前列腺癌診療規(guī)范（2018年版）

前列腺癌診療規(guī)范（2018年版）

一、概述

世界范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中

位居第二。在美國(guó)前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過(guò)肺癌，成為第

一位危害男性健康的腫瘤。亞洲前列腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于

歐美國(guó)家，但近年來(lái)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且增長(zhǎng)比歐美發(fā)達(dá)國(guó)家

更為迅速。根據(jù)國(guó)家癌癥中心的數(shù)據(jù)，前列腺癌自2008年

起成為男性泌尿系統(tǒng)中發(fā)病率最高的腫瘤，2014年的發(fā)病

率達(dá)到9.8/10萬(wàn)，在男性惡性腫瘤發(fā)病率排名中排第6位;

死亡率達(dá)到4.22/10萬(wàn)，在所有男性惡性腫瘤中排第9位。

值得注意的是我國(guó)前列腺癌發(fā)病率在城鄉(xiāng)之間存在較大差

異，特別是大城市的發(fā)病率更高。2014年前列腺癌城市和

農(nóng)村的發(fā)病率分別為13.57/10萬(wàn)和5.35/10萬(wàn)。

從發(fā)病年齡來(lái)看，我國(guó)城市地區(qū)自60歲開(kāi)始出現(xiàn)前列

腺癌的發(fā)病高峰，而在美國(guó)高峰年齡段由50歲開(kāi)始。上海

市男性前列腺癌發(fā)病率在65歲以后顯著高于香港和臺(tái)灣地

區(qū)。由于人均壽命的延長(zhǎng)，目前上海市65歲以上人口已經(jīng)

占總?cè)丝诘?0%以上，可以預(yù)見(jiàn)前列腺癌的絕對(duì)發(fā)病數(shù)將出

現(xiàn)井噴性增長(zhǎng)。

此外，我國(guó)前列腺癌患者的分期構(gòu)成與西方發(fā)達(dá)國(guó)家

存在著巨大差別。以美國(guó)的情況為例，在其確診的新發(fā)前列

腺癌病例中，接近91%的患者為臨床局限型前列腺癌，這些

患者的一線(xiàn)治療為根治性手術(shù)或根治性放療，在接受標(biāo)準(zhǔn)治

療后預(yù)后較好，5年生存率接近100%。而我國(guó)的新發(fā)病例

中在確診時(shí)僅30%為臨床局限型患者，余者均為局部晚期或

廣泛轉(zhuǎn)移的患者，這些患者無(wú)法接受局部的根治性治療，預(yù)

后較差。

二、危險(xiǎn)因素

前列腺癌的病因及發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其確切病因尚不

明確，病因?qū)W研究顯示前列腺癌與遺傳、年齡、外源性因素

如環(huán)境因素、飲食習(xí)慣等有密切關(guān)系。

（一）遺傳因素及年齡

前列腺癌的發(fā)病率在不同種族間有巨大的差別，黑人發(fā)

病率最高，其次是白種人，亞洲人種發(fā)病率最低，提示遺傳

因素是前列腺癌發(fā)病的最重要因素之一。流行病學(xué)研究顯示:

一位直系親屬（兄弟或父親）患有前列腺癌，其本人患前列

腺癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加1倍以上；2個(gè)或2個(gè)以上直系親屬患前

列腺癌，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增至5?11倍，有前列腺癌家族史的患

者比無(wú)家族史的患者確診年齡約早6?7年。約9%前列腺癌

患者為真正家族遺傳型前列腺癌，家族遺傳型前列腺癌是指

3個(gè)或3個(gè)以上親屬患病或至少2個(gè)為早期發(fā)病，患者發(fā)病

時(shí)年齡年輕，43%的患者年齡055歲。

前列腺癌的發(fā)病與年齡密切相關(guān)，其發(fā)病率隨年齡而增

長(zhǎng)，年齡越大發(fā)病率越高，高發(fā)年齡為65?80歲。

（二）外源性因素

流行病學(xué)資料顯示亞洲裔人群移居美國(guó)后前列腺癌發(fā)

病率會(huì)明顯升高，提示地理環(huán)境及飲食習(xí)慣等外源性因素也

影響前列腺癌的發(fā)病。

目前，有關(guān)前列腺癌的外源性危險(xiǎn)因素仍在研究中，部

分因素仍在爭(zhēng)議。酒精攝入量過(guò)多是前列腺癌的高危因素，

同時(shí)與前列腺特異性死亡率相關(guān)。過(guò)低或者過(guò)高的維生素D

水平和前列腺癌的發(fā)病率有關(guān)，尤其是高級(jí)別前列腺癌。陽(yáng)

光暴露能適當(dāng)增加維生素D的水平，可以降低前列腺癌的患

病風(fēng)險(xiǎn)。油炸食品的攝入與前列腺癌的發(fā)病相關(guān)。在前列腺

癌低發(fā)的亞洲地區(qū)，綾茶的飲用量相對(duì)較高，流行病學(xué)資料

顯示綠茶可能是前列腺癌的預(yù)防措施之一。薈萃分析顯示胡

蘿卜素有降低前列腺癌發(fā)生率的趨勢(shì)，然而隨機(jī)對(duì)照臨床研

究并未得出上述結(jié)論。研究發(fā)現(xiàn)維生素E和硒并不能影響前

列腺癌的發(fā)病率。對(duì)于性腺功能減退的患者，補(bǔ)充雄激素并

未增加前列腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)。

三、病理分類(lèi)及分級(jí)系統(tǒng)

前列腺癌主要好發(fā)于前列腺外周帶，約占70%,15%?

25%起源于移行帶，其余5%?10%起源于中央帶，其中85%

前列腺癌呈多灶性生長(zhǎng)特點(diǎn)。2016年WHO出版的《泌尿系

統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》中，前列腺癌病理

類(lèi)型包括腺癌（腺泡腺癌）、導(dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管腺癌、尿路上

皮癌、鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌以及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等等。

其中前列腺腺癌占主要部分，因此通常我們所說(shuō)的前列腺癌

是指前列腺腺癌。

前列腺腺癌的病理分級(jí)推薦使用Gleason評(píng)分系統(tǒng)。該

評(píng)分系統(tǒng)把前列腺癌組織分為主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)，每

區(qū)按5級(jí)評(píng)分，主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)的Gleason分級(jí)值

相加得到總評(píng)分即為其分化程度。

Gleason評(píng)分系統(tǒng)是目前世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛的前列

腺腺癌的分級(jí)方法，自2004版發(fā)布以來(lái)經(jīng)歷了幾次修改，

新版WHO分類(lèi)中對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)介紹（圖1）,具體如下:

Gleason1級(jí)是由密集排列但相互分離的腺體構(gòu)成境界清楚

的腫瘤結(jié)節(jié)；Gleason2級(jí)腫瘤結(jié)節(jié)有向周?chē)＝M織的微浸

潤(rùn)，且腺體排列疏松，異型性大于1級(jí)；Gleason3級(jí)的腫瘤

性腺體大小不等，形態(tài)不規(guī)則，明顯地浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，但每個(gè)

腺體均獨(dú)立不融合，有清楚的管腔；Gleason4級(jí)腫瘤性腺體

相互融合，形成篩孔狀，或細(xì)胞環(huán)形排列中間無(wú)腺腔形成;

Gleason5級(jí)呈低分化癌表現(xiàn)，不形成明顯的腺管，排列成實(shí)

性細(xì)胞巢或單排及雙排的細(xì)胞條索。

圖1Gleason評(píng)分系統(tǒng)

Gleason評(píng)分還需遵守以下原則：①Gleason評(píng)分2?5

分不適用于穿刺活檢標(biāo)本診斷中，且在其他方式切除標(biāo)本中

也應(yīng)慎用；②篩狀腺伍歸為Gleason4級(jí)；③腎小球樣結(jié)構(gòu)

的腺體應(yīng)為Gleason4級(jí)；④黏液腺癌的分級(jí)應(yīng)根據(jù)其生長(zhǎng)

方式進(jìn)行判斷，而不是均歸為Gleason4級(jí)；⑤Gleason4級(jí)

除包括篩狀結(jié)構(gòu)和腎小球樣結(jié)構(gòu)外，一些分化較差的腺體和

融合的腺體也應(yīng)歸為Gleason4級(jí)；⑥出現(xiàn)粉刺樣壞死即可

為Gleason5級(jí)；⑦導(dǎo)管腺癌中的篩狀和乳頭狀為Gleason4

級(jí)，PIN樣導(dǎo)管腺癌則歸入Gleason3級(jí)，伴有壞死者為

Gleason5級(jí)；⑧在高級(jí)別腺癌中，如果低級(jí)用成分＜5%可以

被忽視。相反，在穿刺活檢標(biāo)本中，若有高級(jí)別成分存在，

無(wú)論其比例多少，均應(yīng)計(jì)入評(píng)分。⑨在根治標(biāo)本中，如按之

前標(biāo)準(zhǔn)在Gleason評(píng)分為7分（4+3）的組織中發(fā)現(xiàn)＞5%的

Gleason5級(jí)的成分，最終評(píng)分應(yīng)為Gleason9分（4+5）；僅

出現(xiàn)少量5級(jí)成分時(shí)，報(bào)第三位評(píng)分為5級(jí)；⑩經(jīng)治后的腫

瘤形態(tài)改變明顯，可以不評(píng)分。

新版WHO提出的前列腺癌新的分級(jí)分組是基于2014

年國(guó)際泌尿病理協(xié)會(huì)（ISUP）共識(shí)會(huì)議上提出的一種新的分

級(jí)系統(tǒng)，并稱(chēng)之為前列腺癌分級(jí)分組（GradingGroups）系

統(tǒng)，該系統(tǒng)根據(jù)Gleason總評(píng)分和疾病危險(xiǎn)度的不同將前列

腺癌分為5個(gè)不同的組別：

1?分級(jí)分組1級(jí):Gleason評(píng)分W6,僅由單個(gè)分離的、

形態(tài)完好的腺體組成。

2.分級(jí)分組2級(jí)：Gleason評(píng)分3+4=7,主要由形態(tài)完

好的腺體組成，伴有較少的形態(tài)發(fā)育不良腺體/融合腺體/

篩狀腺體組成。

3.分級(jí)分組3級(jí)：Gleason評(píng)分4+3=7,主要由發(fā)育不

良的腺體/融合腺體/篩狀腺體組成，伴少量形態(tài)完好的

腺體。

4.分級(jí)分組4級(jí):Gleason評(píng)分4+4=8；3+5=8；5+3=8,

僅由發(fā)育不良的腺體/融合腺體/篩狀腺體組成；或者以

形態(tài)完好的腺體為主伴少量缺乏腺體分化的成分組成；或者

以缺少腺體分化的成分為主伴少量形態(tài)完好的腺體組成。

5,分級(jí)分組5級(jí)：Gleason評(píng)分9-10,缺乏腺體形成結(jié)

構(gòu)（或伴壞死），伴或不伴腺體形態(tài)發(fā)育不良或融合腺體或

篩狀腺體。

前列腺癌分期系統(tǒng)目前最廣泛采用的是美國(guó)癌癥分期

聯(lián)合委員會(huì)（AmericanJointCommitteeonCancerStaging,

AJCC）制訂的TNM分期系統(tǒng)，采用2017年第8版。

表1.前列腺癌TNM分級(jí)系統(tǒng)

原發(fā)性腫瘤（T）

臨床

TX原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估

T0沒(méi)有原發(fā)腫瘤證據(jù)

T1不能被捫及和影像無(wú)法發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿性腫瘤

Tia在5%或更少的切除組織中偶然的腫瘤病理發(fā)現(xiàn)

Tib在5%以上的切除組織中偶然的腫瘤病理發(fā)現(xiàn)

Tic穿刺活檢證實(shí)的腫瘤（如由于PSA升高），累及單側(cè)

或者雙側(cè)葉，但不可捫及

T2腫瘤可捫及，局限于前列腺之內(nèi)

T2a腫瘤限于單側(cè)葉的二分之一或更少

T2b腫瘤侵犯超過(guò)單側(cè)葉的二分之一，但僅限于一葉

T2c腫瘤侵犯兩葉

T3腫瘤侵犯包膜外，但未固定也未侵犯臨近結(jié)構(gòu)

T3a包膜外侵犯（單側(cè)或雙側(cè)）

T3b腫瘤侵犯精囊（單側(cè)或雙側(cè)）

T4腫瘤固定或侵犯除精囊外的其他鄰近組織結(jié)構(gòu)：如外括

約肌、直腸、膀胱、肛提肌和/或盆壁。

病理（pT）*

pT2局限于器官內(nèi)

pT3前列腺包膜外受侵

pT3a前列腺受侵（單側(cè)或者雙側(cè)），或顯微鏡下可見(jiàn)侵及

膀胱頸

pT3b侵犯精囊

pT4腫瘤固定或侵犯除精囊外的其他鄰近組織結(jié)構(gòu)：如外括

約肌、直腸、膀胱、肛提肌和/或盆壁。

*注：沒(méi)有病理學(xué)T1分類(lèi)。

**注：切緣陽(yáng)性，由R1表示，提示可能存在顯微鏡下

殘余病灶。

區(qū)域淋巴結(jié)（N）

臨床

NX區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估

NO無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）*

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ml遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Mia非區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移

Mlb骨轉(zhuǎn)移

Mlc其他部位轉(zhuǎn)移，有或無(wú)骨轉(zhuǎn)移

*注：如果存在一處以上的轉(zhuǎn)移，則按最晚期分類(lèi)pMIc

為最晚期。

風(fēng)險(xiǎn)分組

1）極低危：Tic,Gleason評(píng)分至6/分級(jí)分組1級(jí)，PSA<10

ng/ml,前列腺活檢陽(yáng)性針數(shù)少于3個(gè)，每針癌灶350%,

PSA密度<0.15ng/ml/go

2）低危：Tl-T2a,Gleason評(píng)分36/分級(jí)分組1級(jí),PSA<10

ng/ml

3）中危偏好：T2b-T2c,或Gleason評(píng)分3+4=7/分級(jí)分組2

級(jí)，或PSA10-20ng/ml但是前列腺活檢陽(yáng)性針數(shù)少于

50%o

4）中危偏差:T2b-T2c,或Gleason評(píng)分3+4=7/分級(jí)分組2

級(jí)，或Gleason評(píng)分4+3=7/分級(jí)分組3級(jí)，或PSA10-20

ng/mlo

5）高危：T3a或Gleason評(píng)分8/分級(jí)分組4級(jí)，或Gleason評(píng)

分9-10/分級(jí)分組5級(jí)，<PSA>20ng/mlo

6）極高危：T3b-T4,或分級(jí)分組5級(jí)，或穿刺活檢有4針

以上Gleason評(píng)分8-10/分級(jí)分組4級(jí)或5級(jí)。

四、診斷評(píng)價(jià)

（一）高危人群的監(jiān)測(cè)篩查

前列腺癌的篩查在歐美國(guó)家曾經(jīng)廣泛開(kāi)展。比如美國(guó)前

列腺癌的死亡率在近些年有所下降，部分原因應(yīng)歸功于廣泛

嚴(yán)格的前列腺癌篩查政策。當(dāng)然，隨著越來(lái)越多的晚期前列

腺癌被發(fā)現(xiàn)并治療后，早期前列腺癌的比例越來(lái)越高，可能

存在少部分過(guò)度診斷以及過(guò)度診療的問(wèn)題。因此目前在歐美

國(guó)家有關(guān)基于全體人群的前列腺癌篩查也存在很大的爭(zhēng)議。

然而在我國(guó)，由于未曾開(kāi)始過(guò)大規(guī)模的前列腺癌篩查，人群

中應(yīng)該有相當(dāng)數(shù)量的高侵襲性或晚期前列腺癌病例，因此在

我國(guó)現(xiàn)階段，開(kāi)展前列腺癌篩查是非常有必要的。推薦對(duì)于

50歲以上，或者是有前列腺癌家族史的45歲以上男性，在

充分告知篩查風(fēng)險(xiǎn)的前提下，進(jìn)行以PSA檢測(cè)為基礎(chǔ)的前列

腺癌篩查。

PSA是前列腺腺泡和導(dǎo)管上皮細(xì)胞合成分泌的一種具

有絲氨酸蛋白酶活性的單鏈糖蛋白，主要存在于精液中，參

與精液的液化過(guò)程。正常生理?xiàng)l件下，PSA主要局限于前列

腺組織中，血清中PSA維持在低濃度水平。血清中PSA有

兩種存在形式，一部分（10%?40%）為游離PSA（f-PSA）；

一部分（60%?90%）以al-抗糜蛋白酶（PSA-ACT）、少量

與a-2-巨球蛋白等結(jié)合，稱(chēng)為結(jié)合PSA（c-PSA）o通常以

f?PSA與結(jié)合PSA的總和稱(chēng)為血清總PSA（t-PSA）o當(dāng)前列

腺發(fā)生癌變時(shí)，正常組織破壞后，大量PSA進(jìn)入血液循環(huán)使

血清中PSA升高。PSA半衰期為2?3天。

PSA結(jié)果的判定：血清總PSA(tPSA)>4.0ng/ml為異

常，初次PSA異常者需要復(fù)查。患者血清PSA水平受年齡

和前列腺大小等因素的影響。

血清總PSA在4ng/ml-10ng/ml時(shí)，fPSA具有一定的輔

助診斷價(jià)值。因?yàn)榛颊咄庵苎猣PSA水平與前列腺癌的發(fā)生

呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)fPSA/tPSAVO.l,患前列腺癌的概率為56%,

而當(dāng)fPSA/tPSA>0.25,其概率僅為8%o因此我國(guó)推薦

fPSA/tPSA>0.16作為正常參考值。若患者IPSA水平在

4ng/m-10ng/ml,而flPSA/tPSAV0.16應(yīng)建議進(jìn)行前列腺穿刺

活檢。

此外，通過(guò)超聲或者其他方法測(cè)定前列腺體積，再計(jì)算

PSA密度(PSAD),PSAD越大，具有臨床意義的前列腺癌

的可能性越大。此外，也可以通過(guò)時(shí)間計(jì)算出PSA速度

(PSAV)以及PSA倍增時(shí)間(PSADT),然而這兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)

于判斷預(yù)后具有一定的作用，在診斷開(kāi)始階段，由于干擾因

素較多，意義相對(duì)較小。

由于PSA的腫瘤特異性不高，學(xué)者們一直在尋找新的前

列腺癌特異性腫瘤標(biāo)志物。近年來(lái)，PSA同源異構(gòu)體2

(P2PSA)及其衍生物，以及前列腺健康指數(shù)(PHI)等評(píng)價(jià)

指標(biāo)逐漸受到關(guān)注。研究結(jié)果表明，p2PSA與前列腺癌和

高分級(jí)前列腺癌相關(guān)，特別是對(duì)于tPSA為4?10ng/ml的

人群而言，PHI診斷前列腺癌的效力優(yōu)于tPSA,可以減少不

必要的前列腺穿刺活檢。通過(guò)tPSA、fPSA和p2PSA計(jì)算

PHI,公式如下：

PHI=p2PSA/fPSAxVtPSA

前列腺特異性膜抗原(prostratespecificmem-brane

antigen,PSMA)：PSMA是一種膜結(jié)合糖蛋白，對(duì)前列腺良

性和惡性上皮細(xì)胞均有很高的特異度。正常男性的血清可以

檢測(cè)到PSMA,而前列腺癌患者的PSMA值較高。PSMA值

與高分期病變或雄激素非依賴(lài)狀態(tài)有一定的相關(guān)性。

長(zhǎng)鏈非編碼RNA前列腺癌抗原3(prostatecancerantigen

3,PCA3)：PCA3是一種在前列腺癌中表達(dá)的因子。已被美

國(guó)FDA批準(zhǔn)作為診斷前列腺癌的標(biāo)志物。在PSA升高的患

者中，使用PCA3作為診斷標(biāo)志物比使用tPSA、fPSA等更

能提高前列腺癌的診斷準(zhǔn)確率。EAU指南推薦在初始前列腺

穿刺陰性，但仍懷疑前列腺癌的患者中進(jìn)行PCA3檢測(cè)。

(二)基因檢測(cè)

轉(zhuǎn)移性或局限性高?；虻椭林形Ｇ傲邢侔┠行曰颊?/p>

DNA修復(fù)基因突變的總體發(fā)病率分別為11.8%、6%和2%。

對(duì)DNA修復(fù)基因突變頻率的新認(rèn)識(shí)，對(duì)于家族遺傳咨詢(xún)以

及更好評(píng)估個(gè)體繼發(fā)性癌癥風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。轉(zhuǎn)移性去勢(shì)

抵抗性前列腺癌(CRPC)患者中，DNA修復(fù)基因突變頻率

可能更高(高達(dá)25%)。早期研究表明，這種突變可能預(yù)示

著多聚ADP核糖聚合酶(PARP)抑制劑的臨床益處。特別

是初步數(shù)據(jù)表明，PARP抑制劑奧拉帕尼對(duì)這些患者有效。

據(jù)報(bào)道，DNA修復(fù)缺咨可預(yù)示腫瘤對(duì)粕劑的敏感度。

專(zhuān)家組建議詢(xún)問(wèn)家庭和個(gè)人的癌癥史，如果懷疑有家族

性癌癥綜合征，則推薦遺傳咨詢(xún)會(huì)診。此外，由于種系突變

的高發(fā)病率，專(zhuān)家組建議對(duì)轉(zhuǎn)移性和高危/極高危的臨床局限

性前列腺癌患者考慮進(jìn)行種系檢測(cè)，該檢測(cè)前后的遺傳咨詢(xún)

至關(guān)重要。

數(shù)據(jù)還表明，有BRCA1/2種系突變的前列腺癌患者局

部治療進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)增加、OS降低。如果考慮對(duì)這些患者進(jìn)

行主動(dòng)監(jiān)測(cè)，應(yīng)該與其討論這些信息。

（三）直腸指診（DRE）

前列腺癌多發(fā)生于前列腺外周帶，DRE對(duì)前列腺癌的早

期診斷和分期具有重要參考價(jià)值。前列腺癌的典型表現(xiàn)是可

觸及前列腺堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，邊界欠清，無(wú)壓痛。若未觸及前列腺

結(jié)節(jié)也不能排除前列腺癌，需要結(jié)合PSA及影像學(xué)檢查等綜

合考慮。DRE擠壓前列腺可導(dǎo)致PSA入血，影響血清PSA

值的準(zhǔn)確度，因此DRE應(yīng)在患者PSA抽血化驗(yàn)后進(jìn)行。

（四）前列腺磁共振檢查（MRI/MRS）

MRI檢查是診斷前列腺癌及明確臨床分期的最主要方

法之一。主要依靠T2加權(quán)像和強(qiáng)化特征，前列腺癌的特征

性表現(xiàn)是前列腺外周帶T2加權(quán)像中有低信號(hào)病變，與正常

高信號(hào)的外周帶有明顯差異；另外，腫瘤區(qū)域往往呈現(xiàn)早期

強(qiáng)化的特點(diǎn)。前列腺M(fèi)RI可顯示前列腺癌外周包膜的完整性、

是否侵犯前列腺周?chē)窘M織、膀胱及精囊器官；預(yù)測(cè)包膜

或包膜外侵犯的準(zhǔn)確率達(dá)70%~90%,預(yù)測(cè)有無(wú)精囊受侵犯

的準(zhǔn)確率達(dá)90%；MRI可顯示盆腔淋巴結(jié)受侵犯情況及骨轉(zhuǎn)

移的病灶，對(duì)前列腺癌的臨床分期具有重要的作用。

過(guò)去幾年里，多參數(shù)MRI（mpMRI）在分期和前列腺

癌表征中的使用有所增加。要被認(rèn)為是“多參數(shù)”，MRI影像

就必須是包括T2加權(quán)像以外至少一個(gè)序列所取得的影像，

如彌散加權(quán)成像（DWI）或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（DCE）。此外，高質(zhì)

量mpMRI需要3.0T磁體；是否需要直腸內(nèi)線(xiàn)圈仍存在爭(zhēng)

議。

在前列腺癌診斷和治療的不同階段都可以應(yīng)用mpMRIo

首先，mpMRI有助于檢測(cè)較大的低分化癌（即Gleason評(píng)

分＞7/Gleason分級(jí)分組2級(jí)及以上）。mpMRI已被納入

磁共振-超聲（MRLTRUS）融合靶向活檢方案，這種方案實(shí)

現(xiàn)了用更少的活檢針數(shù)穿刺診斷出更多高級(jí)別癌，同時(shí)減少

檢出低級(jí)別和臨床無(wú)意義癌。其次，mpMRI在包膜外是否受

侵（T分期）等方面提供幫助，在低風(fēng)險(xiǎn)患者中有較高的陰

性預(yù)測(cè)值，結(jié)果可為保留性神經(jīng)手術(shù)方面的決策提供信息。

再次，mpMRI在盆腔淋巴結(jié)評(píng)估方面與CT相當(dāng)。最后，

對(duì)于骨轉(zhuǎn)移的檢測(cè)，mpMRI優(yōu)于骨掃描和CT,具有98%?

100%的靈敏度和98%~100%的特異度。

磁共振波譜成像（magneticresonancespectroscopy,

MRS）是根據(jù)前列腺癌組織中枸檬酸鹽、膽堿和肌酎的代謝

與前列腺增生、正常組織中的差異呈現(xiàn)出不同的光譜線(xiàn)來(lái)反

映機(jī)體內(nèi)細(xì)胞的代謝變化，可彌補(bǔ)常規(guī)MRI的不足，對(duì)前列

腺癌的早期診斷也具有一定的參考價(jià)值。

（五）骨掃描檢查

骨掃描是目前評(píng)價(jià)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移最常用的方法。薈萃

分析顯示骨掃描的敏感度和特異度分別為79%和82%o骨掃

描的診斷的陽(yáng)性率受PSA、臨床分期以及Gleason評(píng)分的影

響很大，在PSAv10ng/ml的患者中陽(yáng)性率2.3%,PSA10~

20ng/ml,陽(yáng)性率為5.3%,PSA20-50ng/ml陽(yáng)性率為16.2%。

局限性前列腺癌陽(yáng)性率為6.4%,局部晚期前列腺的陽(yáng)性率為

49.5%oGleason評(píng)分7分患者的陽(yáng)性率為5.6%,而Gleason

評(píng)分8分及以上患者的陽(yáng)性率為29.9%o當(dāng)有骨痛癥狀時(shí),

無(wú)論P(yáng)SA、Gleason評(píng)分以及臨床分期何種情況，都要進(jìn)行

骨掃描檢查。

（六）PET-CT的應(yīng)用

C-11膽堿PET-CT已被用于檢測(cè)和區(qū)分前列腺癌和良

性組織。這項(xiàng)技術(shù)在生化復(fù)發(fā)再分期患者中的靈敏度和特異

度分別為85%和88%OC-11膽堿PET-CT可能有助于檢

測(cè)這些患者中的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

前列腺特異性膜抗原（PSMA）在前列腺癌細(xì)胞表面特

異性高表達(dá)，使其在前列腺癌分子影像學(xué)及靶向治療領(lǐng)域具

有極為重要的研究?jī)r(jià)值，特別是核素標(biāo)記PSMA小分子抑制

劑已在前列腺癌的分子影像學(xué)診斷方面顯示出較好的臨床

應(yīng)用前景。68Ga-PSMAPET-CT顯像對(duì)前列腺癌患者診斷的

靈敏度為86%,特異度為86%；針對(duì)前列腺癌病灶的靈敏度

為80%,特異度為97%o68Ga-PSMAPET-CT對(duì)前列腺癌的

診斷準(zhǔn)確度遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)影像學(xué)檢查，如磁共振、CT及前列

腺超聲。

（七）前列腺穿刺活檢

L前列腺初次穿刺指征和禁忌證

前列腺穿刺指征包括：①直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)節(jié),

任何PSA值；②經(jīng)直腸前列腺超聲或MRI發(fā)現(xiàn)可疑病灶，

任何PSA值；@PSA>10iig/ml；④PSA4~10ng/ml,f/tPSA

可疑或PSAD值可疑。

前列腺穿刺的禁忌證包括：①處于急性感染期、發(fā)熱期；

②有高血壓危象；③處于心臟功能不全失代償期；④有嚴(yán)重

出血傾向的疾?。虎萏幱谔悄虿⊙遣环€(wěn)定期；⑥有嚴(yán)重的

內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變。

2.前列腺穿刺活檢術(shù)的實(shí)施

1）穿刺術(shù)前常規(guī)檢查：因前列腺穿刺活檢術(shù)會(huì)引起前

列腺局部MRI影像的改變，故如需通過(guò)MRI評(píng)估臨床分期，

通常建議在前列腺穿刺活檢前進(jìn)行。

2）預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用：經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺

穿刺活檢術(shù)之前，應(yīng)常規(guī)口服或靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，

喳諾酮類(lèi)抗菌藥物是首選，經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺前不需要預(yù)防

性應(yīng)用抗菌藥物。

3）腸道準(zhǔn)備：經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢前清潔腸道是常

規(guī)操作，開(kāi)塞露可代替灌腸，建議穿刺前碘伏清潔腸道。

4）圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用：對(duì)于有心腦

血管病風(fēng)險(xiǎn)、支架植入病史的長(zhǎng)期口服抗凝或抗血小板藥物

的患者，圍手術(shù)期應(yīng)綜合評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)及心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn),

慎重決定相關(guān)藥物的使用。

5）穿刺針數(shù)和部位：建議前列腺體積為30?40ml的患

者，需接受不少于8針的穿刺活檢，推薦10?12針系統(tǒng)穿刺

作為基線(xiàn)（初次）前列腺穿刺策略。穿刺針數(shù)的增加不顯著

增加并發(fā)癥的發(fā)生率。飽和穿刺可作為一種穿刺策略。

3.重復(fù)穿刺

當(dāng)?shù)?次前列腺穿刺結(jié)果為陰性，但DRE、復(fù)查PSA

或其他衍生物水平提示可疑前列腺癌時(shí)，可考慮再次行前列

腺穿刺。如具有以下情況需要重復(fù)穿刺：①首次穿刺病理發(fā)

現(xiàn)非典型性增生或高級(jí)別PIN,尤其是多針病理結(jié)果如上；

②復(fù)查PSA>10ng/ml；③復(fù)查PSA4?10ng/ml、％fPSA、

PSAD值、DRE或影像學(xué)表現(xiàn)異常，如TRUS或MRI檢查

提示可疑癌灶，可在影像融合技術(shù)下行興趣點(diǎn)的靶向穿刺；

④PSA4?10ng/ml,%fPSA、PSAD值、DRE、影像學(xué)表現(xiàn)

均正常的情況下，每3個(gè)月復(fù)查PSA。如PSA連續(xù)2次>10

ng/ml,或PSA速率（PSAV）>0.75ng/ml,需要重復(fù)穿刺。

重復(fù)穿刺前除常規(guī)檢查外，推薦行多參數(shù)MRI檢查，基

于多參數(shù)MRI的靶向穿刺可顯著提高重復(fù)穿刺陽(yáng)性率并避

免漏診高危前列腺癌。關(guān)于重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī)，兩次穿刺間隔

時(shí)間尚有爭(zhēng)議，建議3個(gè)月或更長(zhǎng)，待組織結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)。

重復(fù)穿刺前如影像學(xué)發(fā)現(xiàn)可疑灶，應(yīng)對(duì)可疑灶行靶向穿

刺。

4.前列腺系統(tǒng)穿刺的局限性及新策略

經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)的主要局限在

于假陰性、漏診高危前列腺癌和過(guò)度診斷。如何在提高穿刺

陽(yáng)性率的同時(shí)避免過(guò)度診斷是前列腺癌早期診斷中面臨的

巨大挑戰(zhàn)。近年來(lái)，以超聲增強(qiáng)造影、超聲彈性成像和多參

數(shù)MRI為靶向的前列腺穿刺活檢術(shù)在發(fā)現(xiàn)有臨床意義前列

腺癌、避免過(guò)度診斷方面展現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢(shì)。

MRI引導(dǎo)的靶向穿刺可在MRI引導(dǎo)下直接對(duì)可疑灶進(jìn)

行取材，其精確性最高。已有多項(xiàng)研究顯示，MRI引導(dǎo)前列

腺穿刺活檢可以提高重復(fù)穿刺時(shí)高級(jí)別前列腺癌的檢出率。

但操作相對(duì)復(fù)雜，且價(jià)格昂貴，有一定推廣難度。

MRI/TRUS融合技術(shù)結(jié)合了MRI定位的精度與經(jīng)直腸

超聲引導(dǎo)穿刺的便利，在顯著提高穿刺陽(yáng)性率的同時(shí)，能夠

增加發(fā)現(xiàn)有臨床意義的前列腺癌的比例并避免發(fā)現(xiàn)無(wú)臨床

意義的前列腺癌，與MRI下的穿刺相比操作更加便利。

五、前列腺癌的治療

(一)觀(guān)察等待(watchfulwaiting)與主動(dòng)監(jiān)測(cè)(active

surveillance)

觀(guān)察等待包括前列腺癌病程監(jiān)測(cè)，以期在癥狀出現(xiàn)、

檢查結(jié)果改變或PSA提示即將出現(xiàn)癥狀時(shí)能及時(shí)提供姑

息治療。因此，觀(guān)察不同于主動(dòng)監(jiān)測(cè)。觀(guān)察的目的是在前列

腺癌不太可能導(dǎo)致死亡或顯著發(fā)病時(shí)，通過(guò)避免非治愈性治

療保持患者的生活質(zhì)量。觀(guān)察的主要優(yōu)勢(shì)是避免不必要的治

療（如ADT）可能引起的不良反應(yīng)。一般適用于預(yù)期壽命

小于10年的各期患者。

主動(dòng)監(jiān)測(cè)包括對(duì)疾病進(jìn)程的主動(dòng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以期在發(fā)

現(xiàn)腫瘤進(jìn)展時(shí)能及時(shí)采取以根治為目的的干預(yù)措施，主要適

用于預(yù)期壽命10年以上的低危前列腺癌患者，目的是在不

影響總生存期的前提下，推遲可能的治愈性治療從而減少治

療可能引起的副作用。由于這類(lèi)患者有著更長(zhǎng)的預(yù)期壽命,

因此應(yīng)當(dāng)對(duì)他們進(jìn)行密切隨訪(fǎng)，包括DRE、PSA、mpMRI

以及重復(fù)穿刺等，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，應(yīng)立即開(kāi)始治療以免

錯(cuò)過(guò)治愈機(jī)會(huì)。

主動(dòng)監(jiān)測(cè)的患者入選標(biāo)準(zhǔn)包括：預(yù)期壽命10年以上,

腫瘤分期cTl或cT2,PSA<10ng/ml,活檢Gleason評(píng)分06,

陽(yáng)性針數(shù)02個(gè)，每個(gè)穿刺標(biāo)本中腫瘤所占比例S50%。對(duì)這

類(lèi)患者實(shí)施主動(dòng)監(jiān)測(cè)前，要與患者充分溝通根治性手術(shù)和根

治性放療的情況，告知患者在未來(lái)的某個(gè)階段可能要接受根

治性的手術(shù)或者放療。隨訪(fǎng)過(guò)程中要進(jìn)行DRE（至少每年1

次）、PSA（至少每半年1次）、mpMRI以及重復(fù)穿刺（至

少每3-5年1次）等檢查。

當(dāng)重復(fù)活檢后的病理發(fā)生變化時(shí)，如Gleason評(píng)分、陽(yáng)

性針數(shù)或者腫瘤所占體積，以及T分期進(jìn)展，則應(yīng)將主動(dòng)監(jiān)

測(cè)調(diào)整為積極治療。

（二）根治性前列腺切除術(shù)

根治性前列腺切除術(shù)的目的是徹底清除腫瘤，同時(shí)保

留控尿功能，盡可能地保留勃起功能。手術(shù)可以采用開(kāi)放、

腹腔鏡以及機(jī)器人輔助腹腔鏡等方式。機(jī)器人輔助腹腔鏡根

治性前列腺切除術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中失血，但在

早期功能恢復(fù)以及腫瘤效果方面并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。無(wú)論何種手

術(shù)方式，經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師，術(shù)后病理切緣陽(yáng)性的比例較

低，對(duì)腫瘤的控制更好。

治療方式的選擇應(yīng)基于多學(xué)科醫(yī)師與患者的充分交流,

包括泌尿外科、放療科、腫瘤內(nèi)科以及影像科，內(nèi)容應(yīng)包括

各種治療方式的獲益以及可能的并發(fā)癥。

1.低危前列腺癌

由于根治性前列腺切除術(shù)圍手術(shù)期存在并發(fā)癥的可能,

根治性前列腺切除術(shù)應(yīng)用于預(yù)期壽命10年或10年以上

的患者。有研究指出，接受根治性前列腺切除術(shù)患者的15

年前列腺癌特異性死亡率低達(dá)12%,而低?；颊邇H為5%。

一項(xiàng)在695例早期前列腺癌患者（大多數(shù)為T(mén)2期）

中實(shí)施的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對(duì)比了根治性前列腺切除術(shù)和觀(guān)察

等待兩種方法的治療效果。經(jīng)過(guò)12.8年的中位隨訪(fǎng)時(shí)間后,

根治性前列腺切除術(shù)組患者的腫瘤特異性生存率、總生存率

以及轉(zhuǎn)移和局部進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)了顯著改善。在23年的隨訪(fǎng)

中死亡率顯著降低，絕對(duì)差異為11%?？傮w上需要治療8

例患者以防止1例死亡；而對(duì)于65歲以下的患者，需要治

療4例患者而防止1例死亡。該研究結(jié)果支持根治性前列

腺切除術(shù)作為臨床局限性前列腺癌的治療選擇。

低危前列腺癌，病理盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性率小于5%,手

術(shù)中沒(méi)有必要行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2.中危前列腺癌

一項(xiàng)SPCG-4研究表明，對(duì)于中危局限性前列腺癌，

根治性前列腺切除可以在術(shù)后18年時(shí)降低總死亡率、腫

瘤特異性死亡率以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。而另一項(xiàng)PIVOT研究

表明，根治性前列腺切除可以在術(shù)后10年時(shí)降低總死亡

率，但并不降低腫瘤特異性死亡率。

中危前列腺癌淋巴結(jié)陽(yáng)性的比率在3.7%與20.1%o

如果評(píng)估淋巴結(jié)陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)5%,在根治性前列腺切除

術(shù)的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，其他情況可以不做。

3.高危前列腺癌

盡管并不是所有高危前列腺癌患者，根治性前列腺切

除術(shù)后預(yù)后都較差，但這類(lèi)患者術(shù)后PSA復(fù)發(fā)、需要術(shù)

后輔助治療、疾病轉(zhuǎn)移進(jìn)展以及死亡的危險(xiǎn)較高。高危前

列腺癌的治療尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案。對(duì)于腫瘤并沒(méi)有固定

盆壁，或者腫瘤未侵犯尿道括約肌的患者，根治性前列腺

切除術(shù)仍是一個(gè)合理的選擇。由于高危前列腺癌盆腔淋巴

結(jié)陽(yáng)性的可能性為15%?40%,對(duì)于所有這類(lèi)患者，根治

性手術(shù)同時(shí)都應(yīng)同時(shí)實(shí)行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

4.盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

目前尚無(wú)足夠的證據(jù)證實(shí)根治性前列腺切除術(shù)中同

時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)會(huì)有腫瘤治療效果方面的獲益。然

而目前普遍認(rèn)為淋巴結(jié)清掃術(shù)可以提供明確的病理分期

以及預(yù)后的數(shù)據(jù)，其他任何現(xiàn)有的方法都無(wú)法代替。專(zhuān)家

組建議使用在紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心開(kāi)發(fā)的列線(xiàn)圖來(lái)

預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，包括治療前PSA、臨床分期和

Gleason評(píng)分。是否實(shí)施淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的

概率來(lái)決定，可應(yīng)用2%或者5%做為淋巴結(jié)清掃術(shù)的的臨

界點(diǎn)。

淋巴結(jié)清掃術(shù)都應(yīng)當(dāng)采用擴(kuò)大的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),

清掃范圍包括：上界為骼外靜脈，外側(cè)界為盆壁，內(nèi)側(cè)界

為膀胱壁，下界為為盆腔底部，遠(yuǎn)端為庫(kù)柏氏韌帶，近端

為骼內(nèi)動(dòng)脈。有幾項(xiàng)研究支持?jǐn)U大的淋巴結(jié)清掃術(shù)具有生

存優(yōu)勢(shì)，這可能是由于切除了微小轉(zhuǎn)移病變。淋巴結(jié)清掃

術(shù)可通過(guò)腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡或者開(kāi)放手術(shù)完成,

這三種手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)生率相似。

有研究表明，對(duì)于cNO的患者，根治性前列腺切除術(shù)

中行淋巴結(jié)清掃術(shù)證實(shí)為pNl,15年的腫瘤特異性生存率

和總生存率分別為45%和42%o

淋巴結(jié)清掃的個(gè)數(shù)，陽(yáng)性淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)，淋巴結(jié)內(nèi)腫

瘤所占體積以及腫瘤是否侵犯淋巴結(jié)被膜是pNl患者根

治性前列腺切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。陽(yáng)性淋巴結(jié)的

密度大于20%提示預(yù)后不良。

5.根治性前列腺切除術(shù)后輔助治療

對(duì)于術(shù)后pT3pNO的患者，由于切緣陽(yáng)性（影響最大）、

腫瘤突破包膜、或者侵犯精囊等因素術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)

較高，盡管PSA<0.1ng/ml,應(yīng)考慮針對(duì)前列腺窩的輔助

放療或者挽救性放療。輔助應(yīng)用內(nèi)分泌治療可能具有無(wú)疾

病進(jìn)展生存（PFS）優(yōu)勢(shì)，但沒(méi)有總生存期（OS）優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于pNl的患者，根治術(shù)后早期聯(lián)合輔助內(nèi)分泌治療

10年的腫瘤特異性生存率可以達(dá)到80%,這種腫瘤特異

性生存率和總生存率的提高已經(jīng)在前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床

研究中證實(shí)。

對(duì)于pNl的患者，術(shù)后輔助放療可能獲益。然而，受

益程度主要取決于腫瘤的特點(diǎn)，如3?4個(gè)以下陽(yáng)性淋巴

結(jié)，Gleason評(píng)分7?10分，pT3?4期，以及切緣陽(yáng)性。

SEER數(shù)據(jù)庫(kù)回顧性研究指出，根治術(shù)后輔助放療，總生

存期有提高的趨勢(shì)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義，而腫瘤特異性生

存無(wú)明顯延長(zhǎng)。輔助放療的放射范圍尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，大多

數(shù)采取整個(gè)盆腔放療。

根治術(shù)后的輔助化療尚無(wú)明確結(jié)論，仍處于臨床試驗(yàn)

階段。

6.保留性神經(jīng)手術(shù)的適應(yīng)證

大多數(shù)局限性前列腺癌都可以采取保留性神經(jīng)的根

治性前列腺切除術(shù)，明確的手術(shù)禁忌證是包膜外受侵高風(fēng)

險(xiǎn)的患者，如cT2c或者cT3期前列腺癌，或者是活檢

Gleason評(píng)分7分以上前列腺癌。術(shù)前mpMRI可能對(duì)選擇

患者有所幫助，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)可能殘存腫瘤，術(shù)者應(yīng)切除

血管神經(jīng)束，術(shù)中冰凍可能對(duì)這些決策有所幫助。

7.放療后生化復(fù)發(fā)的手術(shù)治療

根治性前列腺切除術(shù)是前列腺癌外放療后生化復(fù)發(fā)

患者的一種挽救性治療，但是與根治性前列腺切除術(shù)做為

初始治療相比，其并發(fā)癥(包括尿失禁、勃起功能障礙和

膀胱頸攣縮)發(fā)生率仍較高。10年總生存率和腫瘤特異

性生存率分別是54%?89%和70%?83%?；颊叩倪x擇

非常重要，挽救性前列腺切除術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師

進(jìn)行。

(三)外放射治療(externalbeamradio-therapy,

EBRT)

根治性外放射治療：根治性EBRT與根治性前列腺切

除術(shù)相似，是前列腺癌患者最重要的根治性治療手段之一。

主要有三維適形放射治療(three-dimensionalconformal

radiotherapy,3D-CRT)和調(diào)強(qiáng)適形放療(intensity

modulatedradiotherapy,IMRT)、圖形引導(dǎo)下放射治療

(imageguidedradiationtherapy,IGRT)等技術(shù),目前已

成為放射治療的主流技術(shù)。EBRT具有療效好、適應(yīng)證廣、

并發(fā)癥及不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于低危前列腺癌患者能達(dá)

到與根治性手術(shù)治療相似的療效。根據(jù)放療治療目的不同,

EBRT分為三類(lèi)，根治性放療，是局限性和局部進(jìn)展期前

列腺癌患者的根治性治療手段之一；術(shù)后輔助和術(shù)后挽救

性放療；轉(zhuǎn)移性癌的姑息性放療，以減輕癥狀、改善生活

質(zhì)量。

1.根治性外放療的適應(yīng)證

局限性前列腺癌：低?；颊撸═1?2a,Gleason<6,

PSA<10ng/ml）：外放射治療和根治性前列腺切除術(shù)均為

首選方法，高齡患者首選根治性外放射治療。中?；颊?/p>

（T2b或Gleason7或PSA10?20ng/ml）:放療和手術(shù)均

為首選方法，高齡患者建議首選根治性外放射治療，可選

擇聯(lián)合短程新輔助/同期/輔助內(nèi)分泌治療（4?6個(gè)月）。

高?；颊撸?T2c或Gleason>8或PSA>20ng/ml）：首選外

放射治療，需聯(lián)合長(zhǎng)程新輔助/同期/輔助內(nèi)分泌治療（2?

3年），但可選擇手術(shù)。

局部進(jìn)展期前列腺癌（T3?4N0M0）：首選根治性外

放射治療，需聯(lián)合長(zhǎng)程新輔助/同期/輔助內(nèi)分泌治療（2?

3年）。

在過(guò)去的幾十年間隨著RT技術(shù)的發(fā)展，已能夠安

全地采用較高的放射劑量進(jìn)行治療。三維適形放療

（3D-CRT）使用計(jì)算機(jī)軟件，結(jié)合治療部位內(nèi)部解剖CT

圖像，能夠以較低的遲發(fā)性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，施加更高的累積劑

量。第二代三維技術(shù)［調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）］在實(shí)際應(yīng)用中越

來(lái)越多，因?yàn)樵诓糠侄撬醒芯恐?，IMRT與3D-CRT

相比降低了胃腸道毒性風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于3D-CRT或IMRT,

必須每日采用影像引導(dǎo)放療技術(shù)（IGRT）進(jìn)行前列腺定

位，以達(dá)到靶區(qū)邊界縮小和治療精確的目的。常規(guī)采用的

70Gy劑量被認(rèn)為已經(jīng)不夠。對(duì)于低?；颊哌m合采用

75.6-79.2Gy的總劑量，常規(guī)分次照射前列腺（包括或

不包括精囊）。中危和高?；颊呖山邮茏罡哌_(dá)81.0Gy的

放療劑量。

大分割影像引導(dǎo)IMRT方案（每次2.4~4Gy,共

4?6周），其療效和毒性與常規(guī)分割I(lǐng)MRT相似。可以考

慮使用這些放療技術(shù)代替常規(guī)分割方案，臨床隨機(jī)試驗(yàn)的

結(jié)果已表明，劑量提升與生化結(jié)果的改善具有相關(guān)性。

立體定向體部放療（SBRT）是一種新興的治療技術(shù),

在5次或更少次數(shù)分割治療中提供高適形、高劑量輻射,

只有在精確的影像引導(dǎo)，這種治療才是安全的。與標(biāo)準(zhǔn)放

療技術(shù)相比，SBRT具有較好的無(wú)生化進(jìn)展生存率和相似

的早期毒性（膀胱、直腸和生活質(zhì)量）。但與IMRT相比，

SBRT可能不良反應(yīng)相對(duì)更加嚴(yán)重。

2.外放射治療并發(fā)癥

放療引起的不良反應(yīng)與單次劑量和總劑量、放療方案

和照射體積有關(guān)。急性期常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括尿頻、血尿、

腹瀉、便血等，放療結(jié)束后數(shù)周基本消失。晚期副反應(yīng)包

括直腸出血，放射性膀胱炎出血等。采用適形放療和調(diào)強(qiáng)

放療技術(shù)治療后上述并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，但盆腔放療

可能增加患者患直腸癌或膀胱癌等第二原發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

3.根治術(shù)后即刻或者輔助放療

對(duì)于包膜外侵犯pT3,Gleason評(píng)分＞7分，以及切緣陽(yáng)性

R1的患者，術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)的概率高達(dá)50%o全球范

圍內(nèi)主要有3項(xiàng)RCT研究涉及這類(lèi)患者術(shù)后輔助放療的

問(wèn)題。目前的結(jié)論是對(duì)于pT3pN0患者，術(shù)后PSA水平v

0.1ng/ml,由于切緣陽(yáng)性（最重要的因素）、包膜侵犯和

（或）侵犯精囊而引起局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，目前可以有

兩種選擇與患者交流：①在排尿功能恢復(fù)后即刻對(duì)手術(shù)區(qū)

域進(jìn)行輔助放療。②臨床上密切隨訪(fǎng)，在PSA超過(guò)0.5

ng/ml時(shí)開(kāi)始進(jìn)行挽救性放療。

4.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的放射性治療

對(duì)于前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移，放療是一種有效的姑息療法。

孤立的有癥狀的骨轉(zhuǎn)移病灶可通過(guò)EBRT治療。通?？?/p>

以采用短療程照射治療伴骨轉(zhuǎn)移前列腺癌對(duì)于非椎體轉(zhuǎn)

移的患者，根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)的治療指南，大部分都應(yīng)當(dāng)

采用單次8Gy治療。

（四）近距離放射治療

近距離放射治療（brachytherapy）是一種治療局限性

前列腺癌的技術(shù)手段，通過(guò)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)的準(zhǔn)確定位,

將放射性粒子植入前列腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量，減

少直腸和膀胱的放射劑量，其療效肯定、創(chuàng)傷小，尤其適

合于不能耐受根治性前列腺切除術(shù)的高齡前列腺癌患者。

傳統(tǒng)上近距離放療用于低風(fēng)險(xiǎn)病例，因?yàn)樵缙谘芯堪l(fā)

現(xiàn)對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，近距離放療的療效低于EBRT。但是，

越來(lái)越多的證據(jù)表明，隨著近距離放療的技術(shù)進(jìn)步，在高

危局限性和局部晚期前列腺癌中，近距離放療也能發(fā)揮一

定的作用。目前主要有兩種前列腺近距離放療方法：低劑

量（LDR）和高劑量（HDR）近距離放療。

LDR近距離放療包括在前列腺中放置永久性粒源植

入物。從這些低能量場(chǎng)源發(fā)射的小范圍輻射允許將足夠的

放射劑量作用到前列腺內(nèi)的病變，避免了膀胱和直腸的過(guò)

度照射。

永久性近距離放療作為一種單一療法，適合治療低危

患者（cTlc~T2a、Gleason分級(jí)為<6>PSA<10ng/ml）o

對(duì)于中危前列腺癌，近距離放療可結(jié)合EBRT（45Gy）,

以及加用或不加用新輔助ADTo高?；颊咄ǔ１徽J(rèn)為不

適合單純使用永久性近距離放療。

前列腺過(guò)大或過(guò)小、有膀胱出口梗阻癥狀（國(guó)際前列

腺癥狀評(píng)分較高）、或之前接受過(guò)TURP的患者并非近距

離放療的理想候選者。對(duì)于這些患者，植入可能會(huì)更困難，

且發(fā)生副作用的風(fēng)險(xiǎn)增加。

HDR近距離放療是指臨時(shí)插入輻射源，是對(duì)高危前

列腺癌患者在EBRT治療中的一種增強(qiáng)劑量的新方法。

聯(lián)用EBRT（40-50Gy）和HDR近距離放療，可在高

危局限性或局部晚期前列腺癌患者中提高放射劑量，同時(shí)

最大限度地減少急性或晚期毒性。

近距離放療聯(lián)合EBRT,同時(shí)加入ADT12或3年）

是治療高危患者的常見(jiàn)方案。三種治療聯(lián)合應(yīng)用效果較好,

有研究表明9年無(wú)疾病進(jìn)展生存率和疾病特異性生存率

分別達(dá)87%和91%o與LDR近距離放療相比，HDR

近距離放療患者尿頻、尿急和直腸疼痛的風(fēng)險(xiǎn)更低。有

研究指出HDR近距離放療后勃起功能障礙風(fēng)險(xiǎn)低于

LDR近距離放療。

（五）質(zhì)子治療

早在上世紀(jì)五十年代就開(kāi)始應(yīng)用質(zhì)子束放療治療癌

癥患者。質(zhì)子治療的支持者認(rèn)為，這種形式的放療在某些

臨床情況下可能優(yōu)于X射線(xiàn)（光子）為基礎(chǔ)的放療。質(zhì)

子治療可以將高度適形的放射劑量送到前列腺。以質(zhì)子為

基礎(chǔ)的治療在前列腺周?chē)＝M織照射到劑量更低。然而,

這些組織并不是前列腺放療不良反應(yīng)的常規(guī)致病因素，所

以降低對(duì)這些非關(guān)鍵組織的劑量，益處并不明顯。美國(guó)放

射腫瘤協(xié)會(huì)（ASTRO）認(rèn)為質(zhì)子束治療與其他前列腺癌

治療的療效比較尚無(wú)明確結(jié)論。因此目前可用的治療方案

中，質(zhì)子束治療局限性前列腺癌的作用尚不明確。雖然質(zhì)

子束治療不是一種新技術(shù)，但其在治療前列腺癌中的應(yīng)用

還要繼續(xù)發(fā)展。ASTRO強(qiáng)烈支持對(duì)臨床試驗(yàn)中的患者數(shù)

據(jù)進(jìn)行開(kāi)發(fā)，對(duì)達(dá)成質(zhì)子治療前列腺癌的共識(shí)非常必要，

特別是對(duì)比較質(zhì)子治療與其他放療方式（如IMRT和近

距離放療）至關(guān)重要。由于我國(guó)目前質(zhì)子放療設(shè)備普及率

較低，費(fèi)用昂貴，鑒于上述情況，目前并不建推薦大范圍

廣泛開(kāi)展質(zhì)子治療。

（六）局限性前列腺癌的其他治療

對(duì)于局限性前列腺癌，除了上述提到的治療方法以外,

還相繼出現(xiàn)了多種其他方法。目前比較成熟而且有一定數(shù)

據(jù)支持的方法主要是前列腺冷凍消融（CSAP）和高能聚

焦超聲（HIFU）o

冷凍消融（CSAP）,是通過(guò)局部冷凍來(lái)破壞腫瘤組織。

有研究指出，低危患者經(jīng)過(guò)冷凍治療后5年無(wú)生化復(fù)發(fā)

率在65%~92%o冷凍治療和根治性前列腺切除術(shù)對(duì)于單

側(cè)前列腺癌具有類(lèi)似的腫瘤治療結(jié)果。有研究對(duì)比了T2

或T3期前列腺癌患者冷凍治療和EBRT的治療效果。所

有患者均接受新輔助ADT治療。結(jié)果顯示在3年總生

存期和無(wú)疾病生存期上都無(wú)顯著差異，接受冷凍治療的患

者治療后性功能較差。但也有研究發(fā)現(xiàn)，冷凍消融相比

EBRT無(wú)生化進(jìn)展生存率較低，盡管腫瘤特異性生存期和

總體生存期相似。

CSAP潛在的適應(yīng)患者包括局限性前列腺癌，PSA<

20ng/ml,Gleason評(píng)分v7分，低危前列腺癌或者中危前

列腺癌患者但身體狀況不適合放療或者手術(shù)治療，前列腺

體積v40ml。目前尚無(wú)10年以上有關(guān)腫瘤治療效果的長(zhǎng)

期數(shù)據(jù)，因此對(duì)于預(yù)期壽命10年以上的患者，應(yīng)充分告

知。

高能聚焦超聲（HIFU）是利用超聲波，通過(guò)機(jī)械作

用和熱作用損傷腫瘤組織，達(dá)到治療作用。

HIFU目前已經(jīng)用于前列腺癌的初始治療以及放療

后復(fù)發(fā)。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，111例局限性前列腺癌患

者使用HIFUo2年無(wú)其他根治治療生存率為89%,12個(gè)

月時(shí)患者保留控尿功能和勃起功能的比例分別為97%和

78%。在中位隨訪(fǎng)64個(gè)月后，48%的患者避免應(yīng)用ADT

治療。

HIFU也可用于放療后復(fù)發(fā)的患者。研究指出，HIFU

治療后，中位無(wú)生化復(fù)發(fā)生存期為63個(gè)月，5年總生存

率88%,腫瘤特異性生存率94%o在中位隨訪(fǎng)64個(gè)月

后，48%的患者避免應(yīng)用ADT治療。

其他新興的局部療法，如血管靶向光動(dòng)力學(xué)（VTP）

治療，值得進(jìn)一步研究。一項(xiàng)多中心、開(kāi)放、3期隨機(jī)對(duì)

照試驗(yàn)中，413例低危前列腺癌患者隨機(jī)接受VTP治療

（靜脈注射帕利泊芬，光纖插入前列腺中，隨后激光激活）

或動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。中位隨訪(fǎng)24個(gè)月后，VTP組中28%的患

者疾病進(jìn)展，而主動(dòng)監(jiān)測(cè)組為58%。VTP組中前列腺再

次活檢結(jié)果陰性更為普遍。VTP組最常見(jiàn)的嚴(yán)重不良反

應(yīng)是尿潴留，均在2個(gè)月內(nèi)緩解。

（七）雄激素剝奪治療

雄激素剝奪治療（ADT）作為晚期前列腺癌患者的主

要全身性治療，或者作為新輔助/輔助治療聯(lián)合放療，用

于治療局限性或局部晚期前列腺癌。

公認(rèn)的去勢(shì)水平的定義是睪酮＜50ng/dl(1.7nmol/L),

這是40多年前制定的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)時(shí)的檢測(cè)技術(shù)水平有限。

現(xiàn)有的方法證實(shí)手術(shù)去勢(shì)后睪酮的平均水平是15ng/dl,

因此睪酮＜20ng/dl(0.7nmol/L)應(yīng)該是比較合理的去勢(shì)水

平。目前也有很多研究結(jié)果證實(shí)，睪酮水平越低，治療效

果越好。

1.ADT類(lèi)型

ADT可采用手術(shù)去勢(shì)(雙側(cè)睪丸切除術(shù))或藥物去

勢(shì)，包括促黃體素釋放素(LHRH,也被稱(chēng)為促性腺激素

釋放激素或GnRH)激動(dòng)劑或拮抗劑，兩者顯現(xiàn)出同等效

果。對(duì)于明顯轉(zhuǎn)移且有可能因初期單純使用LHRH激動(dòng)

劑治療引起睪酮急劇增加而出現(xiàn)相關(guān)癥狀的患者，抗雄激

素治療應(yīng)當(dāng)與初始LHRH激動(dòng)劑同時(shí)開(kāi)始，或者提前開(kāi)始,

并應(yīng)當(dāng)持續(xù)這種聯(lián)合治療至少7天的時(shí)間，以阻斷配體

與雄激素受體的結(jié)合。與LHRH激動(dòng)劑先激發(fā)LHRH受

體再引起性腺功能低下不同，LHRH拮抗劑開(kāi)始即迅速并

直接地抑制雄激素的釋放。因此，使用這類(lèi)藥物的初始睪

酮不會(huì)急劇增加，因此也不必與抗雄激素一起共同給藥。

最近的證據(jù)表明，睪丸切除術(shù)可能比LHRH激動(dòng)劑

更安全。睪丸切除術(shù)后患者出現(xiàn)骨折、外周動(dòng)脈疾病和心

臟相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，兩種方法出現(xiàn)糖尿病、深靜脈血

栓形成、肺栓塞和認(rèn)知障礙等風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)似。

藥物去勢(shì)或手術(shù)去勢(shì)聯(lián)合一種抗雄激素制劑被稱(chēng)為

聯(lián)合雄激素阻斷。目前為止尚無(wú)前瞻性隨機(jī)研究證實(shí)聯(lián)合

雄激素阻斷比按順序使用LHRH激動(dòng)劑和抗雄藥物有生

存優(yōu)勢(shì)。薈萃分析數(shù)據(jù)提示比卡魯胺可能會(huì)使總體生存率

相對(duì)于使用LHRH激動(dòng)劑單藥治療改善5%到20%,但是

需要臨床試驗(yàn)對(duì)這一假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)。抗雄藥物單藥治療的

有效性不如藥物去勢(shì)或手術(shù)去勢(shì)，因此不推薦作為主要

ADTo

2.ADT治療低危前列腺癌患者

在社區(qū)醫(yī)院中，ADT常常用來(lái)治療早期低危前列腺

癌，尤其是老年人。然而這種做法已受到研究結(jié)果的質(zhì)疑。

一項(xiàng)包括66717位T1-T2期前列腺癌的老年患者的

研究發(fā)現(xiàn)，接受ADT治療的患者與單純采取觀(guān)察的患者

相比，15年后并無(wú)生存獲益。類(lèi)似研究也發(fā)現(xiàn)臨床局限

性前列腺癌患者不能單純從ADT治療中得到生存獲益。

ADT治療不應(yīng)成為早期前列腺癌患者的常規(guī)治療方法。

3.ADT治療中危前列腺癌

目前為止主要有三項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，短期A(yíng)DT

加入放療后可改善總生存和腫瘤特異性生存[TranTasman

放射腫瘤組(TROG)9601、DanaFarber癌癥研究所

(DFCI)95096、腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)9408]o

總體結(jié)果顯示，對(duì)于中危前列腺癌患者，4個(gè)月的ADT

治療聯(lián)合EBRT,可以改善患者總生存，但在此基礎(chǔ)上加

用紫杉醇、雌莫西汀和依托泊昔(TEE)的化療，并不能

改善生存。

4.ADT治療高危前列腺癌

ADT聯(lián)合EBRT是高?；驑O高?；颊叩囊环N有效

的主要治療。在多項(xiàng)隨機(jī)三期研究中，這種聯(lián)合治療的腫

瘤特異性和總體生存均優(yōu)于單一方式治療組。越來(lái)越多的

證據(jù)傾向于認(rèn)為長(zhǎng)期新輔助/聯(lián)合/輔助ADT優(yōu)于相應(yīng)的

短期治療，目前認(rèn)為ADT治療應(yīng)持續(xù)2?3年。經(jīng)選擇的

病例還可以考慮在A(yíng)DT聯(lián)合EBRT治療的同時(shí)，加用6

周期多西他賽化療。此外，對(duì)于這類(lèi)患者，還可以考慮

EBRT聯(lián)合近距離放療，加用或者不加用新輔助/聯(lián)合/輔

助ADT治療。此外，對(duì)于年輕的高危前列腺癌患者，根

治性前列腺切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)也是一種治療選擇,

年輕和身體健康的患者可以從中獲益。

5.ADT治療極高危前列腺癌

該類(lèi)患者的治療選擇包括EBRT聯(lián)合長(zhǎng)期A(yíng)DT治療；

EBRT聯(lián)合近距離放療，加用或者不加用長(zhǎng)期A(yíng)DT治療；

年輕和身體健康的患者行根治性前列腺切除術(shù)+盆腔淋巴

結(jié)清掃術(shù)(腫瘤未固定盆壁)；對(duì)于不適合行根治性治療

的患者，可考慮ADT或者觀(guān)察等待。對(duì)于部分患者可考

慮在EBRT治療后，持續(xù)ADT治療同時(shí)，加用6周期多

西他賽化療。

6.ADT治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移性前列腺癌

ADT治療或者是EBRT聯(lián)合2~3年新輔助/聯(lián)合/輔

助ADT治療，是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療選擇。ADT

是轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療選擇。

7.ADT治療下原發(fā)病灶的處理

美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)和德國(guó)慕尼黑腫瘤登記數(shù)據(jù)庫(kù)的回

顧性研究都顯示，在新診斷的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者中，一

小部分患者可以從根治性切除切除術(shù)或者近距離放療中，

有總生存和腫瘤特異性生存方面的獲益。也有小樣本對(duì)前

瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于部分有選擇的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者，

骨轉(zhuǎn)移灶在3處以下，ADT治療6個(gè)月后，進(jìn)行前列腺

根治切除，可以有更好的腫瘤特異性生存。當(dāng)然目前這些

結(jié)論依舊是試驗(yàn)性的，有待大規(guī)模前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

8.ADT治療生化復(fù)發(fā)

根治性治療后只有PSA水平升高，但沒(méi)有臨床復(fù)發(fā)

或轉(zhuǎn)移證據(jù)也無(wú)腫瘤癥狀的患者，是否使用ADT治療尚

無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。這些患者中有一些最終因癌癥而死亡。對(duì)于

僅有PSA水平升高的患者，使用ADT治療的時(shí)機(jī)受到

PSA增長(zhǎng)速度、患者和醫(yī)師焦慮程度、ADT的副作用、

以及患者潛在并發(fā)癥等因素的影響。早期A(yíng)DT是可以接

受的，部分患者也可以選擇密切觀(guān)察至癌癥進(jìn)展，屆時(shí)考

慮采用適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。早期使用ADT治療可能比延遲

治療要好，雖然對(duì)早期和晚期的定義（即PSA水平）仍

存在爭(zhēng)議。PSA升高和（或）PSA倍增時(shí)間較短、預(yù)期

壽命較長(zhǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)其考慮盡早接受ADT治療。

9.間歇ADT治療與持續(xù)內(nèi)分泌治療

在大多數(shù)研究中，與常規(guī)連續(xù)性給藥方法相比，間歇

ADT治療會(huì)帶來(lái)生活質(zhì)量方面的改善，但也有一些研究

得出相反結(jié)論，但間歇ADT治療無(wú)生存期優(yōu)勢(shì)。因此，

對(duì)于有轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，間歇ADT治療僅在不良反

應(yīng)嚴(yán)重的患者中考慮使用，并且要與患者充分交流。

10.ADT治療與化療聯(lián)合應(yīng)用

目前已經(jīng)有三項(xiàng)大型的隨機(jī)對(duì)照研究，比較單純應(yīng)用

ADT與ADT聯(lián)合應(yīng)用多西他賽方案化療治療轉(zhuǎn)移性前列

腺癌的效果，包括GETUG15,CHAARTED和STAMPEDE

研究，根據(jù)這些研究的數(shù)據(jù)，目前多西他賽方案化療聯(lián)合

ADT應(yīng)該是初診轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，

尤其對(duì)于高轉(zhuǎn)移負(fù)荷的前列腺癌患者，更是如此。

11.傳統(tǒng)ADT的不良反應(yīng)

ADT可產(chǎn)生各種不良反應(yīng)，包括熱潮紅、血管舒縮

不穩(wěn)定、骨質(zhì)疏松、較高的臨床骨折發(fā)生率、肥胖、胰島

素抵抗、血脂改變、糖尿病、腎臟損傷和心血管疾病等風(fēng)

險(xiǎn)。最近的證據(jù)提示在A(yíng)DT和認(rèn)知功能減退或未來(lái)阿爾

茨海默氏病之間可能存在聯(lián)系，總體而言，持續(xù)使用ADT

的副作用隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。

12.ADT中的骨骼健康

ADT與更高的臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。例如，在大規(guī)模

人群研究中，ADT與骨折風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加21%?54%。長(zhǎng)時(shí)

間的治療時(shí)間使骨折的危險(xiǎn)性更大。ADT加速骨代謝并

降低骨礦物質(zhì)密度，建議按照骨質(zhì)疏松癥的推薦：

1）所有50歲以上的男性補(bǔ)充鈣（每日1200mg）和

維生素D3（每日800?1000IU）。

2）當(dāng)男性髓骨骨折的10年可能性N3%或嚴(yán)重骨質(zhì)疏

松癥相關(guān)性骨折的10年可能性之20%時(shí)，便應(yīng)給予額外治

療。

目前，如果藥物治療會(huì)引起絕對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)，建議采用

地諾單抗（每6個(gè)月60mg）,嗖來(lái)麟酸（每年5mg靜

注）或阿屈磷酸鹽（每周70mg口服）治療。

13.ADT與糖尿病和心血管疾病

研究顯示，ADT與較高的糖尿病和心血管疾病發(fā)生

率相關(guān)。ADT治療期間較高的糖尿病和心血管病風(fēng)險(xiǎn)可

由幾種機(jī)制進(jìn)行說(shuō)明。ADT增加脂肪量，增加空腹血漿

胰島素水平，并降低胰島素靈敏度。ADT還增加血清膽

固醇和甘油三酯水平。心血管疾病和糖尿病是普通人群發(fā)

病率和死亡率的主要原因。根據(jù)所觀(guān)察到的由ADT引起

的不良代謝反應(yīng)以及ADT與較高糖尿病和心血管疾病

發(fā)生率間的相關(guān)性，建議對(duì)接受ADT治療的患者進(jìn)行篩

查和干預(yù)以預(yù)防/治療糖尿病和心血管病。

（八）去勢(shì)抵抗性前列腺癌的治療

L去勢(shì)抵抗性前列腺癌(CRPC)的定義

CRPC是指睪酮達(dá)到去勢(shì)水平后(v50ng/dl或1.7

nmol/L),至少出現(xiàn)下面情況的一種：

1)生化復(fù)發(fā)：間隔1周以上連續(xù)3次PSA上升，2

次升高均在PSA低點(diǎn)50%以上，并且PSA>2ng/ml。

2)影像學(xué)進(jìn)展：新發(fā)病灶的出現(xiàn)，包括骨掃描提示

2處或以上的新發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶，或者是應(yīng)用RECIST標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)的新發(fā)軟組織病