腫外的查房2課件

一例胃癌患者的護(hù)理-------張欣沈丹朱冬冬查房?jī)?nèi)容1、查房的目的2、病情介紹3、知識(shí)回顧4、胃癌圍術(shù)期的護(hù)理5、床邊綜合評(píng)估6、新輔助化療病程介紹病例導(dǎo)入姓名:王慶琪住院號(hào):546039

性別：男年齡：57歲床號(hào):11床主

訴:

餐后飽脹不適伴噯氣3月刻下：患者一般情況可，無(wú)發(fā)熱咳嗽，無(wú)惡心嘔吐，睡眠可，近期體重減輕約15斤。入院查體：T：36.9℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：130/70mmHg。病例導(dǎo)入既往史:

既往“高血壓”病史10年，口服“復(fù)方利血平”控制血壓可，否認(rèn)“糖尿病、心臟病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”病史，否認(rèn)手術(shù)史。個(gè)人史：否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)疫水毒物接觸史，長(zhǎng)期居于原籍，預(yù)防接種隨社會(huì)。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物過(guò)敏史?；橛罚哼m齡婚配，家庭和睦，生育1子。。家族史：否認(rèn)惡性腫瘤病史。復(fù)方利血平：適用癥：用于早中期高血壓利血平——腎上腺素能神經(jīng)抑制劑，可阻斷腎上腺素能神經(jīng)末梢內(nèi)介質(zhì)的儲(chǔ)存將囊泡內(nèi)具有升壓作用的介質(zhì)耗竭。硫酸雙肼屈嗪——血管擴(kuò)張藥，可松弛小動(dòng)脈平滑肌，降低外周阻力。氫氯噻嗪——利尿降壓藥。禁忌：胃及十二指腸潰瘍者禁用。病例導(dǎo)入—輔助檢查甲胎蛋白3.0小于10.9Ng/ml癌胚抗原2.31小于5.0Ng/ml鐵蛋白3123.9~336.2Ng/ml糖類抗原1255.17小于35u/ml糖類抗原1535.81小于31.3u/ml172.37小于37u/ml來(lái)自于胚胎的肝細(xì)胞消化道腫瘤的輔助診斷指標(biāo)卵巢癌有效的監(jiān)測(cè)手段乳腺癌糖類抗原199胃腸道腫瘤的相關(guān)抗原？TM6項(xiàng)初步診斷中醫(yī)：胃反（氣滯血瘀）

西醫(yī)：胃癌高血壓病

病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入治療過(guò)程入住我院2014-07-22介入治療2014-07-25手術(shù)治療2014-08-01術(shù)后恢復(fù)至今胃癌相關(guān)知識(shí)回顧胃的生理解剖胃癌的好發(fā)部位胃癌的分類分期:

早期胃癌進(jìn)展期胃癌病理學(xué)分型：

乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌1淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移直接蔓延腹腔種植234胃癌的轉(zhuǎn)移途徑臨床表現(xiàn)隨著腫瘤的生長(zhǎng)而明顯影響胃功能時(shí)才出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)I多無(wú)明顯癥狀

全身癥狀胃脘痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、出血和黑便極度消瘦、貧血、最后表現(xiàn)為惡病質(zhì)，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象，如黃疸、血性腹水等。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象中期胃癌早期晚期胃癌胃癌的治療方法：1、手術(shù)治療

2、化學(xué)治療3、放射治療4、生物免疫治療5、中醫(yī)中藥治療6、支持對(duì)癥治療根治性/姑息性近端胃大部切除術(shù)根治性/姑息性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)胃癌的手術(shù)方式

根治性/姑息性近端胃大部切除術(shù)根治性/姑息性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)根治性全胃切除術(shù)胃空腸吻合術(shù)胃/空腸造瘺術(shù)大部分胃/全胃切除聯(lián)合臟器切除剖腹探查術(shù)胃癌的手術(shù)方式

術(shù)前護(hù)理診斷及措施：舒適度的改變與疼痛、胃腸道的不適有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：

低于機(jī)體需要量與攝入不足、消化吸收不良及腫瘤增加機(jī)體消耗有關(guān)焦慮、恐懼與患者對(duì)癌癥的恐懼、擔(dān)憂治療效果有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏與手術(shù)、麻醉相關(guān)的知識(shí)及術(shù)前準(zhǔn)備知識(shí)有關(guān)

心理護(hù)理：

要及時(shí)掌握患者心理，主動(dòng)跟病人交談，向病人解釋胃癌手術(shù)治療的的必要性，盡量把工作做在前面，給患者以安慰和鼓勵(lì)，增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)治療的信心，消除疑慮使其以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)治療營(yíng)養(yǎng)支持：能進(jìn)食者：給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、少渣、易消化的食物不能進(jìn)食者：靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)輸血漿和全血；腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)舒適：病室環(huán)境整潔，溫濕度適宜充足的睡眠保持心情的平穩(wěn)痛！就大聲講出來(lái)呼吸道準(zhǔn)備：呼吸功能鍛煉胸式呼吸訓(xùn)練咳嗽、咳痰訓(xùn)練背部叩擊訓(xùn)練：

護(hù)理措施患者一般采取坐位或半坐臥位，身體稍前傾，雙臂可支撐在膝上，以放松腹部肌肉利于其收縮。然后指導(dǎo)患者以腹式呼吸深吸氣，屏氣3-5秒后進(jìn)行2-3次短促有力咳嗽，運(yùn)用腹肌的有力收縮將痰液咳出。

患者側(cè)臥位，扣擊者一手扶住病人，另一手手指并攏，手背隆起指關(guān)節(jié)微曲，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地扣擊背部、每次扣擊5-15分鐘?？蹞魰r(shí)力度適中，以不引起患者疼痛為宜，避開(kāi)脊柱部部位。

囑患者仰臥位或坐位，將手貼于胸廓，讓患者呼氣末用手輕壓胸廓，吸氣時(shí)，有意鼓起胸廓，同時(shí)盡量使腹部在呼吸過(guò)程中保持靜止。如此反復(fù)練習(xí)，每次15分鐘。

其他：口腔護(hù)理：餐后及睡前要漱口，給予活性銀離子漱口液漱口，口腔有感染術(shù)前應(yīng)治療。備皮：乳頭水平，兩側(cè)腋中線，下至恥骨聯(lián)合，大腿外上1/3訓(xùn)練患者床上大小便、

等囑患者購(gòu)買便盆、腹帶等護(hù)理措施先讓病人屁股挪向?qū)?cè)床旁，雙下肢屈曲，一手置于胸前，一手置于枕頭上。協(xié)助者一手托肩，一手托臀，雙手同時(shí)將病人側(cè)臥或仰臥，翻身后，可將患者背后或兩膝之間墊以軟枕。

翻身術(shù)后護(hù)理診斷：生命體征的改變：與術(shù)后切口疼痛，手術(shù)應(yīng)激刺激有關(guān)。舒適的改變：與術(shù)后切口疼痛、臥床制動(dòng)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食、創(chuàng)傷后機(jī)體代謝率增高和分解代謝旺盛有關(guān)

全麻清醒前取去枕平臥，頭偏向一側(cè)，清醒后血壓平穩(wěn)可取低半臥位，有利于呼吸及循環(huán)，減少切口縫合處的張力，減輕疼痛與不適。

術(shù)后第二天，可協(xié)助病人洗漱，翻身、拍背、排痰，促進(jìn)肺部擴(kuò)張，避免肺部感染及壓瘡的發(fā)生。保證病人休息，提供良好的環(huán)境。

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后6小時(shí)每半小時(shí)記錄一次，6小時(shí)后1小時(shí)記錄一次。根據(jù)患者的疼痛評(píng)分，4分以下：松弛療法、音樂(lè)療法、按摩療法、轉(zhuǎn)移療法、穴位按壓。必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。提供營(yíng)養(yǎng)支持：a.腸外營(yíng)養(yǎng)支持-及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)、和營(yíng)養(yǎng)素，必要時(shí)輸注血清蛋白或全血，記錄24h出入量，以計(jì)算補(bǔ)液量b.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持-5%葡萄鹽水→5%葡萄鹽水+制劑型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)→全制劑c.飲食指導(dǎo)-術(shù)后禁食→腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔胃管，D1可少量飲水或米湯→D2半量流質(zhì)，50-80ml/次→D3全量流質(zhì)，100-150ml/次，以蛋湯、菜湯、米湯為宜→進(jìn)食后無(wú)腹痛、腹脹，D4半流質(zhì)，如稀飯、面條等，D10-14可進(jìn)軟食。護(hù)理措施知識(shí)拓展——新輔助化療新輔助化療銳普PPT論壇chinakui轉(zhuǎn)載：概念臨床應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)概念新輔助化療指在惡性腫瘤局部治療、手術(shù)或放療前給予的全身或局部化療,也稱術(shù)前化療,給藥途徑除靜脈外,更倡導(dǎo)靶向給藥,如選擇性區(qū)域性動(dòng)脈插管化療或局部灌注化療等。1減輕伴隨癥狀及不適反應(yīng)縮小腫瘤范圍提高手術(shù)根治性切除率2降低細(xì)胞活力，減少術(shù)中轉(zhuǎn)移，利于術(shù)后恢復(fù)3及早預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，提高長(zhǎng)期生存率4優(yōu)點(diǎn)化療方案FLEP:5-Fu+亞葉酸鈣+依托泊苷+順鉑EAP：依托泊苷+多柔比星+順鉑ECF：表柔比星+順鉑+5-FuFAMTX：5-Fu+多柔比星+甲氨蝶呤+CFFOLFOX:5-Fu+亞葉酸鈣+奧沙利鉑術(shù)前全身性給藥（經(jīng)靜脈化療）新輔助化療區(qū)域性給藥超選擇性經(jīng)動(dòng)脈介入化療腹腔內(nèi)化療分類靜脈化療途徑：外周靜脈靜脈炎腹腔內(nèi)化療1、通過(guò)腹膜吸收，經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)和腹膜后淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血循環(huán)2、與胃癌的血液播散、淋巴轉(zhuǎn)移途徑一致3、可提高腹膜、腫瘤組織及相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)內(nèi)化療藥物的濃度及作用時(shí)間4、主要用于治療進(jìn)展期胃癌術(shù)后腹腔殘存微小癌灶,及防止腹腔復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移。

在X線影像技術(shù)的導(dǎo)引下，將套管和導(dǎo)絲經(jīng)皮穿刺插入人體的病變區(qū)域，注入化療藥物達(dá)到局部給藥的目的，以達(dá)到對(duì)腫瘤進(jìn)行診療或緩解臨床癥狀的目的。介入化療經(jīng)皮動(dòng)脈化療灌注術(shù)（TAI）TAI理論基礎(chǔ)1、動(dòng)脈導(dǎo)管直接超選擇到腫瘤的供血?jiǎng)用}，在此處進(jìn)行灌注，化療藥物直接作用于腫瘤區(qū)域2、提高腫瘤細(xì)胞與化療藥物的接觸時(shí)間和作用濃度。3、局部的高濃度藥物可以獲得顯著的化療藥物殺傷作用效果，同時(shí)又可減少全身的不良反應(yīng)。介入化療前詳細(xì)了解病情，包括患者的既往史和過(guò)敏史。協(xié)助完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如血液檢查、CT檢查、MRI及超聲波檢查等術(shù)前1-2天進(jìn)易消化少渣飲食；術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁水（晚12點(diǎn)禁食，22點(diǎn)禁水）降壓藥照常服用，降糖藥物遵醫(yī)囑處理。學(xué)會(huì)床上使用便器，訓(xùn)練床上大小便；術(shù)日晨接受穿刺部位備皮等；術(shù)后臥床24h，穿刺側(cè)肢體禁屈24h。6h后翻身，用手緊壓穿刺處向健側(cè)轉(zhuǎn)臥，避免咳嗽、屈膝等以免局部壓力突然增高而導(dǎo)致出血。穿刺部位加壓包扎，沙袋壓迫6小時(shí)。生命體征：每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1次，共4-6次，必要時(shí)延長(zhǎng)心電監(jiān)護(hù)時(shí)間；術(shù)后三天內(nèi)測(cè)體溫每日三次，發(fā)熱病人按要求測(cè)量。觀察穿刺處傷口敷料、穿刺側(cè)肢體足背運(yùn)動(dòng)脈搏及末梢血液循環(huán)情況，并與對(duì)側(cè)相比鼓勵(lì)患者作踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。介入化療后飲食指導(dǎo)

術(shù)后6小時(shí)即可進(jìn)食；

可進(jìn)半流質(zhì)飲食，并逐漸過(guò)度到普食。鼓勵(lì)進(jìn)高熱量、高維生素、低脂易消化飲食。多飲水保證尿量每日在2000ml以上半流質(zhì)普軟少量多餐忌甜食、奶制品舒適的改變：惡心、嘔吐皮膚完整性受損發(fā)熱疼痛腎功能損害不良反應(yīng)的防治嘔吐的分級(jí)及護(hù)理化療引起惡心嘔吐的分類

急性惡心嘔吐：是指發(fā)生于化療后24小時(shí)內(nèi)的惡心嘔吐；延緩惡心嘔吐：是指給予化療藥物后24小時(shí)至第5～7天所發(fā)生的惡心嘔吐；預(yù)期性惡心嘔吐：常見(jiàn)于既往化療期間嘔心嘔吐癥狀控制不良的病人，為條件反射所致；嘔吐的分級(jí)及護(hù)理

化療引起惡心嘔吐的分級(jí)輕度：嘔吐每日1～4次中度：嘔吐每日5～9次重度：嘔吐每日10次以上中醫(yī)療法藥物食物要點(diǎn)合谷內(nèi)關(guān)中脘足三里青敷膏發(fā)熱鼓勵(lì)患者多飲水物理降溫（冷敷、溫水、乙醇擦?。┛谇蛔o(hù)理體溫≥38.5℃，按醫(yī)囑使用解熱鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)加用地塞米松等。分子靶向治療在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)（該位點(diǎn)可以是腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個(gè)蛋白分子，也可以是一個(gè)基因片段），使用相應(yīng)的治療藥物，特異地選擇致癌位點(diǎn)來(lái)相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會(huì)波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞，又被稱為“生物導(dǎo)彈”。靶向藥物的類型小分子表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑：恩度抗CD20的單抗IGFR-1激酶抑制劑泛素-蛋白酶體抑制劑:萬(wàn)珂抗HER-2的單抗：赫賽汀恩度（重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液）

心臟反應(yīng)：用藥初期少數(shù)患者可出現(xiàn)輕度疲乏、胸悶、心慌，絕大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后可以好轉(zhuǎn)，不影響繼續(xù)用藥，極個(gè)別病例上述癥狀持續(xù)存在而停止