現(xiàn)代醫(yī)院管理制度-公立醫(yī)院改革的目標(biāo)模式

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

——公立醫(yī)院改革的目標(biāo)模式鐘東波2021年11月1公立醫(yī)院改革的概念框架公立醫(yī)院管理體制調(diào)控機制治理機制補償機制監(jiān)管機制運行機制管理效勞政府政府醫(yī)院之間醫(yī)院內(nèi)部關(guān)系變化－分工－競爭－合作行為變化效勞體系－結(jié)構(gòu)－布局－層次運行績效－功能－平安－質(zhì)量－本錢－效率－回應(yīng)性來源：鐘東波〔2021〕，公立醫(yī)院改革的概念框架，中國衛(wèi)生政策研究，2021年4月第5卷第4期，5-10頁?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度

是公立醫(yī)院改革的制度模式現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的概念借鑒自現(xiàn)代企業(yè)制度，最早專題討論現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的國內(nèi)文獻(xiàn)見于2002年。這是一個具有中國特色的概念。2021年2月11日衛(wèi)生部等五部門?關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見?中并未提出這一概念。2021年2月13日國務(wù)院辦公廳?醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2021年度主要工作安排?第一次在中央醫(yī)改政策文件中提出“現(xiàn)代醫(yī)院管理制度〞的概念。此后，在深化醫(yī)改或公立醫(yī)院改革的文件中屢被提及，而且內(nèi)容越來越豐富，地位越來越高。但是，其內(nèi)容并不穩(wěn)定，時寬時窄。相關(guān)文件規(guī)定〔一〕國務(wù)院辦公廳?醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2021年度主要工作安排?〔國辦發(fā)[2021]8號，2021年2月13日〕第五項任務(wù)“積極穩(wěn)妥地推進(jìn)公立醫(yī)院改革〞。探索建立高效的公立醫(yī)院管理體制，形成標(biāo)準(zhǔn)化的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，積極推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。國務(wù)院?國民經(jīng)濟和社會開展第十二個五年規(guī)劃綱要?〔2021年3月16日〕：第三十四章〔“完善根本醫(yī)療衛(wèi)生制度〞〕第五節(jié)〔“積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革〞〕推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，建立科學(xué)合理的用人機制和分配制度。相關(guān)文件規(guī)定〔二〕國務(wù)院?“十二五〞期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案?〔2021年3月14日〕第五局部“積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革〞。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。探索建立理事會等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確理事會與院長職責(zé)，公立醫(yī)院功能定位、開展規(guī)劃、重大投資等權(quán)力由政府辦醫(yī)機構(gòu)或理事會行使。建立院長負(fù)責(zé)制和任期目標(biāo)責(zé)任考核制度，落實公立醫(yī)院用人自主權(quán)，實行按需設(shè)崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)老等社會保障效勞社會化。建立以公益性質(zhì)和運行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系，健全以效勞質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的內(nèi)局部配機制，提高人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)支出的比例，提高醫(yī)務(wù)人員待遇，院長及醫(yī)院管理層薪酬由政府辦醫(yī)機構(gòu)或授權(quán)理事會確定。嚴(yán)禁把醫(yī)務(wù)人員個人收入與醫(yī)院的藥品和檢查收入掛鉤；完善公立醫(yī)院財務(wù)核算制度，加強費用核算和控制。相關(guān)文件規(guī)定〔三〕國務(wù)院辦公廳?深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年主要工作安排?〔2021年4月14日〕：積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革。加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。按照政事分開、管辦分開的要求，落實縣級公立醫(yī)院經(jīng)營管理和用人自主權(quán)。探索建立理事會等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，公立醫(yī)院功能定位、開展規(guī)劃、重大投資等權(quán)力由政府辦醫(yī)主體或理事會行使。〔衛(wèi)生部、開展改革委、中央編辦負(fù)責(zé)〕建立完善院長負(fù)責(zé)制和任期目標(biāo)責(zé)任考核制度。各級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)人不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)。繼續(xù)深化人事制度改革，逐步推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)老等社會保障效勞社會化?！残l(wèi)生部、人力資源社會保障部負(fù)責(zé)〕相關(guān)文件規(guī)定〔四〕國務(wù)院辦公廳?關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見?〔2021年6月7日〕：五、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度?！惨弧辰⒑屯晟品ㄈ酥卫斫Y(jié)構(gòu)。推進(jìn)政事分開、管辦分開。合理界定政府和公立醫(yī)院在資產(chǎn)、人事、財務(wù)等方面的責(zé)權(quán)關(guān)系，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運行機制，落實縣級醫(yī)院獨立法人地位和自主經(jīng)營管理權(quán)。明確縣級醫(yī)院舉辦主體，探索建立以理事會為主要形式的決策監(jiān)督機構(gòu)?？h級醫(yī)院的辦醫(yī)主體或理事會負(fù)責(zé)縣級醫(yī)院的開展規(guī)劃、財務(wù)預(yù)決算、重大業(yè)務(wù)、章程擬訂和修訂等決策事項，院長選聘與薪酬制訂，其他按規(guī)定負(fù)責(zé)的人事管理等方面的職責(zé)，并監(jiān)督醫(yī)院運行。院長負(fù)責(zé)醫(yī)院日常運行管理。建立院長負(fù)責(zé)制，實行院長任期目標(biāo)責(zé)任考核制度，完善院長收入分配鼓勵和約束機制?！捕硟?yōu)化內(nèi)部運行管理。健全醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制。鼓勵探索建立醫(yī)療和行政相互分工協(xié)作的運行管理機制。建立以本錢和質(zhì)量控制為中心的管理模式。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院財務(wù)會計制度，探索實行總會計師制，建立健全內(nèi)部控制制度，實施內(nèi)部和外部審計?！踩惩晟瓶冃Э己?。建立以公益性質(zhì)和運行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系。各地要制定具體績效考核指標(biāo)，建立嚴(yán)格的考核制度。由政府辦醫(yī)主體或理事會與院長簽署績效管理合同。把控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量和效勞效率，以及社會滿意度等作為主要量化考核指標(biāo)?？己私Y(jié)果與院長任免、獎懲和醫(yī)院財政補助、醫(yī)院總體工資水平等掛鉤。相關(guān)文件規(guī)定〔五〕衛(wèi)生部等五部門?關(guān)于做好2021年公立醫(yī)院改革工作的通知?〔2021年8月1日〕：創(chuàng)新體制機制，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。合理區(qū)分醫(yī)療效勞監(jiān)管職能與醫(yī)療機構(gòu)舉辦職能。深化公立醫(yī)院管理體制改革，理順公立醫(yī)院所有者和管理者責(zé)權(quán)。落實公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)和用人自主權(quán)，全面推行聘用制度和崗位管理制度，按照相關(guān)規(guī)定，堅持按需設(shè)崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能進(jìn)能出、能上能下的靈活用人機制；新進(jìn)人員實行公開招聘，擇優(yōu)聘用。探索建立理事會等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。建立嚴(yán)格有效的醫(yī)療效勞監(jiān)管體系，加強監(jiān)管能力建設(shè)。推進(jìn)院長專業(yè)化、職業(yè)化建設(shè)。建立完善院長負(fù)責(zé)制和任期目標(biāo)責(zé)任考核制度，探索建立院長任職資格管理制度，完善院長選拔、任用、考核、薪酬、獎懲等制度。開展院長專業(yè)化、職業(yè)化培訓(xùn)，不斷提高院長管理水平。建立健全對公立醫(yī)院的績效考核制度。國家層面制訂意見，指導(dǎo)建立以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核體系，表達(dá)醫(yī)院效勞能力、運行績效、患者滿意度等，將考核結(jié)果與院長任免、獎懲和醫(yī)院財政補助、工作人員平均收入水平等掛鉤，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改善效勞、提高效率。相關(guān)文件規(guī)定〔六〕國務(wù)院辦公廳?深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年主要工作安排?〔2021年7月18日〕：積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革。拓展深化城市公立醫(yī)院改革試點。以取消“以藥補醫(yī)〞機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，按照政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開的要求，以補償機制改革和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為抓手，深化體制機制綜合改革。明確公立醫(yī)院的功能定位。積極控制醫(yī)藥費用不合理上漲。催促落實醫(yī)院財務(wù)會計制度，強化本錢管理，將醫(yī)院本錢和費用控制納入對公立醫(yī)院的績效考核。在收入分配、定價、藥品采購等方面給予試點地區(qū)一定自主權(quán)。相關(guān)文件規(guī)定〔七〕國務(wù)院辦公廳?深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務(wù)?〔2021年5月13日〕：一、加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革。建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。加快推進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變，推進(jìn)管辦分開，完善法人治理結(jié)構(gòu)，落實公立醫(yī)院法人主體地位。合理界定政府和公立醫(yī)院在人事、資產(chǎn)、財務(wù)等方面的責(zé)權(quán)關(guān)系，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運行機制。完善公立醫(yī)院院長選拔任用制度，明確院長的任職資格和條件，推進(jìn)院長職業(yè)化、專業(yè)化，強化院長任期目標(biāo)管理，建立問責(zé)機制。推動公立醫(yī)院去行政化，逐步取消公立醫(yī)院行政級別。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院財務(wù)會計制度和內(nèi)部控制制度。相關(guān)文件規(guī)定〔八〕國務(wù)院辦公廳?關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見?〔2021年4月23日〕健全縣級公立醫(yī)院內(nèi)部管理制度。探索現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。完善醫(yī)院內(nèi)部決策和制約機制，實行重大決策、重要干部任免、重大工程實施、大額資金使用集體討論并按規(guī)定程序執(zhí)行，發(fā)揮黨委的政治核心作用和職工代表大會的民主監(jiān)督作用。加強醫(yī)院財務(wù)會計管理，實行標(biāo)準(zhǔn)化的本錢核算和本錢管理。加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植〔介〕入類醫(yī)療器械行為，落實醫(yī)療質(zhì)量平安的核心制度和根本標(biāo)準(zhǔn)，重點管理好病歷書寫、查房、疑難病例和死亡病例討論、手術(shù)平安管理和急診搶救等工作。改善醫(yī)院效勞，積極推行預(yù)約診療效勞，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞，加強便民門診，完善收費工程公示和費用查詢等制度?？h級公立醫(yī)院要開展患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動，認(rèn)真傾聽群眾意見，及時解決群眾反映的突出問題。相關(guān)文件規(guī)定〔九〕國務(wù)院辦公廳?關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見?〔2021年5月6日〕建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加快政府職能轉(zhuǎn)變，推進(jìn)管辦分開，完善法人治理結(jié)構(gòu)和治理機制，合理界定政府、公立醫(yī)院、社會、患者的責(zé)權(quán)利關(guān)系。習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上的講話〔2021年8月19日〕抓好現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)?！沧鳛楦踞t(yī)療衛(wèi)生制度的5項制度之一〕現(xiàn)代醫(yī)院管理制度與概念框架比較，可見現(xiàn)代醫(yī)院管理制度涉及：管理體制治理機制運行機制〔組織領(lǐng)導(dǎo)、人事薪酬、財務(wù)會計制度〕管理效勞。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度不包括：補償機制與支付機制監(jiān)管機制〔外部監(jiān)管〕調(diào)控機制現(xiàn)代醫(yī)院管理制度概念的合理性公立醫(yī)院一種組織形式〔Organizationalform〕或制度模式〔Institutionalmodel〕的指稱。與現(xiàn)代企業(yè)制度共享一些共同的特征：社會主義市場經(jīng)濟的外部環(huán)境〔不同于方案經(jīng)濟體制〕；以公共所有權(quán)為根底〔不同于基于法律授權(quán)的社會管理權(quán)〕；強調(diào)制度化的簡政放權(quán)〔不同于承包責(zé)任制與綜合目標(biāo)管理責(zé)任制〕；強調(diào)經(jīng)濟關(guān)系重要性〔不同于技術(shù)角度〕。涵蓋范圍主要包括公立醫(yī)院改革概念框架中的管理體制、治理機制、運行機制與管理效勞四局部。有些學(xué)者將補償機制、支付制度、監(jiān)管制度等都納入現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的范疇中，有過分?jǐn)U大化之嫌，不利于準(zhǔn)確把握其內(nèi)涵。這些機制均基于社會管理權(quán)，而非公共所有權(quán)。醫(yī)院的鼓勵約束機制補償機制〔購置者〕管理體制與治理機制〔所有者〕醫(yī)院監(jiān)管機制〔監(jiān)管者〕競爭機制〔競爭者〕行為變化資源配置、績效變化調(diào)控機制〔調(diào)控者〕現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的根本特征現(xiàn)代企業(yè)制度的根本特征〔1993〕：產(chǎn)權(quán)清晰、權(quán)責(zé)明確、政企分開、管理科學(xué)。饒克勤〔2021〕：產(chǎn)權(quán)清晰、權(quán)責(zé)明確、政事分開、管理科學(xué)。趙紅〔2021〕：產(chǎn)權(quán)清晰、權(quán)責(zé)明確、政事分開、監(jiān)管科學(xué)。如此確定現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的根本特征，有一定的參考意義，但是照搬現(xiàn)代企業(yè)制度的情況太明顯，不能表達(dá)兩者的差異?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度的根本特征與目標(biāo)治理有效：在既定的制度環(huán)境、功能任務(wù)與制度約束下，公立醫(yī)院管理團隊按照政府與公眾的目標(biāo)要求，忠誠而高效地管理公立醫(yī)院。管理科學(xué)：公立醫(yī)院管理團隊運用現(xiàn)代科學(xué)管理的理念、方法與技術(shù)，有效配置與利用公立醫(yī)院資源，提高公立醫(yī)院運行績效。最終目標(biāo)：增強公益性，提高運行績效。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的根本內(nèi)容治理維度〔Governance〕：與管理體制、治理機制相關(guān)；主體是政府或政府辦醫(yī)機構(gòu)，對象是醫(yī)院管理團隊；解決的是權(quán)力、能力、動力與壓力的問題；目標(biāo)：委托人目標(biāo)最大化，或代理本錢最消化。管理維度〔Management〕：與運行機制與管理效勞相關(guān)；主體是以院長為首的醫(yī)院管理團隊；解決的是管理的方法、技術(shù)問題，對象是醫(yī)院公共資源；目標(biāo)：資源配置效率與使用效率最大化。公立醫(yī)院治理和私立醫(yī)院監(jiān)管的差異公立醫(yī)院治理（Governance)私立醫(yī)院監(jiān)管(Regulation)權(quán)力來源所有權(quán)（政府作為所有者）法律授權(quán)（政府作為擁有普遍強制力的社會管理者）權(quán)力內(nèi)容擁有剩余控制權(quán)，無限；政府擁有包括廣泛的內(nèi)容，管理層任免、資產(chǎn)、財務(wù)等。法律授予，有限；政府權(quán)力一般僅限于規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量安全等方面。關(guān)系性質(zhì)內(nèi)部行政關(guān)系，內(nèi)部監(jiān)管外部行政關(guān)系，第三方（外部）監(jiān)管法律制度行政法，公法人（我國事業(yè)單位法人，境外臺灣的公共營造物、歐洲的公務(wù)法人、日本獨立行政法人）第三方監(jiān)管制度（行政許可、行政處罰）問責(zé)制度行政處分（警告、記過、記大過、降級、撤職、開除等）行政處罰（資格罰、財產(chǎn)罰、人身罰）政策含義舉辦是比監(jiān)管更加深入、徹底的政府干預(yù)方式；公立醫(yī)院必須單獨立法，不適用行政許可、行政處罰等法律制度。公立醫(yī)院與私立醫(yī)院完全一視同仁在法理上、政治上缺乏理據(jù)?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度：治理維度治理機制設(shè)計四大方面內(nèi)容：治理主體構(gòu)建〔管辦分開、職能整合〕職責(zé)配置〔政事分開、權(quán)力歸隊〕〔權(quán)力問題〕代理人選擇〔院長的選拔任用〕〔能力問題〕代理人鼓勵約束機制〔動力與壓力問題〕治理機制設(shè)計的根本規(guī)那么：在治理主體既定的情況下，后三方面是相互影響、相互關(guān)聯(lián)的，治理改革的最根本的原那么，就是實現(xiàn)權(quán)力、能力與壓力動力的協(xié)調(diào)一致。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度：治理維度治理主體構(gòu)建：針對問題：政府辦醫(yī)職能與社會管理職能不分，兩者性質(zhì)不同，組織方式不同；政府辦醫(yī)職能高度分散、權(quán)責(zé)不一致：衛(wèi)生〔規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)、平安質(zhì)量監(jiān)管〕，財政〔國有資產(chǎn)、財政補助、財政監(jiān)管〕，編制〔機構(gòu)、編制〕，組織〔院級領(lǐng)導(dǎo)任免〕，人?！踩耸隆⑿匠辍?，發(fā)改〔基建、價格〕等；職工也成為委托人。解決措施：構(gòu)造統(tǒng)一的治理者，明確辦醫(yī)主體，逐步建立統(tǒng)一、高效、權(quán)威的管人、管事、管資產(chǎn)、管績效的公立醫(yī)院管理機構(gòu)，可設(shè)立政府專門辦醫(yī)機構(gòu)〔單獨設(shè)立或協(xié)調(diào)機構(gòu)〕機構(gòu)形式：事業(yè)單位，法定機構(gòu)，行政機關(guān)與衛(wèi)生行政部門的關(guān)系：內(nèi)部，外部現(xiàn)代醫(yī)院管理制度：治理維度職責(zé)配置：針對問題：放權(quán)缺乏：在干部組閣、人事管理、收入分配權(quán)等方面。放權(quán)過度：在物權(quán)、財權(quán)、事權(quán)，尤其是在功能定位、投融資、根本建設(shè)和大型設(shè)備購置、管理層薪酬確定、結(jié)余分配權(quán)等方面。解決措施：權(quán)力歸隊。要考慮制度環(huán)境、功能任務(wù)和目標(biāo)等因素，合理確定放權(quán)范圍與程度，在提高效率與控制代理本錢之間要取得均衡。進(jìn)一步下放權(quán)力：組閣權(quán)、人事權(quán)、一定程度的收入分配權(quán)。局部權(quán)力適當(dāng)上收：功能定位、根本建設(shè)、大型設(shè)備、投融資、管理層薪酬確定。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度：治理維度代理人選擇：針對問題：醫(yī)而優(yōu)那么仕，過分政治化院長的非專業(yè)化、非職業(yè)化，既缺乏足夠的管理知識與能力，也缺乏提高管理績效的承諾和意愿。解決措施：專業(yè)化：通過培養(yǎng)和選拔機制〔范圍、方式、標(biāo)準(zhǔn)〕，使專業(yè)化院長能夠大量產(chǎn)生并脫穎而出。在干部任免權(quán)不能落實的情況下，設(shè)立任職資格可以實現(xiàn)局部目標(biāo)。職業(yè)化：通過建立鼓勵機制和維護(hù)機制〔包括薪酬、任期制等的調(diào)整〕，即讓其愿意終生從事醫(yī)院管理工作。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度：治理維度鼓勵約束機制：針對問題：鼓勵缺乏：管理勞動價值缺乏明確規(guī)定與表達(dá)。院長不如專家；餓死膽小的，撐死膽大的。約束缺乏：沒有明確目標(biāo)、章程、績效評估體系。解決措施：鼓勵制度：院常年薪制。事前約束：醫(yī)院章程，績效管理合同，工作方案，全面預(yù)算管理。事中約束：內(nèi)部約束，如黨委會、院務(wù)會、職代會、專業(yè)委員會；外部約束，如理事會、專業(yè)監(jiān)管機構(gòu)〔英國的Monitor、CQC〕、監(jiān)事會、會計委派、財務(wù)監(jiān)管與審計監(jiān)督、行政監(jiān)察、公眾參與；信息披露。事后約束：績效考核〔基于平衡計分卡〕，問責(zé)制度。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度：治理維度小結(jié)：公立醫(yī)院治理的根底是公共所有權(quán)；實質(zhì)是政府作為公立醫(yī)院所有者與公立醫(yī)院管理者之間的責(zé)、權(quán)、利的制度安排；公立醫(yī)院治理的目標(biāo)，是促使管理者最大程度地實現(xiàn)所有者的目標(biāo)，或者代理問題最小化；治理機制的存在與作用，是公立醫(yī)院與私立醫(yī)院的本質(zhì)差異，是政府干預(yù)最深刻、最有力的方式，也是舉辦公立醫(yī)院的制度優(yōu)勢之所在。它給政府提供了不同于對私立醫(yī)院的干預(yù)方式。公立醫(yī)院治理的特殊性公立醫(yī)院治理機制的設(shè)計必須考慮其特殊的委托代理關(guān)系和特殊的約束條件。特殊的委托代理關(guān)系：即多重委托代理、多委托人委托代理、多任務(wù)委托代理。公立醫(yī)院委托代理關(guān)系是最復(fù)雜的委托代理關(guān)系。特殊的約束條件：特殊的所有權(quán)安排和產(chǎn)品特征，很多私人企業(yè)行之有效的治理機制，無法適用或者失效。公立醫(yī)院治理特殊性：特殊委托代理關(guān)系多重委托代理關(guān)系〔MultitaskingPrincipal-agent〕：作為委托人的政府本身是民眾的代理人，也存在委托代理問題。政府治理的重要性，公眾參與的重要性。多委托人委托代理關(guān)系〔CommonAgency〕：公立醫(yī)院管理權(quán)分散在衛(wèi)生〔管事，即醫(yī)療效勞規(guī)劃、內(nèi)部管制等〕、組織〔管干部〕、人事〔管職工〕、編制管理〔管編制〕、財政〔管國有資產(chǎn)〕、開展改革〔管固定資產(chǎn)投資、價格〕等不同部門。由于公立醫(yī)院實行職工代表大會制度，同時組織部門在管理干部時有任職考核和群眾測評的程序，醫(yī)院內(nèi)部職工實際上也成為公立醫(yī)院管理者的實際委托人之一。職能整合的重要性。多任務(wù)委托代理關(guān)系〔MultilayerPrincipal-agent〕：公立醫(yī)院效勞復(fù)雜而廣泛，不僅包括醫(yī)療效勞，還包括預(yù)防保健效勞、醫(yī)學(xué)科研、醫(yī)學(xué)教育等等；就醫(yī)療效勞而言，包括多個維度，如效率、質(zhì)量、平安、反響性和公平性等。綜合績效考核的重要性。公立醫(yī)院治理的特殊性：特殊約束條件一是公共性。公立醫(yī)院是經(jīng)營實體〔Businessentity〕，需要管理自主權(quán)以提高效率，但同時公立醫(yī)院是實現(xiàn)社會公共目標(biāo)的政策工具(Policyinstrument)，需要以公共決策機制、公共管制以保障其公益目標(biāo)實現(xiàn)〔從而完全的自主權(quán)是不可能的，也是不合理的〕；二是非營利性。不可能通過引入外部股東實現(xiàn)在治理上搭便車，也不能引入內(nèi)部持股以及采用股權(quán)、股票期權(quán)等鼓勵手段對管理者與職工進(jìn)行經(jīng)濟鼓勵；三是醫(yī)療效勞的特殊性。產(chǎn)品市場、經(jīng)理市場和資本市場等外部治理機制，都很難發(fā)揮作用，必須更多依靠內(nèi)部治理。公司治理機制：與問題對應(yīng)關(guān)系內(nèi)部治理機制外部治理機制激勵與制約問題信息問題內(nèi)部監(jiān)督與評估提供管理績效信息產(chǎn)品市場競爭提供管理績效信息激勵問題薪酬制度提供激勵（包括工資、獎金、股權(quán)和股票期權(quán)）經(jīng)理市場競爭提供長期激勵選擇問題所有者或其代理人選擇管理者（股東直接選擇或通過董事會選擇）產(chǎn)品市場選擇管理者（通過破產(chǎn)）；資本市場選擇管理者（通過接管）公立醫(yī)院放權(quán)后組織形式行政性分權(quán)：delegated,ministerialdepartment美國VA系統(tǒng)法律性分權(quán)：devolved公法人：publiclawadministrationsbyprimarylegislation英國的NHSTrusts,FoundationTrusts香港的政署：醫(yī)院管理局〔HospitalAuthority〕日本獨立行政法人：IncorporatedAdministrativeAgenciesNationalHospitalOrganization私法人：privatelawbodies新加坡的保健公司：創(chuàng)新性使用?公司法?，成立兩大保健公司〔非營利性〕現(xiàn)代醫(yī)院管理制度：治理維度治理改革總原那么：必須把簡政放權(quán)、選賢任能和鼓勵問責(zé)統(tǒng)一起來。越放權(quán)，越要求提高院長的專業(yè)化管理能力，越要強調(diào)其職業(yè)操守，只有如此，才能充分運用自主權(quán)，取得放權(quán)的預(yù)期效果。同時，由于不存在剩余分配權(quán)分享的鼓勵和外部經(jīng)理市場的約束，必須更加重視公立醫(yī)院院長“選賢任能〞的工作。由于代理問題的存在，在放權(quán)的同時，必須建立的鼓勵約束機制，使院長有意愿、能夠安心從事醫(yī)院管理工作，同時自覺追求政府和群眾的目標(biāo)，限制自利行為，以確保公立醫(yī)院按照政府和社會目標(biāo)有效運轉(zhuǎn)，實現(xiàn)公共效勞目標(biāo)的最大化?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度：治理維度推進(jìn)院長專業(yè)化、職業(yè)化的重要性。重要趨勢：放權(quán)的需要，管理復(fù)雜性和專業(yè)性的需要，我國管理水平低下的需要。公共部門法人化改革必須高度重視“選賢任能〞，以彌補以上內(nèi)部鼓勵與外部選擇機制的缺乏。制度保障：管理的專業(yè)化、職業(yè)化是制度產(chǎn)物，不是個人熱情、愿望。解決兩個問題：一是專業(yè)化問題，即培養(yǎng)和選拔機制問題，使專業(yè)化院長能夠大量產(chǎn)生并脫穎而出；二是職業(yè)化問題，即建立鼓勵機制和維護(hù)機制〔包括薪酬、任期制等的調(diào)整〕，即讓其愿意終生從事醫(yī)院管理工作?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度：治理維度績效評估體系的重要性：由于醫(yī)療效勞的多維性、差異性，市場機制無法準(zhǔn)確評估公立醫(yī)院醫(yī)療效勞的績效，而只能依靠內(nèi)部的監(jiān)督與評估以獲得相應(yīng)的管理績效信息。應(yīng)該建立健全的財務(wù)、會計、審計制度，特別是要建立全面預(yù)算管理制度，開展出一套適合公立醫(yī)院自身特點的戰(zhàn)略性績效評估體系〔應(yīng)用平衡記