個(gè)人申請工傷認(rèn)定委托書范本模板

個(gè)人申請工傷認(rèn)定委托書范本模板第一條委托事項(xiàng)a.委托人因工作原因受傷，需要申請工傷認(rèn)定。b.委托人因工作原因?qū)е录膊?，需要申請工傷認(rèn)定。c.委托人因工作原因發(fā)生意外事故，需要申請工傷認(rèn)定。第二條委托人基本情況a.委托人姓名：[姓名]b.委托人性別：[男/女]c.委托人出生年月：[年月日]d.委托人身份證號碼：[身份證號碼]e.委托人現(xiàn)居住地址：[現(xiàn)居住地址]f.委托人聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]第三條委托事項(xiàng)具體描述a.工作單位及職務(wù)：①工作單位名稱：[工作單位名稱]②工作單位地址：[工作單位地址]③委托人職務(wù)：[職務(wù)]④委托人入職時(shí)間：[年月日]b.受傷或患病經(jīng)過：①受傷或患病時(shí)間：[年月日]②受傷或患病地點(diǎn)：[地點(diǎn)]③受傷或患病原因：[原因]④受傷或患病后果：[后果]c.有關(guān)證據(jù)材料：①診斷證明：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診斷證明書復(fù)印件]②醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)：[醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)復(fù)印件]③工作單位證明：[工作單位出具的事故證明或疾病證明]④其他相關(guān)證據(jù)：[其他相關(guān)證據(jù)材料復(fù)印件]第四條委托人要求a.委托人要求受托人代表其向工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交工傷認(rèn)定申請。b.委托人要求受托人協(xié)助其收集、整理、提交工傷認(rèn)定所需的相關(guān)證據(jù)材料。c.委托人要求受托人及時(shí)向其通報(bào)工傷認(rèn)定進(jìn)展情況。d.委托人要求受托人在工傷認(rèn)定過程中維護(hù)其合法權(quán)益。第五條委托期限a.本委托書自簽訂之日起生效，有效期為[年月日]。b.委托期限屆滿前，委托人有權(quán)解除委托。第六條委托費(fèi)用a.受托人接受委托后，委托人應(yīng)支付受托人相應(yīng)的委托費(fèi)用。b.委托費(fèi)用包括但不限于：工傷認(rèn)定申請費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)等。c.委托費(fèi)用支付方式：[支付方式]第七條違約責(zé)任a.如受托人未按委托人要求履行委托事項(xiàng)，委托人有權(quán)解除委托，并要求受托人承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。b.如委托人未按約定支付委托費(fèi)用，受托人有權(quán)解除委托，并要求委托人支付相應(yīng)的違約金。第八條爭議解決a.本委托書履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向委托人所在地人民法院提起訴訟。第九條其他a.本委托書一式兩份，委托人和受托人各執(zhí)一份。b.本