guān)醫(yī)政管理部1）醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理委員會的正

1-1-2符合要求（1分）1

門負責人和臨床相關(guān)科室負責人組成式紅頭文件

2）根據(jù)《建設(shè)標準》，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定有管理制度（0.5分）

根據(jù)本單位的實際情況制定醫(yī)院內(nèi)VTE

1-1-3適合本院項目建設(shè)的標準和條目，內(nèi)容包括但不制度內(nèi)容符合要求（加0.51

組織管理醫(yī)院防治管理制度

（20分）層面限于《建設(shè)標準》涵蓋內(nèi)容分）

3）管理工作例會會議記錄定期召開工作例會（0.5

定期組織召開管理工作例會，對相關(guān)工4）根據(jù)最新的項目指導(dǎo)，定期修訂與更新相關(guān)制分）

1-1-41

作進行總結(jié)梳理和持續(xù)改進度與流程（提供不斷更新的版本記錄），至少每會議頻次不少于每季度一

年修訂一次次（加0.5分）

根據(jù)最新的項目指導(dǎo)，政策法規(guī)，結(jié)合

1-1-5醫(yī)院情況，定期修訂與更新管理制度與符合要求（1分）1

工作流程等文件

制定醫(yī)院內(nèi)VTE應(yīng)急預(yù)案與處理流程，提供資料：有應(yīng)急預(yù)案與處理流程（1

1-1-62

成立醫(yī)院內(nèi)VTE快速反應(yīng)團隊應(yīng)急預(yù)案與快速反應(yīng)團隊相關(guān)文件費料分）

成立快速反應(yīng)團以有案例

（加1分）

成立醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理辦公宣

有相關(guān)正式紅頭文件（0.5

醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)院內(nèi)VTE朧治管理辦公

分）

1-1-7室，負責相關(guān)工作的具體執(zhí)行與日常運1

提供資料：文件內(nèi)容符合要求（加0.5

行

0醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理辦公室的分）

管理辦公室成員應(yīng)包括醫(yī)務(wù)處,護理部、正式紅頭文件

1-1-8符合要求（1分）1

醫(yī)療相關(guān)科室與信息部門管理人員等2＞文件內(nèi)容包含但不僅限于《建設(shè)標準》涵蓋內(nèi)

容，需根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定適合自身建設(shè)的

1-1-9人員構(gòu)成合理，職責明確符合要求（1分）1

條目

按要求開展質(zhì)控'監(jiān)督反饋和持續(xù)改進

1-1-103辦公室成員與職責名單符合要求（1分）1

工作

4開展質(zhì)量控制、監(jiān)督反興與持續(xù)改進的工作記

負責開展日常的院內(nèi)培訓：包括針對院錄或資料

1-1-11內(nèi)醫(yī)政管理人員的培訓'醫(yī)護人員的培符合要求（1分）1

訓和醫(yī)技人員的培訓等

設(shè)置PE和DVT診療相關(guān)科室

醫(yī)院應(yīng)設(shè)置呼吸與危重癥醫(yī)學科'心血現(xiàn)場查看或提供資料：

根據(jù)科室設(shè)置情況，專家

管內(nèi)科,血管外科,急診醫(yī)學科'影像1）醫(yī)院診療科目

1-2-1酌情評分（2分）2

科、超聲科、檢驗科、介入科等與VTE2）樓層指示

未設(shè)置不得分

預(yù)防和救治相關(guān)的診療科室3）H1S系統(tǒng)顯示等

科室明確醫(yī)院內(nèi)VTE高危科室

層面有醫(yī)院正式文件，根據(jù)醫(yī)院具體情況，提供資料：符合要求（2分）

1-2-22

明確醫(yī)院內(nèi)VTE高?？剖襐TE高?？剖夷夸浳疵鞔_設(shè)置不得分

高?？剖页闪TE防治管理小組

科主任為VTE防治管理小組第一責任

1-2-3提供資料；符合要求（1分）1

人，科室醫(yī)護人員作為小組核心成員

D高?？剖襐TE防治管理制度

1-2-4設(shè)置科室VTE應(yīng)急小組與科室VTE聯(lián)絡(luò)2）高危科室VTE防治小組人員與VTE聯(lián)絡(luò)人備案各高?？剖揖O(shè)置應(yīng)急小1

人，并向醫(yī)務(wù)管理部門與院內(nèi)防治管理表組（0.5分）

辦公室備案力高?？剖业膶？祁A(yù)防方案與工作自我評估報告各高?？剖揖_定聯(lián)絡(luò)人

4科室應(yīng)急預(yù)案（加0.5分）

3相據(jù)尾新的項目指導(dǎo).定期修訂與更新科宰相有管理制度制度（1分）

關(guān)管理文件，至少每年一次有?？茟?yīng)急預(yù)案與預(yù)防方

科室制定本科室的VTE防治管理制度,

1-2-5案預(yù)案（加0.5分）2

?？茟?yīng)急預(yù)案，并持續(xù)改進

開展工作且持續(xù)改進（加

0.5分）

配備具有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員

VTE診治相關(guān)臨床科室專業(yè)醫(yī)師配置應(yīng)

滿足臨床醫(yī)疔工作需求，院內(nèi)VTE救治

2-1-1

團隊應(yīng)制定24小時刊，班及備班機弟J,做專家根據(jù)醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人

提供資料：

到院內(nèi)新發(fā)PE及DVT及時救治員配備情況，在分值權(quán)重

D醫(yī)師名單與簡介，排班表

高?？剖覒?yīng)有熟悉VTE防治的?？漆t(yī)療范圉內(nèi)酌情給分（1分）1

2-1-22）護理人員名單與具體職責，護理記錄

及護理人員無相應(yīng)專業(yè)技術(shù)人員不得

3）醫(yī)技科室的人員名單與簡介

醫(yī)技人員：VTE相關(guān)的檢⑥科、影像科、分

2-1-3超聲科、藥劑科等專業(yè)技術(shù)學科人員配

置滿足醫(yī)疔工作需求

醫(yī)療技術(shù)學科

（30分）設(shè)置門診設(shè)置

提供資料：

獨立開設(shè)（1分）

具有獨立/掛靠相應(yīng)科室的專病門診（血1）專病門診設(shè)^證明

2-1-4掛靠開設(shè)（0.5分）1

栓門診、抗凝門診或血管病門診）2）門診排班余

未開設(shè)不得分

3）掛號系統(tǒng)顯示等

病房設(shè)置

提供資料：設(shè)置相關(guān)床位（05分）

設(shè)百呼吸或內(nèi)科重癥監(jiān)護室

過去1年內(nèi)饃治VTE相關(guān)忌者數(shù)及病歷（電子版）有專業(yè)ICU相關(guān)床位或科

2-1-5（RICU/MICU）或外科重癥16護室（SICU）1

現(xiàn)場查者：室（加0.5分）

住院床位，收治危重的PE和DVT患者

可收治危重的醫(yī)院內(nèi)PE和DVT患者的病床或科室未設(shè)置不得分

24小時心臟標志物檢測（至少包括肌鈣4）臨床專業(yè)科室提供溶栓'手術(shù)或介入治療的例求，在分值權(quán)重范圍內(nèi)對

2-3-2

蛋白、腦鈉肽等檢測）數(shù)'病歷資料開展情況酌情給分（0.5

分）

2-3-324小時床旁心電圖和超聲心動圖檢查

現(xiàn)場查看，

CT肺動脈造影（CTPA）檢查，并設(shè)立24

2-3-41）現(xiàn)場抽查5份除診VTE的病歷，查看檢驗、檢

小時綠色通道

查及用藥規(guī)范程度；

2-3-5肺通氣/灌注（V/Q）顯像檢查2）在科室調(diào)取在院VTE患者，查看診治情況

2-3-6肺動脈造影檢有

開展靜脈造影、床旁下肢掙脈超聲等確

2-3-7

診DVT的相應(yīng)檢查

具備PE與DVT相關(guān)疾病治療能力

具有基本溶栓藥物和抗凝

具有滿足臨床需求的溶栓藥物（rt-PA、藥物（普通肝素,低分子

尿激酶、鏈激酶等）；具有滿足臨床需肝素、華法林等）（0.5

2-3-8求的抗凝藥物（若通肝素、低分子肝素、分）2

華法林、磷達肝癸鈉、利伐沙班、阿加具有全部類型的溶栓和抗

曲班、比伐盧定、直接口服抗凝藥等）凝藥物（加0.5分）

醫(yī)生能用藥合理（加1分）

可開展溶栓治療（0.5分）、

介入治療（加0.5分）'

手術(shù)（加0.5分:

專家根據(jù)評分細則與要

2-3-9能夠開展溶栓,手術(shù)或介入等治療2

求，在分值權(quán)重范圍內(nèi)對

醫(yī)院一年開展溶栓,手術(shù)、

介入治療情況酌情蛤分

（加0.5分）

053明確重點監(jiān)測的VTE相關(guān)質(zhì)控指標

艘

2-4-1改進過程指標：VTE風險評估率提供資料：高?？剖一颊遃TE風險評2

1）相關(guān)質(zhì)控指標及計算所需原始數(shù)據(jù)，由醫(yī)務(wù)管估率》96i（2分）亍8Si

理部門蓋章確認計數(shù)依據(jù)：（1分）N7（A（05分）

VTE風險評估率=完成評估人數(shù)/同期出院人數(shù)<70*j（0分）

高?？瓶栈颊叱鲅L險評

估率均班（2分）28佻

2-4-2過程指標：出血風險評估率出血風險評估率=完成評估人數(shù)/同期中高危人數(shù)2

（1分）27成（05分）

<70*（0分）

為中高危風險的VTE患者

提供相應(yīng)有效的預(yù)防措施實

2-4-3過程指標：預(yù)防措施實施率預(yù)防措施實施率=實施預(yù)昉人數(shù)/同期中高危人數(shù)施率）70（2分）260、2

（1分）>5014（05分）

<50、（0分）

可提供終末指標如致死性

終末指標：致死性肺栓塞發(fā)生率'醫(yī)院相VTE發(fā)生率;院內(nèi)新發(fā)VTE人數(shù)/同期出院人；PE

2-4-4肺栓塞發(fā)生率、醫(yī)院相關(guān)1

關(guān)性VTE發(fā)生率發(fā)生率喉內(nèi)新發(fā)PE人數(shù)/同期出院人數(shù)

性VTE發(fā)生率等<1分）

質(zhì)量改進計劃和持續(xù)改進

提供資料：一年內(nèi)各項指標的改善幅

通過實施醫(yī)院內(nèi)VTE防治能力建設(shè)，使D改進計劃與實施文件度230（或改善后評估率

2-4-51

過程指標和終末指標有改善趨勢2）改進前后的質(zhì)控數(shù)據(jù)，由醫(yī)務(wù)管理部門蓋章確（1分）iw-3o%

認《0.5分）無改善不得分

建立區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診與會診平臺

疑難危重患者進行遠程會

診,轉(zhuǎn)診的機制建立并開

展（0.5分）

會診提供資料：

各醫(yī)療機構(gòu)開展VTE防治相關(guān)的轉(zhuǎn)診和專家可根據(jù)評分細則與要

2-5-1平臺文字材料、協(xié)議'轉(zhuǎn)診量、遠程會診量'患者病1

遠程會診求，在分值權(quán)重范圍內(nèi)對

歷等支撐材料

醫(yī)院一年內(nèi)轉(zhuǎn)診三沅程會

診開展情況酌情始分（加

0.5分）

6

未建立不得分

使用國家級的數(shù)據(jù)平臺，或醫(yī)院自行建

3-1-1符合要求（1分）1

立專病數(shù)據(jù)庫（可接入國家級平臺）

制定數(shù)據(jù)庫的管理規(guī)范、使用細則及監(jiān)

提供資料1

3-1-2督管理制度，并有數(shù)據(jù)的審核制度，確符合要求（1分）1

D病歷上傳數(shù)據(jù)的照片或截圖；

專病保數(shù)據(jù)庫的真實,客觀、準確

2）數(shù)據(jù)管理制度文件；

據(jù)

數(shù)

病例數(shù)據(jù)可提?。?分）

庫前期提供至少1年的病例數(shù)據(jù)，VTE患3）培訓有培訓課件、培訓記錄、參會人員簽到表、

3-1-3VTE患者數(shù)據(jù)全§除入（加2

信息化者全部錄入現(xiàn)場照片

分）

建設(shè)現(xiàn)場查者：1

3-1-4（10分）設(shè)置專職或兼職數(shù)據(jù)管理員O現(xiàn)場查卷數(shù)據(jù)庫錄入和調(diào)閱符合要求（1分）1

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)管理制度對相關(guān)人員進行數(shù)

符合要求（1分）1

據(jù)庫使用方法和相關(guān)制度培訓

VTE相關(guān)評估量表（VTE風險雨古、出血有信息化評估量表（1分）

3-2-1量表提供資料：2

風險評估'預(yù)防措施量表）達到信息化可分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)（加1分）

信息1）信息化評估量表的照片；

VTE臨床可能性評估量表（Wells評分有信息化評估量表（1分）

3-2-2化2）統(tǒng)計數(shù)據(jù)2

等）達到信息化可分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)（加1分）

隨機抽取10份近一年的VIE風險中高?；颊咦o理已建立護理管理組織架構(gòu)

醫(yī)院護理管理部門設(shè)有VE防治專項護記錄C1分）

管理理管理小組，建立統(tǒng)一的VTE防治護理現(xiàn)場查看：各項管理制度完善（加1

4-1-13

制度管理文件并根據(jù)行業(yè)標準的更新不斷完實地查看患者預(yù)防措施應(yīng)月情況、護理人員進行分）

善VTE風險評估的流程，以及與醫(yī)生溝通的記錄和有制度的更新記錄（加1

護理管理實施分）

（10分）提供資料：護理VTE執(zhí)行風險評估到

護理人員（或醫(yī)生）應(yīng)對住院患者進行隨機抽取10份近一年的VIE病例護理記錄位（1分）

4-2-12

護理VTE風險評估，并建立醫(yī)護溝通機制現(xiàn)場查看：與醫(yī)生溝通準確有效（1

能力1）在科室查看患者預(yù)昉措施應(yīng)用情況2）護理人分）

根據(jù)風險評估分層俄第實施相應(yīng)的VTE員在VTE預(yù)防中的參與情況VTE預(yù)防措施實施正確（1

4-2-21

預(yù)防措施3）醫(yī)護溝通情況分）

7

建立院內(nèi)VTE防治護理相關(guān)培訓制度并提供資料：有醫(yī)院護理年度烽訓計劃

專科內(nèi)容明確，護理人員全員培訓2次/年，1）提供近一年內(nèi)醫(yī)院護理人員培訓計劃、講稿或（1分）

4-3-12

培訓商危科室護理人員培訓或病例分析每季課件'培訓記錄/培訓照片、培訓人員/簽到表有培訓工作記錄且資料完

磨一次2）槨供新入職人品笞相關(guān)人品培訓計劃和記錄鬻挈（加1分）

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身情況制定VTE防治護理提供資料：

醫(yī)院有VTE防治護理質(zhì)?

4-4-1質(zhì)量評價標準,質(zhì)量評價珞徑及每次質(zhì)0護理部有VTE防治護理質(zhì)量評價規(guī)范和至少每1

持續(xù)評價規(guī)范（1分）

量評價記錄和整改措施季度一次質(zhì)量評價記錄

改

進

2＞提供近一個年的護理相關(guān)評價指標完成率及有VTE防治護理相關(guān)指標

定期總結(jié)分析VTE防治管理中護理評價

4-4-2記錄，包括VTE風險評估率、相關(guān)預(yù)防措施的實監(jiān)測且分析整改措施（11

相關(guān)指標

施分）

率及措施應(yīng)用的有效率等

管理醫(yī)院應(yīng)制定VTE患者管理與隨訪的相關(guān)提供資料：有制度和流程（0.5分）

5-1-11

制度制度和流程，并配備人員與場所VTE患者管理與隨訪的相關(guān)管理制度文件有明確隨訪材料（0.5分）

醫(yī)院應(yīng)制定院內(nèi)VTE防治相關(guān)知識宣教提供資料：

5-2-1已制定宣教制度H分）1