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文檔簡介

工傷認定證人證言模板范文一、證人基本信息a.證人姓名：[請?zhí)顚慮b.性別：[請?zhí)顚慮c.年齡：[請?zhí)顚慮d.身份證號碼：[請?zhí)顚慮e.聯(lián)系方式：[請?zhí)顚慮f.與工傷事故當事人的關(guān)系：[請?zhí)顚慮二、事故發(fā)生經(jīng)過a.事故發(fā)生時間：[請?zhí)顚慮b.事故發(fā)生地點：[請?zhí)顚慮c.事故發(fā)生原因：①事故發(fā)生前，當事人是否在進行與工作相關(guān)的活動？②當事人是否意識到可能存在安全隱患？③事故發(fā)生時，當事人是否在正常工作范圍內(nèi)？④事故發(fā)生時，當事人是否在執(zhí)行領導或同事的指令？d.事故發(fā)生過程：①事故發(fā)生前，當事人是否有過任何異常行為？②事故發(fā)生時，當事人是否遇到了突發(fā)情況？③事故發(fā)生時，當事人是否采取了任何自救措施？④事故發(fā)生后，當事人是否立即向相關(guān)人員報告？e.事故后果：①當事人是否受到傷害？②傷害的程度如何？③事故是否對其他人員或財產(chǎn)造成損害？三、證人所見所聞a.事故發(fā)生時，證人所在位置：①證人是否在事故現(xiàn)場？②證人是否目睹了事故的全過程？③證人是否聽到了事故發(fā)生時的聲音？b.事故發(fā)生時，證人所采取的行動：①證人是否立即向相關(guān)人員報告了事故？②證人是否采取了任何救助措施？③證人是否協(xié)助了事故調(diào)查？c.事故發(fā)生后的情況：①事故發(fā)生后，證人是否看到了當事人接受救治？②證人是否了解當事人受傷后的治療情況？③證人是否了解當事人是否因事故導致殘疾或死亡？四、證人陳述a.證人對于事故原因的分析：①證人認為事故的主要原因是什么？②證人是否認為當事人的行為與事故有關(guān)？③證人是否認為工作環(huán)境或設備存在問題？b.證人對于當事人責任的看法：①證人是否認為當事人有責任？②證人是否認為當事人有故意或過失？③證人是否認為當事人應承擔何種責任？c.證人對于工傷認定的意見：①證人是否認為當事人的傷害符合工傷認定的條件？②證人是否認為當事人的傷害程度與事故有關(guān)？③證人是否認為當事人

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