高血壓腦出血的外科治療課件

高血壓腦出血的外科治療概況高血壓腦出血（Hypertensiveintracerabralhemorrhage,HICH是腦血管病中病死率和致死率很高的一種疾病發(fā)病率：西方國家占全部腦卒中8％～15％ 中國占全部腦卒中21％～48％病因明確病因尚無定論多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高血壓致動(dòng)脈粥樣硬化是其病理基礎(chǔ)；另外飲食習(xí)慣（如高鹽、高脂、高糖）及糖尿病均對(duì)腦出血有一定影響腦出血局部腦損傷及受壓凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)血腫分解凝血酶產(chǎn)生血腫周邊區(qū)CBF神經(jīng)功能障礙細(xì)胞毒性作用（早期）BBB破壞（晚期）占位效應(yīng)MOF加重病情ICP腦移位CBFCPP腦疝死亡腦水腫神經(jīng)缺血性損傷細(xì)胞調(diào)亡RBC破壞炎性細(xì)胞浸潤Hb分解WBC活化血紅素Fe2＋Fe3＋腦水腫神經(jīng)毒性作用治療HICH的傳統(tǒng)治療是采取內(nèi)科治療.許多治療方法可作為腦出血的治療選擇，包括寫入腦卒中教科書及腦卒中治療指南中的血腫清除術(shù)，至今也未得到大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證實(shí).外科治療觀念的提出1903年HarveyCushing：腦出血后繼發(fā)腦水腫較出血本身所致的損傷還重，由此提出手術(shù)治療的指征及可行性.1932年Bagley認(rèn)為：手術(shù)效果和出血部位相關(guān)，深部者預(yù)后不佳.1933年英國Mckissock對(duì)180例HICH進(jìn)行了前瞻性研究：隨機(jī)分為內(nèi)科組及手術(shù)組,死亡率內(nèi)科51％外科60％由此得出內(nèi)外科治療無明顯差異.1965年Caurico報(bào)道102例手術(shù)病例，強(qiáng)調(diào)術(shù)前神志障礙程度、血壓水平及病情進(jìn)展快慢均與預(yù)后相關(guān).爭議：HICH到底采用哪種方法

？不同意見主要集中在對(duì)兩種療法療效的對(duì)比?死亡率是否降低?神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性及其程度的比較上?荷蘭極少手術(shù),美國20％手術(shù),德國及日本50％手術(shù).解剖解剖基底神經(jīng)節(jié)基底神經(jīng)節(jié)是大腦皮層下的一組神經(jīng)細(xì)胞核團(tuán)，整合運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，損傷后出現(xiàn)肌力、肌張力、腱反射等改變。紋狀體尾狀核豆?fàn)詈藲ず松n白球新紋狀體內(nèi)囊位于豆?fàn)詈?、尾狀核和丘腦之間；是大腦皮層與下級(jí)中樞之間聯(lián)系的重要神經(jīng)束的必經(jīng)之路，形狀似寬厚的白質(zhì)纖維帶，在水平面上成橫置V形，尖朝內(nèi).內(nèi)囊豆?fàn)詈伺c尾狀核之間前肢與后肢回合區(qū)丘腦和豆?fàn)詈酥g前肢（額橋束、額葉丘腦束）后肢（脊髓束、枕顳束、丘腦皮質(zhì)束、視聽輻射膝部（皮質(zhì)腦干束）腦出血后意識(shí)狀況的分級(jí)分級(jí)意識(shí)狀態(tài)主要體征I級(jí)清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語II級(jí)嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語III級(jí)淺昏迷偏癱、瞳孔等大IV級(jí)昏迷偏癱、瞳孔等大或不等V級(jí)深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢軟癱、單或雙側(cè)瞳孔散打意識(shí)清醒的生理學(xué)概念是什么？指心理活動(dòng)正常的清醒狀態(tài)，它必須建立在大腦半球的認(rèn)知功能與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的覺醒機(jī)制之間完善的相互作用的基礎(chǔ)之上。機(jī)體通過各種感觀及感受器感受外界的適宜刺激產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，通過腦干的特異性上行投射系統(tǒng)傳至大腦皮層，同時(shí)發(fā)出側(cè)支腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)絡(luò)區(qū)，再激活位于效應(yīng)區(qū)中的上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)，后者的興奮向上傳至丘腦的特異性核團(tuán)，再由此彌散的投射到整個(gè)大腦皮層，對(duì)皮層的誘發(fā)電位產(chǎn)生易化作用而使皮層處于清醒狀態(tài).意識(shí)障礙是怎么進(jìn)行臨床分級(jí)的？嗜睡：病人意識(shí)存在，對(duì)刺激有反應(yīng)，瞳孔角膜吞咽反射存在，喚醒后可作正確回答，但旋即入睡，合作欠佳朦朧：意識(shí)未完全喪失，對(duì)刺激有反應(yīng)，淺反射存在，可回答簡單問題，但常不正確淺昏迷：對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍，呼之偶應(yīng)，但不能回答問題，深淺反射存在昏迷：對(duì)重刺激可有反應(yīng)，淺反射消失，深反射減退或亢進(jìn)，常有尿失禁深昏迷：對(duì)一切刺激均無反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，四肢肌張力消失及極度增高，并有尿潴留腦出血后GCS與意識(shí)分級(jí)比較GCS評(píng)分意識(shí)狀況分級(jí)14～15I級(jí)13II級(jí)10～12III級(jí)6～9IV級(jí)3～5V級(jí)GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4’正確回答5’按吩咐動(dòng)作6’呼喚睜眼3’回答錯(cuò)誤4’刺痛定位5’刺痛睜眼2’胡言亂語3’刺痛能躲避4’不睜眼1’言語不清2’去皮層屈曲3’不能發(fā)音1’去大腦強(qiáng)直2’去大腦強(qiáng)直1’殼核出血的解剖特點(diǎn)豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂引起特點(diǎn)：1、豆紋動(dòng)脈細(xì)2、管壁肌層常有缺陷3、直接從大腦中動(dòng)脈近端呈直角分出，承受較大腔內(nèi)壓力4、豆紋動(dòng)脈易發(fā)生動(dòng)脈硬化與粟粒狀動(dòng)脈瘤由上述特點(diǎn)決定豆紋動(dòng)脈為腦出血的好發(fā)部位殼核外側(cè)型出血臨床特點(diǎn)血腫累及外囊、屏狀核、腦島白質(zhì)、殼核外側(cè)部外囊出血1、大多在活動(dòng)中急性起病、頭痛、嘔吐2、血腫破如腦室者頭痛較著，并有頸強(qiáng)直3、血腫較小時(shí)，不直接影響內(nèi)囊，故無明顯偏癱4、意識(shí)障礙無或很輕，預(yù)后較好丘腦出血的臨床特點(diǎn)主要由大腦穿通動(dòng)脈或丘腦膝狀體動(dòng)脈破裂引起1、急性起病，95％在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰2、對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲等內(nèi)囊性三偏癥狀3、上視障礙或凝視鼻尖4、意識(shí)障礙較殼核出血嚴(yán)重5、丘腦出血破入腦室者腦室鑄型急性腦積水影響中腦瞳孔改變中樞性過度呼吸6、優(yōu)勢(shì)半球丘腦出血可產(chǎn)生語言障礙，言語低沉，無自發(fā)語言，可出現(xiàn)混合性失語等7、丘腦出血，精神障礙表現(xiàn)情感淡漠、無欲狀，欣快或視聽幻覺、記憶障礙等腦干出血的臨床特點(diǎn)腦干出血以腦橋出血較多見，是腦出血中嚴(yán)重的，預(yù)后很差的類型。多由腦橋旁中央動(dòng)脈或短旋動(dòng)脈分支破裂引起，主要損害一側(cè)被蓋或一側(cè)基底－被蓋，意識(shí)障礙較輕同側(cè)周圍性面癱，外展神經(jīng)和肢體交叉性癱瘓。雙眼向?qū)?cè)凝視，可能共濟(jì)失調(diào)。雙側(cè)瞳孔變化多樣，中樞性高熱，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，多在1～2天內(nèi)死亡診斷要點(diǎn)1、有高血壓病史的中老年人（小腦出血多數(shù)為高血壓性，少數(shù)為AVM或動(dòng)脈瘤）2、具有前述的臨床表現(xiàn)3、CT片：小腦半球或蚓部高密度灶，如CT不能確診可行MRI 一旦確診小腦出血主張手術(shù)清除血腫對(duì)于如何選擇內(nèi)外科治療，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前大多數(shù)依據(jù)意識(shí)障礙程度、血腫量，有無腦積水及腦池受壓情況作為決定治療選擇主要指標(biāo)此外需將患者年齡及有無合并癥作參考腦出血和腦梗死的鑒別腦出血腦梗死發(fā)病特點(diǎn)60歲以下多見多為60歲以上起病狀態(tài)活動(dòng)中安靜狀態(tài)或睡眠中起病速度數(shù)十分鐘到數(shù)小時(shí)十余小時(shí)或1～2天高血壓病史多有多無全腦癥狀顱內(nèi)高壓（急性）輕或無意識(shí)障礙較重較輕或無神經(jīng)體征多為均等性偏癱多為非均等性偏癱頭顱CT高密度病灶低密度病灶腦脊液血性洗肉水樣無色透明腦出血手術(shù)適應(yīng)征選擇一般根據(jù)出血部位、血腫量、有無繼發(fā)性腦室出血、有無腦積水、腦疝、意識(shí)狀態(tài)、全身情況及基礎(chǔ)疾病等綜合考慮，個(gè)體化原則很重要，每個(gè)病例都應(yīng)個(gè)別對(duì)待。多數(shù)學(xué)者比較公認(rèn)的指征：1、出血部位：腦葉皮層下出血，殼核出血、小腦出血均應(yīng)積極手術(shù)，但丘腦、腦干出血要慎重2、出血量：腦葉皮層、殼核出血量在30ml以下宜內(nèi)科治療，>30ml傾向外科手術(shù)，小腦出血10ml以上者宜手術(shù)治療3、腦疝、腦疝前期征象均為手術(shù)指征4、意識(shí)狀態(tài)：神志清醒者不需手術(shù)，若意識(shí)程進(jìn)行性加重而GCS評(píng)分進(jìn)行性下降或就診即昏迷者宜手術(shù)治療5、血壓高于26.7/16Kpa,眼底出血，病前有心、肺、腎、肝嚴(yán)重合并癥者不宜手術(shù)治療6、老年多灶性腦出血一般行內(nèi)科治療7、腦干出血一般不宜手術(shù)治療高血壓腦出血昏迷腦疝的患者外科手術(shù)如何選擇1、深昏迷、呼吸不佳者不宜手術(shù)2、以脫水藥物（甘露醇、速尿、白蛋白）治療 比較用藥前后腦誘發(fā)電位改變，如好轉(zhuǎn)且癥狀、體征有改善，則為手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)征，否則不宜手術(shù)高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)選擇手術(shù)時(shí)間在出血后6～24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，即超早期，在發(fā)病后24～72小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行，即早期手術(shù)。手術(shù)目的：清除血腫降低減輕水腫促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)減輕顱內(nèi)壓繼發(fā)病理損害打斷危機(jī)生命的惡性循環(huán)對(duì)于血腫抽吸或碎吸術(shù)在早期易引起再出血在發(fā)病3～7天手術(shù)，效果較好，但腦出血主要死于腦疝，且多于72小時(shí)以內(nèi)死亡，故血腫抽吸應(yīng)在6～24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，最遲在72小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行開顱血腫清除術(shù)分為皮骨瓣成形開顱及鉆孔擴(kuò)大骨窗法通常在額顳部或顳部行馬蹄形切口，骨瓣開顱，進(jìn)入顱內(nèi)后在血腫距皮層最淺處穿刺抽吸血腫以降顱壓，以防急性腦膨出（突然剪開硬腦膜后）然后在顳上或顳中回前端近外側(cè)裂區(qū)切開皮層，長約1.5cm，進(jìn)入血腫腔清除血腫，也可采用打開外側(cè)裂，顯露島葉，經(jīng)島葉進(jìn)入血腫腔清除血腫，在血腫腔內(nèi)操作，吸引力不要過大，遇有活動(dòng)性出血可用雙極電凝止血或棉片壓迫止血。對(duì)于粘連過緊的小血塊不要強(qiáng)行去除。對(duì)于骨瓣的去留問題：患者已昏迷，腦疝者，骨瓣去除術(shù)后比較安全。若術(shù)前神志清醒或朦朧，視術(shù)中腦膨出及腫脹情況而定。若高出骨窗區(qū)則去除，低于骨窗區(qū)可保留，術(shù)后加強(qiáng)脫水治療。穿刺吸除血腫術(shù)1、CT定位選擇血腫居頭皮最近，無大血管及重要功能區(qū)處。橋腦出血穿刺點(diǎn)多選在橫竇下方1cm，中線旁4cm穿刺方向與矢狀面呈60°角2、顱骨鉆孔3、血腫穿刺抽吸，血腫腔內(nèi)注入纖溶劑容解引流4、血腫<40ml,可一次吸除，出血量較大可分次穿刺，間隔穿刺時(shí)間依復(fù)查CT所見而定，一般在12～24小時(shí)較好神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫術(shù)1、專用神經(jīng)內(nèi)鏡，細(xì)管徑<5mm，多視角照明良好以及可供吸引，沖洗，電凝等優(yōu)點(diǎn)2、內(nèi)鏡治療明顯優(yōu)于內(nèi)科治療組，缺點(diǎn)是病例數(shù)不多，需今后積累腦室穿刺引流術(shù)1、主要針對(duì)腦室出血，出現(xiàn)腦積水時(shí)，外引流也可以緩解顱壓2、穿刺部位多選在一側(cè)或雙側(cè)額角可合并應(yīng)用纖溶劑，行雙側(cè)引流時(shí)還可進(jìn)行沖洗3、有人主張?jiān)谛心X室外引流的同時(shí)，每日行腰椎穿刺放液有助于腦室內(nèi)血液的清除4、對(duì)于出血腦室鑄型者，可選神經(jīng)內(nèi)鏡治療+引流術(shù)HICH術(shù)后處理要點(diǎn)1、保持血壓平穩(wěn)，尤其防止血壓過高致再出血，過低致CBF下降2、控制ICP升高，減輕因ICP升高致繼發(fā)性損害3、防止并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡以及補(bǔ)充營養(yǎng)（常見并發(fā)癥是肺部感染，消化道出血）4、當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，宜早期進(jìn)行無言、肢體等功能康復(fù)治療腦出血急性期高血壓如何處理HICH通常因高血壓、動(dòng)脈硬化引起，在急性期降低明顯增高的血壓，可以防止繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，HICH急性期血壓升高，一方面反映原有高血壓的程度，另一方面是顱內(nèi)壓升高反射性引起血壓升高。此時(shí)降壓有下列危險(xiǎn)：1、導(dǎo)致CBF下降引起腦缺血損害2、慢性高血壓病人腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)已適應(yīng)高血壓水平，血壓降到正常范圍可導(dǎo)致CBF下降3、動(dòng)脈硬化病人可有局部的血管狹窄，BpCBF腦水腫ICP病情加重因此，病人的血壓在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)宜使平均動(dòng)脈壓降低約20％（維持21.3/13.3Kpa）HICH其他處理要點(diǎn)腦出血時(shí)脫水劑的應(yīng)用 1、高滲性脫水劑2、利尿性脫水劑3、腎上腺皮質(zhì)激素4、白蛋白、凍干血漿、抑肽酶腦出血時(shí)上消化道出血的處理1、早下胃管，將胃內(nèi)積血抽出，行胃腸減壓同時(shí)給藥，將含有去甲腎上腺素的并鹽水灌入，也可將云南白藥或三七粉等中藥灌入，胃管內(nèi)可注入甲氰咪呱及凝血酶，10％堿性硫酸鐵50ml鼻飼（bid）2、靜脈應(yīng)用抑酸，止血藥，并停用抗凝劑、激素等3、維持水電解質(zhì)平衡，控制感染4、輸血、冷沉淀、血小板腦出血急性期肺部并發(fā)癥的處理腦