臨床莫西沙星QT 間期延長(zhǎng)定義、致命性不良反應(yīng)發(fā)生率及臨床應(yīng)對(duì)

臨床莫西沙星QT間期延長(zhǎng)定義、致命性不良反應(yīng)發(fā)生率及臨床應(yīng)對(duì)莫西沙星作為抗菌藥物，廣譜、高效，素有呼吸喹諾酮之稱，臨床應(yīng)用廣泛。患者在使用莫西沙星之前，若已經(jīng)存在以下癥狀：1.電解質(zhì)紊亂，尤其是未糾正的低鉀血癥；2.有臨床意義的心動(dòng)過(guò)緩；3.有臨床意義的心力衰竭伴有左心室射血分?jǐn)?shù)降低；4.既往發(fā)生過(guò)有癥狀的心律失常；5.正在使用能延長(zhǎng)QT間期的藥物；6.先天性或證明有獲得性QT間期延長(zhǎng)。事實(shí)上，這6個(gè)用藥細(xì)節(jié)均是莫西沙星的禁忌癥，且都指向同一個(gè)問(wèn)題——QT間期延長(zhǎng)。眾所周知，違反藥品禁忌癥用藥是會(huì)被醫(yī)保拒付的。那么問(wèn)題來(lái)了，為什么電解質(zhì)紊亂屬于禁忌癥？QT間期延長(zhǎng)到底是什么？有什么影響？臨床如何應(yīng)對(duì)？一起來(lái)學(xué)習(xí)一下。莫西沙星說(shuō)明書提及的QT間期延長(zhǎng)是什么？QT間期延長(zhǎng)（QTintervalprolongation，QTIP）在心電圖上表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)，心肌電生理表現(xiàn)為復(fù)極異常。根據(jù)病因可分為先天性和獲得性；獲得性長(zhǎng)QT綜合征（LongQTsyndrome，LQTS）通常由藥物引起。使用莫西沙星后，QTIP平均值從11.5ms升高至19.5ms[4]，提示莫西沙星的使用與QTIP之間存在強(qiáng)關(guān)聯(lián)性。注意事項(xiàng)：QT間期的判定高度依賴心率，因此常用校正QT間期（QTc）表示。QT間期延長(zhǎng)臨床意義？事實(shí)上QT間期延長(zhǎng)的患者絕大多數(shù)并無(wú)臨床癥狀，僅在查心電圖時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。少數(shù)LQTS患者會(huì)有臨床癥狀，出現(xiàn)心律失常——尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（torsadesdepointes,TdP）。即使心電圖提示TdP的患者，其臨床癥狀和病情嚴(yán)重程度也會(huì)呈現(xiàn)出差異，表現(xiàn)為以下癥狀中的一種或更多：（1）暈厥前兆；（2）心悸；（3）暈厥；（4）心搏驟停。TdP一般可自行終止，但值得注意的是若持續(xù)存在，可誘發(fā)心搏驟停。使用莫西沙星等可能延長(zhǎng)QT間期的藥物有導(dǎo)致出現(xiàn)危及生命的心跳驟停的風(fēng)險(xiǎn)。莫西沙星導(dǎo)致QTIP、TdP以及致命性不良反應(yīng)發(fā)生率？美莫西沙星等藥物可以引起QT間期延長(zhǎng)？（1）阻斷心肌電壓門控通道IKr：有研究表明可誘發(fā)LQTS的藥物均能阻斷心肌細(xì)胞中鉀離子通道介導(dǎo)的IKr電流；心肌細(xì)胞動(dòng)作電位延長(zhǎng)，QT間期延長(zhǎng)

[3]。有文獻(xiàn)甚至認(rèn)為是否合并低鉀血癥可以預(yù)測(cè)TdP的心臟反應(yīng)（TdP出現(xiàn)后的癥狀嚴(yán)重程度）[3]。這可能是莫西沙星藥品說(shuō)明書將電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥列為禁忌癥的重要原因。（2）獲得性LQTS的TdP由心動(dòng)過(guò)緩和間歇觸發(fā)，藥物性TdP較常見(jiàn)于心動(dòng)過(guò)緩或在竇性停搏后立即出現(xiàn)，一種解釋是用藥時(shí)心率與QT間期復(fù)相關(guān)，即QT間期隨心率增加而縮短，隨心率降低而延長(zhǎng)

[3]。這可能是莫西沙星藥品說(shuō)明書將「有臨床意義的心動(dòng)過(guò)緩患者」列為禁忌癥的重要原因。使用莫西沙星出現(xiàn)TdP的高危因素患者若合并誘發(fā)因素，則TdP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。常見(jiàn)的高危因素包括：（1）高齡：老年患者風(fēng)險(xiǎn)較成年人更高，可能與莫西沙星更易在老年人體內(nèi)蓄積有關(guān)；（2）女性（3）電解質(zhì)紊亂：詳見(jiàn)禁忌癥；（4）有基礎(chǔ)疾病史：詳見(jiàn)禁忌癥；（5）血藥濃度：QTIP與莫西沙星呈血藥濃度依賴性，濃度越高，QTIP越長(zhǎng)。莫西沙星藥品說(shuō)明書：肝功能分級(jí)ChildPughC級(jí)的患者，轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)5倍正常值上限的患者應(yīng)禁用莫西沙星。（6）藥物相互作用：詳見(jiàn)下文。哪些常用藥物可誘導(dǎo)獲得性LQTS？抗生素1）喹諾酮類：莫西沙星，左氧氟沙星等；有文獻(xiàn)表明莫西沙星導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)高于左氧氟沙星和環(huán)丙沙星；同類中司帕沙星影響最明顯，目前臨床上已經(jīng)很少使用。2）大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素、紅霉素、阿奇霉素等；其中阿奇霉素風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于前兩者，但仍需注意；3）氨基糖苷類：阿米卡星在腎功能異常時(shí)使用，有導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)；4）三唑類抗真菌藥物：合并低鉀血癥、同時(shí)使用CYP3A4抑制劑風(fēng)險(xiǎn)增加；消化系統(tǒng)用藥：促胃動(dòng)力藥西沙比利、多潘立酮，這兩種藥物在一些國(guó)家已經(jīng)退市；抗心律失常藥物：胺碘酮等；注意事項(xiàng)：本處僅列舉部分常用藥物，未收錄的藥物不代表無(wú)此風(fēng)險(xiǎn)，使用藥物之前請(qǐng)仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書。臨床如何應(yīng)對(duì)用藥之前，評(píng)估高危因素，避開(kāi)禁忌癥：1）仔細(xì)詢問(wèn)病史、藥物過(guò)敏史和不良反應(yīng)史；2）完善心電圖、電解質(zhì)檢查；電解質(zhì)紊亂、尤其是低鉀血癥屬于禁忌；在臨床實(shí)踐中，電解質(zhì)紊亂是臨床使用莫西沙星時(shí)比較容易「踩中的雷區(qū)」;3）已有心血管疾病、肝功能異常的患者，在用藥之