外科補(bǔ)液課件

外科補(bǔ)液甘孜衛(wèi)校副校長(zhǎng)

外科主任醫(yī)師序臨床上對(duì)各種原因引起的代謝失調(diào)的外科病人，除積極治療原發(fā)疾病外，均應(yīng)進(jìn)行液體療法，即外科補(bǔ)液。外科補(bǔ)液在臨床工作中甚為重要，在醫(yī)療實(shí)踐中，尤其是基層醫(yī)院，往往因補(bǔ)液不當(dāng)給病人造成極大傷害。因此，我們需要掌握正確的補(bǔ)液方法，科學(xué)合理地進(jìn)行補(bǔ)液。外科補(bǔ)液應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、原發(fā)疾病、檢驗(yàn)結(jié)果等，對(duì)病人體液紊亂的性質(zhì)和嚴(yán)重程度作出初步判斷，并制定補(bǔ)液方案。補(bǔ)液方案包括確定補(bǔ)液總量、液體種類(lèi)、輸液順序及速度幾個(gè)方面，在具體實(shí)施中外科補(bǔ)液涉及補(bǔ)多少、補(bǔ)什么、怎么補(bǔ)、療效如何等問(wèn)題。一、確定補(bǔ)液量——補(bǔ)多少例：一體重60公斤的男性等滲性脫水病人，中度脫水，已喪失量是多少？60kg×5%（4-6%）=3（kg）=3000ml。注意：1、為避免補(bǔ)液過(guò)多，已喪失量第一個(gè)24小時(shí)（當(dāng)天）只補(bǔ)一半。2、有無(wú)電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。如有，應(yīng)作相應(yīng)補(bǔ)充。一、確定補(bǔ)液量——補(bǔ)多少2、大量出汗?jié)裢敢簧硪r衣褲，丟失體液約為1000ml（鹽水占1/3）。3、氣管切開(kāi)，比正常多蒸發(fā)2-3倍，約1000ml，用GS補(bǔ)充。4、胃腸吸引、體腔引流等按實(shí)際丟失計(jì)算，一般以等滲鹽水補(bǔ)充。當(dāng)日補(bǔ)液量=生理需要量+1/2已丟失量+繼續(xù)損失量。二、確定液體種類(lèi)（補(bǔ)液性質(zhì)）—補(bǔ)什么根據(jù)體液平衡紊亂的性質(zhì)，決定補(bǔ)充什么種類(lèi)及性質(zhì)的液體。其原則是：缺什么補(bǔ)什么，“寧少勿多”。一般可選用電解質(zhì)、非電解質(zhì)、膠體、堿性或酸性液體。（一）判斷脫水性質(zhì)，確定水鈉比例——根據(jù)臨床表現(xiàn)及血清鈉濃度進(jìn)行判斷：一般是，等滲性：水：鈉為1：1；高滲性：水：鈉為2：1；低滲性：水：鈉為1：2。（二）判斷有無(wú)電解質(zhì)失調(diào)：臨床表現(xiàn)+血清電解質(zhì)。（三）判斷有無(wú)酸堿平衡失調(diào)：臨床表現(xiàn)、PH值、CO2CP。二、確定液體種類(lèi)（補(bǔ)液性質(zhì)）—補(bǔ)什么注意：1、液體種類(lèi)：晶體：GS、GNS、NS、林格液、平衡液等；膠體：全血、血漿、白蛋白、右旋糖酐、代血漿等。2、為維持血漿滲透壓，恢復(fù)和穩(wěn)定血容量，一般在輸入3000ml晶體后要輸入500ml膠體（6：1）。3、低滲性脫水一般補(bǔ)鈉以等滲鹽水為主，如為中、重度低滲，可適量補(bǔ)高滲鹽水（5%NaCl）200-300ml。二、確定液體種類(lèi)（補(bǔ)液性質(zhì)）—補(bǔ)什么4、大量輸入生理鹽水可致高氯性酸中毒[生理鹽水的滲透壓與血漿等同，但Cl-的含量高于血漿（154），大量輸入致細(xì)胞外液高氯，使ECF中HCO3-濃度減少而致酸中毒]，臨床上常以平衡鹽溶液代替。（但乳酸鈉林格液不適于休克和肝功不良病人——大量輸入可致乳酸蓄積）。5、平衡鹽溶液有兩種，一種是乳酸鈉林格氏液（1.9%乳酸鈉1/3和林格氏液2/3），一種是碳酸氫鈉等滲鹽水（1.25%碳酸氫鈉1/3和等滲鹽水），其共同特點(diǎn)是電解質(zhì)含量和滲透壓與血漿接近，且呈堿性，即可補(bǔ)充血容量又能糾正酸中毒，使其補(bǔ)液更符合生理需要。（二）先晶后膠：先用晶體擴(kuò)容，再輸入膠體維持滲透壓、穩(wěn)定血容量。3000ml晶體后補(bǔ)500ml膠體溶液，但失血性休克時(shí)宜盡早補(bǔ)充膠體。（三）先快后慢：補(bǔ)液速度應(yīng)根據(jù)病情、輸液總量、輸液和藥物種類(lèi)及性質(zhì)來(lái)確定。一般脫水病人，補(bǔ)液速度開(kāi)始要快，病情穩(wěn)定后減慢速度。靜脈輸血、輸液可用下列公式推算單位時(shí)間輸注的液體量，由此計(jì)算輸入總量所需時(shí)間。液體總量/時(shí)間間隔（min）×點(diǎn)滴系數(shù)=滴數(shù)/min注：點(diǎn)滴系數(shù)是指每ml的滴數(shù)。全血點(diǎn)滴系數(shù)為10，5%葡萄糖鹽水點(diǎn)滴系數(shù)為13-15。例如輸液量為3000ml，計(jì)劃10小時(shí)完成，輸液即=75滴/min，相當(dāng)于5ml/min。三、確定補(bǔ)液方法——怎么補(bǔ)三、確定補(bǔ)液方法——怎么補(bǔ)注意：1、嚴(yán)重脫水、低血容量性休克或需緊急手術(shù)搶救者，通常需要兩路靜脈快速輸液。2、顱腦、心肺等重要器官功能障礙、老年人、靜滴高滲鹽水、輸入特殊藥物時(shí)要減慢速度。3、成人輸入高滲葡萄糖速度不宜過(guò)快：因機(jī)體對(duì)GS利用的限度為每小時(shí)每公斤體重0.5克，超過(guò)此速度，GS將產(chǎn)生滲透性利尿作用，而失去營(yíng)養(yǎng)價(jià)值。一般是：成人每小時(shí)輸入10%GS少于250ml，約60滴/分。三、確定補(bǔ)液方法——怎么補(bǔ)（四）尿暢補(bǔ)鉀：脫水常伴缺鉀，要求成人尿量40ml/h補(bǔ)鉀，以防高鉀或腎衰。注：嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后，因組織細(xì)胞破壞，大量鉀離子自細(xì)胞內(nèi)移出，可不補(bǔ)鉀。（五）液種交替：不能長(zhǎng)時(shí)間只補(bǔ)充某種液體。四、療效觀察在外科補(bǔ)液過(guò)程中，必須嚴(yán)密觀察病情，注意不良反應(yīng)，了解補(bǔ)液效果，調(diào)整補(bǔ)液方案。（一）輸液是否通暢：滴注是否順利、滴速如何、有無(wú)中斷、走空或氣泡，如有障礙要及時(shí)排除，確保液體能順利輸入。（二）記錄液體出入量：測(cè)量記錄大小便、嘔吐物、引流物量等；四、療效觀察（三）觀察治療反應(yīng)：1、精神狀態(tài)：昏迷者是否清醒，躁動(dòng)者是否趨向安靜，精神狀態(tài)漸進(jìn)好轉(zhuǎn)或反應(yīng)靈敏，是好的征象。2、脫水征象是否改善：如口渴、粘膜干燥、皮膚彈性減弱、眼眶及小兒前囟凹陷等程度減輕，說(shuō)明脫水有所改善。3、血容量是否恢復(fù)：如有血壓穩(wěn)定、脈搏有力、尿量增加及比重下降等現(xiàn)象，說(shuō)明血容量恢復(fù)正常。4、表淺V充盈情況：表淺靜脈由癟陷變?yōu)槌溆呛玫恼飨?，如平臥時(shí)頸靜脈怒張，提示入量過(guò)多或心功不全。思考題1、如何制定外科補(bǔ)液方案？2、如何觀察外科補(bǔ)液病人的治療反應(yīng)？臨床病例分析一體重60kg的男性病人，因患急性腹膜炎3天而入院。病人神志清楚，全身情況較差，軟弱無(wú)能，呼吸深快，眼眶凹陷，口唇發(fā)紅，皮膚彈性差，尿少。血Na+140mmol/L，血K+3mmol/L，HCO3-9mmol/L。入院后從胃腸道吸引出約1500ml液體。請(qǐng)對(duì)該病人擬出輸液計(jì)劃。臨床病例分析可分六步走：一、判斷脫水程度，確定已喪失量根據(jù)患者神清、全身情況較差、眼眶凹陷、皮膚彈性差、尿少等臨床表現(xiàn)，判斷該病人為中度脫水，已喪失量為60×5%=3（kg）=3000ml。二、判斷脫水性質(zhì)，確定補(bǔ)水、補(bǔ)鈉比例由于該病人系急性腹膜炎，屬急性體液丟失，失水失鈉大致相當(dāng)，血Na+140mmol/L，在正常范圍內(nèi)，故為等滲性脫水。補(bǔ)水：補(bǔ)鈉為1：1。臨床病例分析三、判斷有無(wú)電解質(zhì)紊亂，確定是否補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣該病人患急性腹膜炎已3天，進(jìn)食不足，軟弱無(wú)力，血K+3mmol/L，有低鉀血癥，應(yīng)補(bǔ)鉀鹽。鉀的補(bǔ)充可根據(jù)血鉀濃度按公式計(jì)算，也可生理需要結(jié)合臨床表現(xiàn)估算，除重度缺鉀外，一般每日補(bǔ)鉀鹽2—3克。四、判斷有無(wú)酸堿平衡失調(diào)，確定是否補(bǔ)堿、補(bǔ)酸患者出現(xiàn)呼吸深快、口唇發(fā)紅，HCO3-9mmol/L，提示有代謝性酸中毒，應(yīng)補(bǔ)堿。堿的補(bǔ)充可根據(jù)CO2CP或BE值按公式算，但較復(fù)雜。臨床上一般按每kg體重用5%碳酸氫鈉1ml，可提高CO2CP1mmol/L，每次提高5mmol/L為度，即體重×5來(lái)估算補(bǔ)堿量。該病人應(yīng)補(bǔ)5%NaHCO3為60×5=300（ml）。臨床病例分析五、確定補(bǔ)液總量及分量（一）補(bǔ)液總量：生理需要量2000ml+1/2已喪失量1500ml+額外損失量1500ml，共計(jì)5000ml。（二）補(bǔ)液分量：1、等滲鹽水：500ml+750ml+1500ml=2750ml2、5-10%GS：1500+750=2250ml3、10%KCl：30ml4、5%NaHCO3：300ml（等滲鹽水應(yīng)減去此量）5、低分子右旋糖酐：500ml臨床病例分析六、制定補(bǔ)液方案（一）確定補(bǔ)液順序：該病人為等滲性脫水，應(yīng)先補(bǔ)含鈉溶液1000ml左右，隨后間隔輸以葡萄糖液。碳酸氫鈉宜早補(bǔ)。（二）確定補(bǔ)液速度：按先快后慢的原則，前8小時(shí)輸入液體的一半，=78（滴/分），后16小時(shí)為39滴/分。（三）尿暢補(bǔ)鉀：尿量每小時(shí)超過(guò)40ml，將10%KCl30ml分次加入10%GS液中輸入（小于60滴/分）。（四）酌情使用抗菌藥物：一般是：頭孢4-6g+甲硝唑1g，將頭孢分組加入液體中輸入。臨床病例分析5%NaHCO3250ml5%GS500ml5%GNS500ml0.5%甲硝唑100ml臨床病例分析5%GS500ml低分右500ml