“教學(xué)查房鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍術(shù)期管理”

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)圍術(shù)期管理王燕郭琪01020304術(shù)前訪視術(shù)前評估麻醉關(guān)注點(diǎn)麻醉計(jì)劃目錄CONTENTS05知識(shí)點(diǎn)闡述一、術(shù)前訪視1、病史詢問稍顯凌亂2、氣道評估不夠規(guī)范3、血壓測量欠規(guī)范病史詢問1、手術(shù)麻醉史2、吸煙喝酒史3、呼吸：感冒、咳嗽、打呼嚕4、循環(huán)：胸痛胸悶、血壓、活動(dòng)能力5、神經(jīng)：四肢活動(dòng)、暈厥6、糖尿病、青光眼7、消化：飲食、潰瘍、惡心嘔吐8、用藥情況、過敏史9、腰痛、頸椎10、女性：經(jīng)期or懷孕，兒童：哭鬧時(shí)口唇氣道評估不夠規(guī)范1、馬氏分級2、張口度3、甲頦距離張口正常：上下門齒間距3.5~5.6cm（3指寬）；血壓測量欠規(guī)范患者，女，52歲，身高160cm，體重54kg。主訴：雙鼻腔交替性鼻塞2月余，加重10天現(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)雙鼻腔交替性鼻塞，伴流黃膿涕，且癥狀逐漸加重。嗅覺稍減退，無頭暈、頭痛。既往史：有高血壓病史3年，口服苯磺酸氨氯地平片，血壓控制良好,110~120/75mmHg。否認(rèn)藥物及食物過敏史，無重大外傷及手術(shù)史?；颊呋拘畔⑿g(shù)前訪視CLICKTOADDCAPTIONTEXT嗜堿性粒細(xì)胞：1.1%纖維蛋白原：1.47實(shí)驗(yàn)室檢查鼻竇CT平掃：兩側(cè)上頜竇及篩竇炎癥，兩側(cè)下鼻甲粘膜增厚。其他相關(guān)檢查心電圖、心臟彩超、胸片均無明顯異常輔助檢查BP:131/89mmHg，HR：72次/分，SPO2：100%。神清，精神可，無言語障礙及定向障礙，無視覺異常，四肢肌力5級。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，聽診雙側(cè)呼吸音清，雙下肢不水腫。體格檢查術(shù)前訪視CLICKTOADDCAPTIONTEXT二、術(shù)前評估01020304患者既往高血壓病史3年，口服藥物控制，自述最高血壓為120/95mmHg,且有嗜睡的癥狀。病程短，未并發(fā)心腦血管疾病----高血壓危險(xiǎn)程度：中危、腦血管儲(chǔ)備功能尚可Mallampati分級：Ⅲ級；甲頦間距：＞6.5cm；下頜前伸幅度大；張口度：＞3cm；頸部活動(dòng)正常；牙齒：無假牙、無活動(dòng)的牙齒。腦功能心功能氣道評估長期激素服用對麻醉的影響術(shù)前評估CLICKTOADDCAPTIONTEXTNAHY分級：Ⅰ級日?；顒?dòng)量不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛ASA分級Ⅱ級，患者的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完全，日?；顒?dòng)不受限制，能耐受一般麻醉和手術(shù)。術(shù)前評估CLICKTOADDCAPTIONTEXT三、麻醉關(guān)注點(diǎn)麻醉關(guān)注點(diǎn)CLICKTOADDCAPTIONTEXT針對鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者的病理生理特點(diǎn)進(jìn)行評估：1.接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者有許多辦法阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)，而OSAS患者困難氣管插管的發(fā)生率高。應(yīng)評估是否有OSAS，以及是否有困難氣道及全身其他并發(fā)癥。2.是否合并上呼吸道感染以及術(shù)前使用抗生素控制感染情況。通常情況下，患者沒有急性上呼吸道感染癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、肺炎、感染性分泌物增多等，可以接受全麻手術(shù)。3.鼻竇炎患者常合并許多物質(zhì)過敏，術(shù)前詳細(xì)詢問，包括過敏原、表現(xiàn)、有效控制手段和目前狀況。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)全麻要求：1.平穩(wěn)的麻醉誘導(dǎo)。2.誘導(dǎo)、麻醉中、麻醉清醒期均需安全有效的控制氣道。3.提供滿意的術(shù)野清晰度。4.術(shù)中確保重要臟器的灌注。5.術(shù)畢快速清醒。6.良好的恢復(fù)質(zhì)量，避免劇烈嗆咳造成的出血，甚至緊急氣道的發(fā)生。麻醉關(guān)注點(diǎn)CLICKTOADDCAPTIONTEXT術(shù)中血壓控制在什么程度術(shù)中腎上腺素丁卡因紗條四、麻醉計(jì)劃擬麻醉方案及流程CLICKTOADDCAPTIONTEXT麻醉前準(zhǔn)備病人入室麻醉實(shí)施術(shù)后管理1、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀2、麻醉藥物、急救藥物3、插管工具4、吸引器1、連接心電監(jiān)護(hù)2、進(jìn)入手麻系統(tǒng)3、建立靜脈通路后靜脈泵注艾貝寧0.6ug/kg/h.長托寧0.4mg.利多卡因噴霧劑表麻。4、預(yù)給氧5.鎮(zhèn)靜狀態(tài)下用可視喉鏡輕柔快速觀察喉部，根據(jù)會(huì)厭暴露程度，選擇誘導(dǎo)方式。三方核查后，實(shí)施麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖2mg、舒芬太尼20ug、丙泊酚80mg、順式阿曲庫銨15mg，可視喉鏡引導(dǎo)下置入7.0#氣管導(dǎo)管，固定導(dǎo)管，行超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺。術(shù)中維持:Sev1.5%，瑞芬太尼0.2mg/h。術(shù)中根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)改變調(diào)節(jié)麻醉深度。手術(shù)結(jié)束后，轉(zhuǎn)入PACU，待患者蘇醒后拔出氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)入病房。要不要有創(chuàng)血壓術(shù)中出血的判斷術(shù)中血壓的控制術(shù)后蘇醒期的注意事項(xiàng)五、知識(shí)點(diǎn)闡述知識(shí)點(diǎn)闡述CLICKTOADDCAPTIONTEXT控制性降壓的實(shí)施與管理1.首先要調(diào)整好平穩(wěn)的麻醉，因麻醉的深淺及麻醉藥物均影響血壓的變化。2.將患者置于頭高位，通過體位減少出血。3.客觀評估出血量，并調(diào)整容量輸入。4.加強(qiáng)動(dòng)脈壓力的監(jiān)測。5.維持有效通氣和穩(wěn)定的血中二氧化碳分壓。6.降壓不宜太快（10