執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科學頸部疾病

第三十四章頸部疾病

第一節(jié)甲狀腺疾病

解剖生理概要

甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，中間以峽部相連。

峽部有時向上伸出一錐體葉，可與舌骨相連。甲狀腺由兩層被膜包裹：內(nèi)層被膜稱甲狀

腺固有被膜，很薄，緊貼腺體；外層被膜是甲狀腺假被膜，又稱甲狀腺外科被膜，包繞并固

定甲狀腺于氣管和環(huán)狀軟骨上。兩層被膜間有疏松的結(jié)締組織，手術(shù)時分離甲狀腺應(yīng)在此兩

層被膜之間進行。

甲狀腺兩葉的背面，在兩層被膜間的間隙內(nèi)，一般附有4個甲狀旁腺。成人甲狀腺約重

30g,正常情況下，頸部檢查時既不能清楚地看到，也不易摸到。由于甲狀腺借外層被膜固

定于氣管和環(huán)狀軟骨上，還借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上，因此，在吞

咽動作時，甲狀腺亦隨之而上、下移動。

甲狀腺的血液循環(huán)豐富，主要由兩側(cè)的甲狀腺上動脈（頸外動脈的分支）和甲狀腺下動

脈（鎖骨下動脈的分支）供應(yīng)

甲狀腺上、下動脈的分支之間，甲狀腺上、下動脈分支與咽喉部、氣管、食管的動脈分

支之間，都有廣泛分布的吻合支相互溝通，故在手術(shù)時，雖將甲狀腺上、下動脈全部結(jié)扎，

也多不會發(fā)生甲狀腺殘留部分或甲狀旁腺的缺血。甲狀腺有三根主要靜脈，即甲狀腺上、中、

下靜脈：甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下靜脈血液直接流人無名靜脈。甲狀

腺的淋巴液匯合流人沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。

喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，支配聲帶運動。其下降后形成一個回返的線路，在右側(cè)環(huán)繞右

鎖骨下動脈，左側(cè)環(huán)繞主動脈弓，上行于甲狀腺背面，氣管食管溝之間。在甲狀腺下極，喉

返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的分支交叉。在甲狀腺上極,喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下角的前下方人喉，

二者之間這一段即所謂喉返神經(jīng)的“危險區(qū)"，手術(shù)時最易損傷該段神經(jīng)。

喉上神經(jīng)來自靠近顱底的迷走神經(jīng)段，向下降至頸動脈內(nèi)側(cè)，在甲狀腺上極上方約2?

3cm處（約舌骨水平），喉上神經(jīng)分為內(nèi)支和外支。內(nèi)支是感覺支，支配聲門上方咽部的感

覺；外支在咽下縮肌側(cè)面與甲狀腺上血管伴行至甲狀腺上極，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。

頸部淋巴結(jié)可分為七群：I頻下、下頜下淋巴結(jié)，下以二腹肌前腹為界，上以下頜骨為

界；II頸內(nèi)靜脈上群淋巴結(jié)，上以二腹肌后腹為界，下以舌骨為界：IH頸內(nèi)靜脈中群淋巴結(jié)，

上以舌骨為界，下以環(huán)甲膜為界：W頸內(nèi)靜脈下群淋巴結(jié)，上以環(huán)甲膜為界，下以鎖骨為界;

V頸后三角淋巴結(jié)，后側(cè)以斜方肌前緣為界，前側(cè)以胸鎖乳突肌后緣為界；VI上1自舌骨、

下至胸骨上間隙，頸動脈鞘內(nèi)緣至氣管旁、氣管前淋巴結(jié)；vn胸骨上網(wǎng)以下至上縱隔洲巴結(jié)

（圖34-3）。

甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能，其結(jié)構(gòu)單位為濾泡。甲狀腺素是一類含硼

酪氨酸的有機結(jié)合碘，有四碘酪氨酸（T4）和三碘酪氨酸（T3）兩種。合成完畢后便與甲

狀腺球蛋白結(jié)合，貯存在甲狀腺濾泡中。釋放入血的甲狀腺素與血清蛋白結(jié)合，其中90%

為T4,10%為T3甲狀腺素的主要作用是：①加快劍身細胞利用氧的效能，加速蛋白質(zhì)、碳

水化合物和脂肪的黔解，全面增高人體的代謝，增加熱量的產(chǎn)生；②促進人體生長發(fā)育，主

要在出生后影響腦與長骨。

甲狀腺的功能活動，是與人體各器官、各系統(tǒng)的活動及外部環(huán)境相互聯(lián)系、相互影響的，

并受大腦皮層一下丘腦一垂體前葉系統(tǒng)的控制和調(diào)節(jié)。垂體前葉分泌的促甲狀腺素（TSH）,

有加速甲狀腺素分泌和促進甲狀腺素合成的作用。

當人體內(nèi)在活動或外部環(huán)境發(fā)生變化，甲狀腺素的需蠻量激增時（如寒冷、妊娠期婦女、

生長發(fā)育期的青少年或甲狀腺素的合成發(fā)生障礙時（如給予抗甲狀腺藥物），血液中甲狀腺

素濃度下降，即可刺激垂體前葉，引起TSH的分泌增加（反饋作用），而使甲狀腺哈成和分

泌甲狀腺素的速度加快；當血中甲狀腺素濃度增加至一定程度后，它又可反過來抑制TSH

的分泌（負反饋作用），使合成和分泌甲狀腺素的速度減慢。通過這種反饋與負反饋作用，i

維持著人體內(nèi)在活動的動態(tài)平衡。

一、單純性甲狀腺腫

病因

碘的缺乏是引起單純性甲狀腺腫（simplegoiter）的主要因素。高原、山區(qū)土壤帶的碘

鹽被沖洗流失，以致飲水和食物中含碘量不足，因此，我國多山各?。ㄈ缭瀑F高原）的居民

患此病的較多，故又稱"地方性甲狀腺腫"（endemicgoiter）?由于身體攝取的碘減少，血中

甲狀腺素濃度因之降低，通過神經(jīng)一體液調(diào)節(jié)途徑，使垂體前葉分泌大量TSH,促使甲狀

腺腫大。這種腫大實際上是甲狀腺的代償性腫大，是甲狀腺功能不足的現(xiàn)象。初期，擴張的

濾泡較為均勻地散布在腺體各部，形成彌漫性甲狀腺腫。若未經(jīng)及時治療，病變繼續(xù)發(fā)展，

擴張的濾泡集成數(shù)像大小不等的結(jié)節(jié)，逐漸形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodulargoiter）?有些結(jié)

節(jié)因血液供應(yīng)不良，可發(fā)生退行性變而引起囊腫形成、纖維化或鈣化等改變。

青春發(fā)育期、妊娠期或絕經(jīng)期婦女，有時也可發(fā)生輕度的彌漫性甲狀腺腫大，這是由于

人體對甲狀腺素的需要量暫時性的增高所致，是一種生理現(xiàn)象。這種甲狀腺腫大常在成年或

妊娠結(jié)束后自行縮小。

此外，由于甲狀腺素合成和分泌過程中某一環(huán)節(jié)的障礙，例如久食含有硫胭的蘿卜、白

菜等，可阻止甲狀腺素的合成，或先天缺乏合成甲狀腺素的酶，因而引起血中甲狀腺素減少，

促使甲狀腺腫大。

綜合上述，單純性甲狀腺腫的病因可分為三類：①甲狀腺素原料（碘）缺乏；②甲狀腺

素需要量增高；③甲狀腺素合成和分泌障礙。

臨床表現(xiàn)

一般無全身癥狀，基礎(chǔ)代謝率正常。甲狀腺可有不同程度腫大，能隨吞咽上下移動。早

期，兩側(cè)呈對稱的彌漫性腫大，腺體表面平滑，質(zhì)地柔軟，可隨吞咽上下移動。隨后，在腫

大腺體的一側(cè)，也可在兩側(cè)觸及多個（或單個）結(jié)節(jié)；一般常存在多年，增長很慢。囊腫樣

變的結(jié)節(jié)可并發(fā)囊內(nèi)出血，結(jié)節(jié)可在短期內(nèi)較快增大。

較大的單純性甲狀腺腫可壓迫鄰近器官而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。常見的為氣管受壓、移向?qū)?cè)，

或使之彎曲、狹窄而影響呼吸。開始只在劇烈活動時感覺氣促，逐漸發(fā)展而進一步加重，甚

至在休息睡覺時，也有呼吸困難。氣管受壓過久，可使氣管軟骨變性而軟化。步數(shù)病人由于

喉返神經(jīng)或食管受壓而引起聲音嘶啞或吞咽困難。

病程久的巨大甲狀腺腫，可如小兒頭樣大小，下垂于頸下胸骨前方。甲狀腺腫向胸骨后

生長延伸，即形成胸骨后甲狀腺腫，容易壓迫氣管利食管；有時還能壓迫頸深部大靜脈，引

起頭頸部靜脈血液回流障礙，可出現(xiàn)面部青紫、腫脹及頸胸部表淺靜脈擴張。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可繼發(fā)甲狀腺功能亢進，也可發(fā)生惡變。

預(yù)防全國各地已普遍進行了單純性甲狀腺腫的普查和防治工作，發(fā)病率已大大降低。

在流行地區(qū)，甲狀腺腫的集體預(yù)防極為重要，一般多用碘化食鹽。常用劑量為每10-20kg

食鹽中均勻地加入碘化鉀或碘化鈉1.。9,此量足夠滿足人體每日的需碘量。有些地區(qū)采用肌

內(nèi)注射碘油，較服用碘化食鹽更為有效、可靠。碘油在體內(nèi)吸收很慢，并可隨身體需碘情況

自行調(diào)節(jié)。

治療原則

1.青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可以不給予藥物治療。應(yīng)多食含碘豐富的海

帶、紫菜等。

2.對于20歲以前年輕人的彌漫性單純性甲狀腺腫，手術(shù)治療不但妨礙了此時期甲狀腺

的功能，復(fù)發(fā)率也很高?？山o予小量甲狀腺素，以抑制垂體前葉TSH的分泌，緩解甲狀腺

的增生和腫大，有較好療效。常用劑量為30?60mg,每日2次，3?6個月為一療程。

3.有以下情況時，應(yīng)及時行手術(shù)治療，施行甲狀腺大部切除術(shù)：

(1)壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)而引起臨床癥狀者；

(2)胸骨后甲狀腺腫；

(3)巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；

(4)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進者；

(5)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。

二、甲狀腺功能亢進的外科治療

甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)(簡稱甲亢)分為原發(fā)性(primaryhyperthyroidism)、

繼發(fā)性(secondaryhyperthyroidism)和高功能腺瘤(hyperfunCTioningthyroidadenoma)三

類。

原發(fā)性甲亢最常見，約占85%—90%,表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性、兩側(cè)對稱性腫大，常伴

有眼球突出，故又稱"突眼性甲狀腺腫”.發(fā)病年齡多在20—40歲，女性多見，男女之比為1：

鋁I左右。繼發(fā)性甲亢較少見，指在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生的甲亢，病人年齡多在40歲

以上j1腺體呈結(jié)節(jié)狀腫大，兩側(cè)多不對稱：無突眼，容易發(fā)生心肌損害。高功能腺瘤較少

見，腺體內(nèi)li8現(xiàn)單個或多個自主性高功能結(jié)節(jié)，無突眼，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮性

改變。

病因

原發(fā)性甲亢的病因尚未完全明確。目前多數(shù)認為，原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，

此類病人血中有刺激甲狀腺的自身抗體，包括長效甲狀腺刺激素(10ngaCTingthyroidsH脅

■ulator,LATS)甲狀腺刺激素免疫球蛋白(thyroidstimulatingimmunoglobulin,TSI)、長

效鐘狀腺刺激素保護因子(LATS-P)、人甲狀腺刺激素(HTS)、促甲狀腺受體抗體(TRAb),

盡管這些物質(zhì)名稱各不相同，但都能刺激甲狀腺上皮細胞增生，分泌大量T3和T4；至于繼

發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的病因，也未完全明了，可能與結(jié)節(jié)本身自主的分泌紊亂：I有關(guān)。

臨床表現(xiàn)

原發(fā)性甲亢病人的甲狀腺呈彌漫性腫大，病人性情急躁、容易激動、失眠、雙手顫動、

怕熱、多汗、食欲亢進但反而消瘦、心悸、脈快有力（脈率常在每分鐘100次以上，休息及

睡眠時仍快）、脈壓差增大、內(nèi)分泌功能紊亂。其中脈率增快及脈壓差增大尤為重要，常討

作為判斷病情程度和治療效果的重要標志。

診斷

主要依靠臨床表現(xiàn)，尚需結(jié)合一些輔助檢查，主要有：

1.基礎(chǔ)代謝率測定

可根據(jù)脈壓和脈率計算一-般在清晨病人完全安靜、空腹時測量血壓、脈率。常用計算公

式為：基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）一HU基礎(chǔ)代謝率正常為±10%,+20%—30%為輕度

甲亢，+30%—60%為中度，+60%以上為重度。

2.甲狀腺攝131碘率測定

正常甲狀腺24小時內(nèi)攝取人體總131碘量的30%?40%。若在蚓小時內(nèi)超過總量的

25%,或在24小時內(nèi)超過總量的50%,且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，都表彖有jl甲亢。

3.血清T3和T4測定：甲亢時，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的25

倍，因此T.更為敏感。另外，測定游離T3、T4更能反映甲狀腺的功能狀態(tài)。

外科治療手術(shù)、抗甲狀腺藥物及放射性131碘是治療甲亢的主要方法。目前在我國，手

搟仍是治療甲亢的常用而有效療法，長期治愈率達95%以上，手術(shù)死亡率低于1%。

手術(shù)指征：①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原發(fā)性甲亢；③腺體較大的甲亢

1｝伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫：④抗甲狀腺藥物或131碘治療后復(fù)發(fā)者；⑤妊娠早、中

期的甲亢病人具有匕述指征者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，并可以不終止妊娠。

青少年甲亢或癥狀較輕者，老年病人或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者為手術(shù)禁忌證

術(shù)前準備：是保證手術(shù)順利進行及減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

一般準備：對精神過度緊張或失眠者可適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥，消除病人的恐懼一曲

握。

心率過快者，可口服普奈洛爾（心得安）10mg,每天3次。發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)予以

洋地黃制劑。

2.術(shù)前檢查：除常規(guī)檢查外，還應(yīng)包括：①頸部攝片，了解有無氣管受壓或移位；②一

心電圖檢查；③喉鏡檢查，確定聲帶功能；④測定基礎(chǔ)代謝率。

3.藥物準備：是術(shù)前準備的重要環(huán)節(jié)。

（1）硫氧喀咤類藥物加碘劑：先用硫氧喀咤類藥物，一般用藥2—4個月，待甲亢癥狀

控制后停用，再用碘劑2周左右后手術(shù)。此法安全可靠，缺點是準備時間較長，硫氧喀嚏類

藥物能使甲狀腺腫大和動脈性充血。因此必須加用碘劑2周，待甲狀腺縮小變硬，動脈性充

血減輕后手術(shù)。

碘劑準備采用盧戈溶液，每日三次，從每次5滴開始，逐日每次增加一滴，至每次16

滴為止，以后維持該劑量，共2周左右為宜。由于碘劑主要是抑制蛋白水解酶的作用，阻抑

甲狀腺激素釋放，而不能持續(xù)阻止甲狀腺激素合成，應(yīng)用3周以后將進入不應(yīng)期，故必須嚴

格掌握手術(shù)時機，服碘前完成各項檢查，確定病人不存在手術(shù)禁忌證，對女性病人應(yīng)注意手

術(shù)時間避開月經(jīng)期。

（2）單用碘劑：用藥2?3周甲亢癥狀控制后才可進行手術(shù)。適用于癥狀不重，以及繼

發(fā)性甲亢和高功能腺瘤病人。

（3）普奈洛爾：是腎上腺素能受體阻滯劑，能控制甲亢癥狀，且用藥后不引起腺體充

血，有利于手術(shù)操作，縮短術(shù)前準備時間，但病人體內(nèi)甲狀腺素并不降低。一般認為可用于

甲亢癥狀不嚴重、腺體體積不太大、不存在心律紊亂的病人，以及以上述方法處理后心率減

慢不顯著者，或硫氧喀嚏類藥物應(yīng)用后副作用大者。劑量從每天60mg開始，每6小時給藥

一次。劑量逐日增加，隨心率而調(diào)節(jié)，一般至每天160mg，服藥4?7日后待心率降至正常，

才可以施行手術(shù)。由于普奈洛爾在體內(nèi)半衰期不到8小時，故于術(shù)前1?2小時必須再口服

一次。術(shù)后繼續(xù)服用4?7天。術(shù)前不用阿托品，以防心動過速。哮喘病人及心動過緩者禁

用。

手術(shù)及手術(shù)后注意事項

1.麻醉

通常采用氣管插管全身麻醉。尤其對腺體較大，并有氣管受壓、移位、胸骨后甲狀腺腫

或氣管軟化，以及精神緊張者。以保證術(shù)中呼吸道通暢，順利完成手術(shù)。腺體較小者，可采

用頸部阻滯麻醉。

2.手術(shù)操作應(yīng)輕柔、細致，按解剖層次進行，嚴密止血，避免損傷喉返、喉上神經(jīng)，保

護甲狀旁腺。充分顯露腺體，緊貼甲狀腺上極結(jié)扎切斷甲狀腺下動脈，應(yīng)在頸總動脈內(nèi)側(cè)，

結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，以免損傷喉返神經(jīng)。通常需切除腺體的80%?90%,同時切除峽

部，保留6?8g甲狀腺組織（成人拇指末節(jié)大小甲狀腺組織相當于3-4g）。腺體切除過少，

術(shù)后甲亢易復(fù)發(fā)；切除過多，術(shù)后易發(fā)生甲狀腺功能低下（如粘液性水腫）。必須保留兩葉

腺體背面部分（圖34-4）,以免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。術(shù)野常規(guī)放置引流管24-48小

時。

3.術(shù)后觀察和護理

密切注意病人呼吸、體溫、脈搏和血壓的變化。如脈率過快、體溫升高應(yīng)充分注意，可

肌內(nèi)注射魯米那鈉或冬眠合劑H號。病人采取半臥位，以利呼吸和引流創(chuàng)口內(nèi)積血。

幫助病人及時排痰，保持呼吸道通暢。

術(shù)后要繼續(xù)服碘劑，由每日3次，每欠16滴開始，逐日每次減少1滴，7?10天后停用。

手術(shù)的主要并發(fā)癥

1.術(shù)后呼吸困難和窒息

是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)。如不及時發(fā)現(xiàn)、適當處理，則可發(fā)

生窒息而危及生命。常見原因為：①出血及血腫壓迫，多數(shù)為保留甲狀腺切面滲血，頸前肌

群或軟組織出血。偶爾為血管結(jié)扎線脫落所引起。②喉頭水腫，主要是手術(shù)創(chuàng)傷所致，也可

因氣管插管引起。術(shù)前服用抗甲狀腺藥物過度，合并有甲狀腺功能減退者容易發(fā)生。③氣管

塌陷，由于甲狀腺腫長期壓迫氣管，可致氣管軟骨環(huán)軟化。甲狀腺未切除前，由于腺體的牽

拉，氣管不致塌陷：甲狀腺大部分（包括峽部）切除后，可使軟化的氣管塌陷，加上肺內(nèi)負

壓作用，更加重氣管塌陷。④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，很少發(fā)生。

雙側(cè)喉返神經(jīng)后支損傷后，聲帶處于內(nèi)收位使聲門關(guān)閉。

臨床表現(xiàn)按呼吸困難的程度可分為輕度、中度及重度三種。輕度呼吸困難有時臨床上不

易發(fā)現(xiàn)，中度呼吸困難時病人往往坐立不安，重度呼吸困難時可有端坐呼吸，胸骨上、鎖骨

上及肋下間隙凹陷，即三凹征，甚至有窒息感和口唇、指端青紫。各種原因引起的呼吸困難，

其癥狀產(chǎn)生的時間及發(fā)展的速度有所不同。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷及氣管軟化癥狀出現(xiàn)快，進展

也快。血腫難迫及喉頭水腫是引起呼吸困難的常見原因，多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后24小時左右，

發(fā)展也較和緩，但對這種情況更應(yīng)警惕。

處理手術(shù)后近期出現(xiàn)的呼吸困難，宜先試行插管，插管失敗后再作氣管切開。因雙側(cè)喉

返神經(jīng)損傷，有時可能僅是暫時性聲帶麻痹，兒周后功能可能恢復(fù)。氣管軟化時再插管易于

成功，幾天后周圍組織可支撐氣管，一般可在術(shù)后1?2周試行拔管；若第二次拔管后又發(fā)

生呼吸困難，則可置入鼻氣管導管，可保留數(shù)周。氣管軟化一般很少需要作氣管切開。

血腫壓迫所致的呼吸困難，多數(shù)是甲狀腺創(chuàng)面或周圍軟組織滲血引起，發(fā)展較慢，但也

應(yīng)重視。若出現(xiàn)頸部疼痛、腫脹，甚至頸部皮膚出現(xiàn)瘀斑者，應(yīng)立即返回手術(shù)室，在無菌條

件下拆開創(chuàng)口。如病人呼吸困難嚴重，已不允許搬動，則應(yīng)在床邊拆開切口及頸前肌，清除

血腫，嚴密止血。創(chuàng)口處理的同時或處理后，根據(jù)病人呼吸困難的改善情況及程度，決定是

否作氣管插管或氣管切開。但這種情況往往伴有喉頭水腫，在不能確切保證呼吸道通暢的情

況下，作氣管切開比較安全。

喉頭水腫的輕癥病例無須治療，中等度的病例應(yīng)囑其不說話，可采用皮質(zhì)激素作蒸氣吸

八，靜脈滴注氫化考的松300mg/d；對嚴重病例應(yīng)緊急作氣管切開。。2.喉返神經(jīng)損傷多數(shù)

系手術(shù)直接損傷，如神經(jīng)被切斷、扎住、擠壓及牽拉等。少數(shù)為術(shù)后血腫壓迫或瘢痕組織牽

拉所致。

臨床表現(xiàn)

可分暫時性和持久性損傷二種，前者為術(shù)中誤夾或過分牽拉喉返神經(jīng)所致，后者為神經(jīng)

切斷或縫扎所致。約2/3以上的病人是暫時性損傷，可在手術(shù)后幾周內(nèi)恢復(fù)功能。一側(cè)喉

返神經(jīng)損傷引起的聲音嘶啞，可由健側(cè)聲帶過度地內(nèi)收而代償，喉鏡檢查雖仍可見患側(cè)聲帶

外展，但無明顯的聲音嘶啞。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷會導致聲帶麻痹，引起失音或嚴重的呼吸困

難”預(yù)防結(jié)扎甲狀腺上、下動靜脈時，應(yīng)盡量靠近腺體，避免集束結(jié)扎。是否需要顯暴露喉

返神經(jīng)仍有爭論，多數(shù)認為原則上應(yīng)暴露喉返神經(jīng)，并予以保護。不論是否暴露喉返神經(jīng)，

術(shù)者必須熟悉喉返神經(jīng)的解剖及其變異，尤其是喉返神經(jīng)的危險區(qū)，包括喉返神經(jīng)人咽喉處、

喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉處及甲狀腺下極區(qū)域，在危險區(qū)內(nèi)對尚未辨明的條索狀組織，

切忌將其切斷。另外，手術(shù)時保留甲狀腺背側(cè)包膜，也可避免損傷該神經(jīng)。

3.喉上神經(jīng)損傷

多數(shù)系分離切斷甲狀腺上動、靜脈時未貼近甲狀腺，或集束結(jié)扎甲狀腺上動、靜脈所致。

臨床表現(xiàn)

喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷，可使咽喉粘膜的感覺喪失，易引起誤咽，尤其是喝水時嗆咳。喉上

神經(jīng)外支損傷，可引起環(huán)甲肌癱瘓，使聲帶松弛，病人發(fā)音產(chǎn)生變化，常感到發(fā)音弱、音調(diào)

低、無力、缺乏共振，最大音量降低。

預(yù)防

關(guān)鍵在于預(yù)防，在甲狀腺側(cè)方分離后，將甲狀腺向內(nèi)側(cè)牽引，先分離甲狀腺懸韌帶，甲

狀腺上動、靜脈有分支時，分別結(jié)扎各分支，可避免損傷喉上神經(jīng)。

4.甲狀旁腺功能減退(hypoparathyroidism)

手術(shù)時甲狀旁腺被誤切、挫傷或血液供應(yīng)愛損，均可引起甲狀旁腺功能減退。該并發(fā)癥

并不少見，但因只要有一枚功能良好的甲狀旁腺保留下來，就可維持甲狀旁腺的正常功能，

故臨床上出現(xiàn)嚴重手足抽搐者并不多見。其發(fā)生率與明狀腺手術(shù)范圍及以往手術(shù)次數(shù)直接相

關(guān)。

臨床表現(xiàn)

多數(shù)病人不出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，而在測定血清鈣時發(fā)現(xiàn)低血鈣。癥狀通常發(fā)I生在術(shù)

后1?7天，多數(shù)在術(shù)后48小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀。主要癥狀是神經(jīng)應(yīng)激性增高，可有焦慮、肢端

或口周麻木，Chvostek及Trousseau征陽性。嚴重時可有腕、足痙攣，甚至發(fā)生咽喉及膈肌

痙攣，引起窒息。

治療

嚴重低血鈣、手足抽搐時，應(yīng)靜脈注射鈣劑，采用10%葡萄糖酸鈣loml于4?5分鐘內(nèi)

注入，可重復(fù)使用。若病人能進食，可同時口服及靜脈注射鈣劑，并同時服維生素D2或

D3,每日5萬一10萬U.并定期監(jiān)測血清鈣濃度，以調(diào)節(jié)鈣劑的用量。

預(yù)防

關(guān)鍵在于手術(shù)時必須保留甲狀腺背面部分，并仔細檢查離體的手術(shù)標本。若發(fā)現(xiàn)切除的

標本中有甲狀旁腺，經(jīng)快速病理切片證實后，可取下洗凈，將其切成ImmXlmm左右的小

塊，移植于胸鎖乳突肌內(nèi)。

5.甲狀腺危象(thyroidcrisis)

是甲亢手術(shù)后危及生命的并發(fā)癥之一。在采用術(shù)前碘劑準備后，該并發(fā)癥的發(fā)生率顯著

下降。發(fā)病原因尚不明了，但危象發(fā)生多數(shù)與術(shù)前準備不充分、甲亢癥狀未能很好控制及手

術(shù)應(yīng)激有關(guān)。臨床上也表現(xiàn)為因甲狀腺過量釋放而引起的腎上腺素能興奮現(xiàn)象。

臨床表現(xiàn)

甲狀腺危象往往在手術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生，多數(shù)發(fā)生于手：術(shù)后12-36小時。主要表現(xiàn)為

發(fā)熱和心率增快，癥狀往往發(fā)展很快，體溫可迅速升至39℃,脈率增至120——140次/分

以上?？沙霈F(xiàn)煩躁不安、澹妄，甚至昏迷；也可表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡?？捎袊I吐及水瀉，

以及全身紅斑及低血壓。

治療

重點是降低血液循環(huán)中甲狀腺素的濃度，控制心肺功能失調(diào)，預(yù)防和治療并發(fā)病。

包括：

(1)一般治療：包括應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，物理或藥物降溫，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，充分供氧及

補充能量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。鎮(zhèn)靜劑可采用苯巴比妥鈉lOOmg,或冬眠合劑11

號半量，肌內(nèi)注射6—8小時一次。

(2)應(yīng)用抗甲狀腺藥物：阻斷甲狀腺激素的合成，一般首選丙基硫氧嚅咤，每次200?

300mg,每6小時口服一次，神志不清者可經(jīng)鼻飼管中注入。

(3)應(yīng)用碘劑：口服盧戈溶液，首次60滴，以后每4—6小時服30-40滴。病情重者

可用盧戈液2ml或碘化鈉1g,加入10%葡萄糖液500ml中滴注。一般應(yīng)予抗甲狀腺藥物使

用后，時應(yīng)用為宜，病情危急時，二者可同時應(yīng)用。

(4)降低周圍組織對甲狀腺素的反應(yīng)：應(yīng)用腎上腺素能13受體阻滯劑，可用普奈洛爾

口服卷次20—80mg,每4—6小時一次。危急病例可用普奈洛爾5mg溶于葡萄糖中靜脈滴

注，總劑量限于每6小時4?8mg,但應(yīng)監(jiān)控血壓及心電圖。還可用利血平1?2mg肌內(nèi)注

射,或胭乙咤10—20mg口服。

(5)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：一般用氫化可的松300mg于24小時內(nèi)靜脈滴注。

預(yù)防關(guān)鍵在于甲亢手術(shù)前應(yīng)有充分、完善的準備，使血清甲狀腺素水平及基礎(chǔ)代謝率達

到或接近正常，脈率降低至90—100次/分，其它甲亢的癥狀有明顯改善。

三、甲狀腺炎

(-)亞急性甲狀腺炎

又稱DeQuervain甲狀腺炎或巨細胞性甲狀腺炎。常繼發(fā)于上呼吸道感染。可能是由于

病毒感染，破壞了部分甲狀腺濾泡，釋出的膠體引起甲狀腺組織內(nèi)的異物樣反應(yīng)；在組織切

片上可見到白細胞、淋巴細胞及異物巨細胞浸潤，并在病變?yōu)V泡周圍出現(xiàn)巨細胞性肉芽腫是

其特征。

臨床表現(xiàn)

本病多見于30—40歲女性。表現(xiàn)為甲狀腺腫脹、質(zhì)地較硬、有壓痛；疼痛常波及至患

側(cè)耳、撅枕部。病人體溫多升高，血沉增快。病程約為3個月，痊愈后甲狀腺功能多不減退。

診斷病人在1?2周前有上呼吸道感染史?；A(chǔ)代謝率略增高，但甲狀腺攝取131碘量

顯著降低，這種分離現(xiàn)象對診斷有參考價值。試用潑尼松治療，甲狀腺腫脹很快消退，疼痛

緩解。

治療

口服潑尼松，每E14次，每次5mg,2周后減量，全程1?2個月：同時加用甲狀腺干

制劑，效果較好。停藥后如果復(fù)發(fā)，則予放射治療，效果較持久。應(yīng)用抗生素治療無效。

(二)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

又稱橋本(Hashimoto)甲狀腺腫，是一種自體免疫性疾病，也是甲狀腺腫合并甲狀腺

功能減退最常見的原因。組織學上，腺組織被大量淋巴細胞所浸潤，并形成淋巴濾泡。病人

常為年齡較大的婦女。

臨床表現(xiàn)

甲狀腺彌漫性增大，對稱，表面平滑，質(zhì)地較硬。甲狀腺功能多減退。

診斷基礎(chǔ)代謝率降低，甲狀腺攝取”1碘量減少，有參考價值。必要時，M用甲狀腺干制

1劑進行治療性試驗，或行穿刺細胞學檢查。

治療一般不宜手術(shù)切除。長期服用甲狀腺干制劑，每日120-?180mg,常有療效。

四、甲狀腺腺瘤

甲狀腺腺瘤(thyroidadenoma)是最常見的甲狀腺良性腫瘤。病理上可分為濾泡狀和乳

陜狀囊性腺瘤兩種，前者較常見。乳頭狀囊性腺瘤少見，常不易與乳頭狀腺癌區(qū)別。腺瘤周

圍有完整的包膜。

臨床表現(xiàn)

多見于40歲以下的婦女。腺瘤多為單發(fā)，呈圓形或橢圓形，局限在一側(cè)腺體內(nèi)。質(zhì)地

較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，無壓痛，能隨吞咽上下移動。腺瘤生長緩慢，大部分病

人無任何癥狀。腺瘤發(fā)生囊內(nèi)出血時.，腫瘤體積可在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。

甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上較難區(qū)別。以下兩點可供鑒別時參

考:①甲狀腺腺瘤多見于非單純性甲狀腺腫流行的地區(qū);②甲狀腺腺瘤經(jīng)過數(shù)年或更長時間，

仍保持單發(fā)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)過一段時間后，多演變?yōu)槎鄠€結(jié)節(jié)。病理上兩者

的區(qū)別較為明顯：腺瘤有完整包膜，周圍組織正常，分界明顯；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)

則無完整包胰I.｛治療甲狀腺腺瘤有引起甲亢(發(fā)生率約為20%＞不惡變(發(fā)生率約為10%)

的可能，i原則上應(yīng)早期切除。一般應(yīng)行患側(cè)甲狀腺大部切除(包括腺瘤在內(nèi))；如腺瘤小，

可行單純腺瘤切除，但應(yīng)作楔形切除，即腺瘤周圍應(yīng)裹有少量正常甲狀腺組織。切除標本必

須立即行冰凍切用檢查，以判定有無惡變。

五、甲狀腺癌

甲狀腺癌(thyroidcarcinoma)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。

除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞。

病理

1.乳頭狀癌(papillarycarcinoma)約占成人甲狀腺癌總數(shù)的70%,而兒童甲狀腺癌都

是乳頭狀癌。常見于中青年女性，以21」一40歲的婦女最多見。此型分化好，生長緩慢，惡

性度低。

雖有多中心性發(fā)生傾向，且較早便出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。

2.濾泡狀癌(follicularcarcinoma)約占15%,多見于50歲左右婦女，此型發(fā)展較快，

屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占10%,因此預(yù)后不如乳頭狀腺癌。

3.未分化癌(anaplasticthyroidcarcinoma)約占5%?10%,多見于老年人。發(fā)展迅速；

高度惡性，且約50%早期便有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，常經(jīng)血運向

遠處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差，平均存活3—6個月，一年存活率僅5%—15%。

4.髓樣癌(medullarythyroidcarcinoma)少見。發(fā)生于濾泡旁細胞(C細胞)，可分泌

降鈣素(calcitonin)o細胞排列呈巢狀或束狀，無乳頭或濾泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣沉著，

呈未分化狀，但其生物學特性與未分化癌不同。惡性程度中等，可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血運轉(zhuǎn)

移。

總之，不同病理類型的甲狀腺癌，其生物學特性、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后均有所

不同。

臨床表現(xiàn)

乳頭狀癌和濾泡狀癌的初期多無明顯癥狀，前者有時可因頸淋巴結(jié)腫大而就醫(yī)。隨著病

程進展，腫塊逐漸增大，質(zhì)硬，吞咽時腫塊移動度減低。未分化癌上述癥狀發(fā)展迅速，并侵

犯周圍組織。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難。頸交感神經(jīng)節(jié)受壓，可產(chǎn)生Horn-

er綜合征。頸叢淺支受侵犯時，病人可有耳、枕、肩等處疼痛?？捎蓄i淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處臟

器轉(zhuǎn)移。

髓樣癌除有頸部腫塊外，由于癌腫產(chǎn)生5—羥色胺和降鈣素，病人可出現(xiàn)腹瀉、心悸、

臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。對合并家族史者，應(yīng)注意多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征H型(MEN

-II)的可能。

診斷

主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，若甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定，頸淋巴結(jié)腫大，或有壓迫癥狀者，或存

在多年的甲狀腺腫塊，在短期內(nèi)迅速增大者，均應(yīng)懷疑為甲狀腺癌。應(yīng)注意與慢性淋巴細胞

性甲狀腺炎鑒別，細針穿刺細胞學檢查可幫助診斷。此外，血清降鈣素測定可協(xié)助診斷髓樣

癌。

臨床分期

1987年國際抗癌聯(lián)盟提出，分化型(乳頭狀、濾泡狀)甲狀腺癌病人的年齡在分期中起

十分重要的作用。美國癌腫協(xié)會將分界定為診斷時年齡45歲，二組病人的預(yù)后明顯不同。

(表34-1)。

表34—1分化型甲狀腺癌的臨床分期T（原發(fā)腫瘤）

T.未及原發(fā)腫瘤T.腫瘤直徑Wlcm,局限于甲狀腺內(nèi)T.腫瘤直徑＞lcm至W4cm,局

限于甲狀腺內(nèi)T.腫瘤直徑＞4cm,局限于甲狀腺內(nèi)T4任何大小的腫瘤，超出甲狀腺包膜

N（區(qū)域淋巴結(jié)）

N.無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M（遠處轉(zhuǎn)移）

M.無遠處轉(zhuǎn)移M,有遠處轉(zhuǎn)移治療手術(shù)是除未分化癌以外各型甲狀腺癌的基本治療方

法，并輔助應(yīng)用放射性核素、甲狀腺激素及外照射等治療。

L手術(shù)治療甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)清掃。

甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧，尚缺乏前瞻性隨機對照試驗結(jié)果的依據(jù)。但完全切除

腫瘤十分重要，薈萃分析資料提示腫瘤是否完全切除是一項獨立預(yù)后因素。因此即使是分化

型甲狀腺癌，小于腺葉切除也是不適當?shù)?。范圍最小的為腺葉加峽部切除，最大至甲狀腺全

切除。甲狀腺切除范圍的趨勢是比較廣泛的切除。有證據(jù)顯示甲狀腺近全或全切除術(shù)后復(fù)發(fā)

率較低。低危組病例腺葉切除后30年復(fù)發(fā)率為14%,而全切除術(shù)為4%。一般對高危組的

病人，首次手術(shù)的范圍并無太多爭論，有報告TNMIll期病例腺葉切除后局部復(fù)發(fā)率269

/；,全切除后局部復(fù)發(fā)率為10%,而甲狀腺全切除和近全切除之間并無區(qū)別。廣泛范圍手

術(shù)的優(yōu)點是顯著降低局部復(fù)發(fā)率，主要的缺點是手術(shù)后近期或長期并發(fā)癥增加，而腺葉切除

很少致喉返神經(jīng)損傷，且?guī)缀醪话l(fā)生嚴重甲狀旁腺功能減退。

近來不少學者認為年齡是劃分低危、高危的重要因素，并根據(jù)低危、高危分組選擇治療

原則。對低危組病人采用腺葉及峽部切除，若切緣無腫瘤，即可達到治療目的。對高危組病

人采取患側(cè)腺葉、對側(cè)近全或次全切除術(shù)為宜。也可根據(jù)腫瘤的臨床特點來設(shè)計手術(shù)：①腺

葉次全切除術(shù)僅適用于診斷為良性疾病，手術(shù)后病理診斷為孤立性乳頭狀微小癌；②腺葉加

峽部切除術(shù)遺用于腫瘤直徑W1.5cm,明確局限于一葉者；③近全切除術(shù)適用于腫瘤直

徑＞1.5cm,較廣泛的?側(cè)乳頭狀癌伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；④甲狀腺全切除術(shù)適用于高度侵襲

性乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶性，兩側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，腫瘤侵犯周圍頸部組織或有遠處轉(zhuǎn)

移者。15歲以下病例，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，可達90%,對該組病例應(yīng)考慮全甲狀腺切除。

頸淋巴結(jié)清掃的范圍同樣有爭論，是常規(guī)行中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃，

或只切除能觸及的腫大淋巴結(jié)，尚無定論。薈萃分析資料提示僅兩個因素可幫助預(yù)測是否有

頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即腫瘤缺乏包膜和甲狀腺周圍有腫瘤侵犯。該兩因素均不存在者，頸淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移鞠提38%,兩因素均存在者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是87%。

頸淋巴結(jié)清捫的手術(shù)效果固然可以肯定，但病人的生活質(zhì)量卻受到影響，所以FI前多數(shù)

術(shù)主張作預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃，尤其對低危組病人，若手術(shù)時未觸及腫大淋巴結(jié)，可不作頸

淋巴結(jié)清掃。如發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，應(yīng)切除后作快速病理檢查，證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可作中

央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃。前者指清除頸總動脈內(nèi)側(cè)、甲狀腺周圍、氣管食管

溝之間及上縱隔的淋巴結(jié)組織;后者指保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)的頸淋巴結(jié)清掃。

由于再次手術(shù)行巾央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃易損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，因而有主張首次手術(shù)時即

使未見腫大淋巴結(jié)，也施行中央?yún)^(qū)清掃。對高危組病人、肉眼可見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯

至包膜外以及年齡超過6封i歲者，應(yīng)作改良頸淋巴結(jié)清掃；若病期較晚，頸淋巴結(jié)受侵范

圍廣泛者，則應(yīng)作傳統(tǒng)頸淋巴i結(jié)：f:清掃。

2.內(nèi)分泌治療甲狀腺癌作次全或全切除者應(yīng)終身服用甲狀腺素片，以預(yù)防甲狀腺功能

減退及抑制TSH.乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌均有TSH受體,TSH通過其受體能影響甲狀腺癌

的生長。甲狀腺素片的劑量和療程，尚元隨機臨床試驗結(jié)果作為依據(jù)。一般劑量掌握在保持

TSH低水平，但不引起甲亢為原則?？捎酶稍锛谞钕倨?，每天80~120mg,也可用左旋甲

狀腺素，每天10099,并定期測定血漿T.和TSH,以此調(diào)整用藥劑量。應(yīng)注意有無甲狀腺

素中毒癥j焦慮、睡眠障礙、心悸、心房纖顫及骨質(zhì)疏松等副作用。{!{3.放射性核素

治療對乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌，術(shù)后應(yīng)用131碘適合于45歲以上病人jl多發(fā)性癌灶、局

部侵襲性腫瘤及存在遠處轉(zhuǎn)移者。主要是破壞甲狀腺切除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，對高危病

例有利于減少復(fù)發(fā)和死亡率。應(yīng)用放射性碘治療的目的是:①破壞殘留甲狀腺內(nèi)隱匿微小癌：

②易于使用核素檢測復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶：③術(shù)后隨訪過程中，增加甲狀腺球蛋白作為腫瘤標j

j,記物的價值。4.外照射治療主要用于未分化型甲狀腺癌?！?；j六、甲狀腺結(jié)節(jié)的

診斷和處理原則j_；；o

甲狀腺結(jié)節(jié)是外科醫(yī)師經(jīng)常碰到的一個問題，曾估計成人中約4%可發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)。

惡。II生病變雖不常見，但術(shù)前難以鑒別，最重要的是如何避免漏診癌腫。診斷診斷甲

狀腺結(jié)節(jié)時，病史和理學檢查是十分重要的環(huán)節(jié)。

1.病史

不少病人并無癥狀，而在理學檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。有些病人可有癥狀，如短期內(nèi)突然發(fā)生

的甲狀腺結(jié)節(jié)增大，則可能是腺瘤囊性變出血所致；若過去存在甲狀腺結(jié)節(jié)，近日突然快速、

無痛地增大，應(yīng)考慮癌腫的可能。

一般來講，對于甲狀腺結(jié)節(jié)，男性更應(yīng)得到重視。有分化型甲狀腺癌家族史者，發(fā)生癌

腫的可能性較大。雙側(cè)甲狀腺髓樣癌較少見，但有此家族史者應(yīng)十分重視，因該病為自主顯

性遺傳型。

2.理學檢查

明顯的孤立結(jié)節(jié)是最重要的體征。約4/5分化型甲狀腺癌及2/3未分化癌表現(xiàn)為單一

結(jié)節(jié)，有一部分甲狀腺癌表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)。檢查甲狀腺務(wù)必要全面、仔細，以便明確是否是

彌漫性腫大或還存在其它結(jié)節(jié)。癌腫病人常于頸部下1/3處可觸及大而硬的淋巴結(jié)，特別

是兒童及年輕乳頭狀癌病人。

3.血清學檢查

甲狀腺球蛋白水平似乎與腺腫大小有關(guān)，但對鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性并無價值，一般

用于曾作手術(shù)或放射性核素治療的分化型癌病人，檢測是否存在早期復(fù)發(fā)。

4.核素掃描

甲狀腺掃描用于補充理學檢查所見，且能提供甲狀腺功能活動情況。觸診檢查甲狀腺結(jié)

節(jié)一般比較準確，除胸骨后甲狀腺腫外，理學檢查不能觸及的結(jié)節(jié)掃描也不能發(fā)現(xiàn)，掃描結(jié)

果一般并不能用以決定甲狀腺結(jié)節(jié)的治療。應(yīng)了解掃描的局限性，冷結(jié)節(jié)并不意味著一定是

惡性病變，多數(shù)甲狀腺冷結(jié)節(jié)系良性病變，所以有無功能一般不能作為鑒別良性或惡性的依

據(jù)。

5.B超檢查

可顯示三種基本圖像：囊腫、混合性結(jié)節(jié)及實質(zhì)性結(jié)節(jié)，并提供甲狀腺的解剖信息。若

將實質(zhì)性及混合性結(jié)節(jié)定為陽性結(jié)果，則敏感性是90%,特異性僅為18%。若將診斷標準

定到只對實質(zhì)性病變作手術(shù)，則特異性僅提高到33%,敏感性減低到85%,所以B超檢查

對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷，實際上并無作用。

6.針吸涂片細胞學檢查針吸活檢包括細針穿刺及粗針穿刺活檢兩種，前者為細胞學檢

查，后者為組織學檢查。目前細針抽吸細胞學檢查應(yīng)用廣泛。細針活檢采用7號針頭，操作

時病人仰臥，肩部墊枕，頸部過伸，但老年人頸部過伸應(yīng)有限度，以免椎動脈血流受阻。宜

用局部麻醉。

強調(diào)多方向穿刺的重要性，至少應(yīng)穿刺6次，以保證取得足夠的標本。穿刺時以左手示、

中指固定結(jié)節(jié)，以右手持針筒，回抽針栓以產(chǎn)生負壓，同時緩慢向外將針頭拔出2mm，再

刺人，重復(fù)數(shù)次。見到針栓內(nèi)有細胞碎屑后停止抽吸，去除負壓吸引，拔出針頭，脫開針筒，

針筒內(nèi)吸人數(shù)毫升空氣，再接上針頭，并將針頭內(nèi)標本排到玻片上，要求能有1-2滴桔紅

色液體，內(nèi)有細胞碎屑。然后用另一玻片按45度角推出涂片，或以另一玻片平放稍加壓后

分開，可得到薄而均勻的涂片。

甲狀腺結(jié)節(jié)的治療若能恰當應(yīng)用細針抽吸細胞學檢查，則有利于更精確地選擇治療方

法。

細胞學陽性結(jié)果一般表示甲狀腺惡性病變，而細胞學陰性結(jié)果則90%；為良性。若針

吸活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)呈實質(zhì)性，以及細胞學診斷為可疑或惡性病變，則需早期手術(shù)以取得病理診

斷。若細胞學檢查為良性，仍有可能是惡性，因而需作甲狀腺掃描及甲狀腺功能試驗進一步

明確診斷。如是冷結(jié)節(jié)，以及甲狀腺功能正?；驕p低，可給予左旋甲狀腺素片，以阻斷促甲

狀腺素(TSH)生成，并囑病人在3個月后復(fù)查。3個月后如結(jié)節(jié)增大，則不管TSH受抑是

否足夠，有手術(shù)指征。但若結(jié)節(jié)變小或無變化，可仍予以TSH抑制治療，隔3個月后再次

復(fù)查，如總計6個月結(jié)節(jié)不變小，則有手術(shù)指征。癌腫指數(shù)百分｝g(PCI)應(yīng)控制在一定水

平，PCI即手術(shù)證實為甲狀腺癌與所有手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)的比例。若根據(jù)不仔細的臨床檢

查作手術(shù),預(yù)計PICI約為15%；若采用甲狀腺掃描、B超及TSH抑制治療,PCI將達到20%；

如采用針吸細胞學檢查選擇治療，則PCI將超過30%。一般認為PCI低于25%是不滿意的。

對甲狀腺可疑結(jié)節(jié)進行手術(shù)時，一般選擇腺葉及峽部切除，并作快速病理檢查。結(jié)節(jié)位

于峽部時，應(yīng)以活檢證實兩側(cè)均為正常甲狀腺組織。腺葉切除較部分切除后再作腺葉切除更

為安全，再次手術(shù)易損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。另外，腺葉部分切除或次全切除會增加癌細

胞殘留的機會。

第二節(jié)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(primaryhyperparathyroidism)簡稱甲旁亢，是一種可經(jīng)手術(shù)

治愈的疾病，國內(nèi)雖不常見，但歐美等國家并不少見。解剖及生理概要甲狀旁腺緊密

附于甲狀腺左右二葉背面，數(shù)目不定，一般為4枚。皇卵圓形或扁平形，外觀呈黃、紅或棕

紅色，平均重量每枚35—40mg.從甲狀旁腺獨特的胚胎發(fā)育情況看，甲狀旁腺的分布十分廣

泛。上甲狀旁腺多數(shù)位于以喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉上方j(luò)icm處為中心、直徑2cm的

一個圓形區(qū)域內(nèi)(約占80%)；下甲狀旁腺有60%位于甲狀腺下后、側(cè)方，其余可位于甲狀

腺前面，或與胸腺緊密聯(lián)系，或位于縱隔(圖34-5)。

甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素(parathyroidhormone,PTH),其主要靶器官為骨和腎，對腸

道也有間接作用。PTH的生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝井維持鈣和磷的平衡，它促進破骨

細胞的作用，使骨鈣(磷酸鈣)溶解釋放入血，致血鈣和血磷濃度升高。當其血中濃度超過

腎闞時，便經(jīng)尿排出，導致高尿鈣和高尿磷(圖34-6)。PTH同時能抑制腎小管對磷的回收；

使尿磷增加、血磷降低。因此當發(fā)生甲旁亢時，可出現(xiàn)高血鈣、高尿鈣和低血磷。PTH不

受垂體控制，而與血鈣離子濃度之間存在反饋關(guān)系，血鈣過低可刺激PTH釋放；反之，血

鈣避高：「｛則抑制PTH釋放。

病理

原發(fā)性甲旁亢包括腺瘤、增生及癌腫。甲狀旁腺腺瘤(parathyroidadenoma)的細胞成

分主要是主細胞，往往為單個腺體發(fā)病，約占所有原發(fā)性甲旁亢的80%,多發(fā)性腺瘤鐫子

1%?5%。甲狀旁腺增生(parathyroidhyperplasia)是第二常見的甲狀旁腺疾病，約占12%

才4枚腺體均可發(fā)病。原發(fā)性增生的細胞來源有清細胞和主細胞兩種。主細胞增生的細胞成

分均蝴主細胞為主，如有一個以上腺體同時發(fā)病可診斷為本病。癌腫少見，約占甲旁亢的

1%?2%。臨床表現(xiàn)原發(fā)性甲旁亢包括無癥狀型及癥狀型兩類。自20世紀60年代血生化自

動分桶儀應(yīng)用以來，診斷為無癥狀型原發(fā)性甲旁亢的病例逐漸增多。近年來，歐美等國的多

數(shù)病人系斃癥狀型，這種病例無明顯癥狀，或僅有骨質(zhì)疏松等非特異性癥狀，而是在普查時

因血鈣增高而被確診。我國目前以癥狀型原發(fā)性甲旁亢為常見，這與歐美等國的發(fā)病情況有

差異，其原因目前述不清楚。

按其癥狀可將原發(fā)性甲旁亢分為三型：

1.1型最為多見。以骨病為主，血清鈣平均3.3mmol/L,腫瘤平均重5.9g,平均癥

狀期為3.6年。病人可訴骨痛，易于發(fā)生骨折。骨膜下骨質(zhì)吸收是本病特點，最常于中指槎

側(cè)或鎖骨外1/3處。

2.H型以腎結(jié)石為主，血清鈣平均2.88mmol/L,腫瘤平均重1.059,平均癥狀期為6.8

年。在尿路結(jié)石病人中，約3%可發(fā)現(xiàn)有甲狀旁腺腺瘤，病人在長期高血鈣后，可不知不覺

地發(fā)生氮質(zhì)血癥。

3』［型為兼有上述兩型的特點，表現(xiàn)有骨骼改變及尿路結(jié)石。

其它癥狀可有消化性潰瘍、腹痛、神經(jīng)精神癥狀、虛弱及關(guān)節(jié)痛。

診斷

根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查、定位檢查來確定診斷。

1.實驗室檢查

(1)血鈣測定：是發(fā)現(xiàn)甲旁亢的首要指標。正常人的血鈣值在不同醫(yī)院可能有差別，

一般為2.1—2.5mmol/L。

(2)血磷測定：血磷的診斷價值較血清鈣小，正常血清磷變動于0.65—0.97mmol/L

之間。

(3)甲狀旁腺素(PTH)測定：為確定甲旁亢最可靠的直接證據(jù)。在甲狀旁腺腺瘤病

人，其分泌的PTH常為正常值的數(shù)倍而非僅略有增加。

(4)尿中環(huán)腺昔酸(cAMP)測定：原發(fā)性甲旁亢時，尿中的cAMP排出量明顯增高，

可反映甲狀旁腺的活性，有助于診斷甲旁亢。

2.定位檢查

原發(fā)性甲旁亢初次手術(shù)時是否需作定位檢查尚有爭論，但對再次手術(shù)的病例，一致認為

定位檢查是需要的。而我國以癥狀型甲旁亢為主，單個甲狀旁腺腺瘤達80%,術(shù)前定位有

助于手術(shù)時尋找病變腺體。主要方法有：(1)B超檢查：檢查時，病人仰臥，頸部后伸，肩

部墊枕，作縱切面及橫切面檢查。正常甲狀旁腺呈圓形或卵圓形，直徑2?4mm，腺體內(nèi)部

回聲較低。前方為耳1狀腺，側(cè)方為頸總動脈及頸內(nèi)靜脈。

(2)核素掃描：可用99mTc作掃描，或用銘(T1)作甲狀旁腺雙重造影。99"TcMIB1

的定位準確率可達90%以上。核素掃描的陽性率及敏感性均較高，對病變腺體位于甲狀腺

以外的病人特別有用。

鑒別診斷

需與假性甲旁亢、繼發(fā)性甲旁亢(secondaryhperparathyroidism)及家族性低尿鈣性高

血鈣(familialhypocalciurichypercalcemia)鑒別。

假性甲旁亢是由于某些腫瘤(如肺癌、肝癌等)分泌PTH物質(zhì)的腫瘤病變所引起的與

甲旁亢相似臨床表現(xiàn)的總稱。通過病史及檢查，臨床上鑒別這類疾病一般不難。

繼發(fā)性甲旁亢一定存在腎功能衰竭，所以易于識別。

家族性低尿鈣性高血鈣較難鑒別，過去甲狀旁腺手術(shù)失敗者中1()%系該病，這類病

人有高血鈣家族史，10歲以下即可發(fā)病，常伴有低尿鈣，50%病人伴有高血鎂。

原發(fā)性甲旁亢的診斷，應(yīng)在排除上述三種疾病后方能確立。

治療

原發(fā)性甲旁亢

病人常存在代謝并發(fā)病，如骨疾病、腎結(jié)石及潰瘍病等。這些并發(fā)病反映了本病的嚴重

程度，若不予以矯正，病情會不斷發(fā)展，最后可致不良后果，因此有代謝并發(fā)癥的原發(fā)性甲

旁亢病人具有手術(shù)指征。

手術(shù)原則因甲旁亢的病理性質(zhì)而有區(qū)別。

甲狀旁腺腺瘤原則是切除腺瘤，對早期病例效果良好。病程長并有腎功能損害的病例，

切除腺瘤后可中止甲旁亢的繼續(xù)損害，但對已有腎功能損害，若屬嚴重者，療效較差。

由于原發(fā)性甲旁亢中單發(fā)腺瘤約占80%,目前多數(shù)主張作單側(cè)探查，可從定位檢查有

11:EI性發(fā)現(xiàn)的一側(cè)開始。切除病變腺體后立即作冰凍切片以確定診斷。因在顯微鏡下對單

個腺體不能區(qū)別是腺瘤或主細胞增生，故應(yīng)探查尋找同側(cè)另一枚甲狀旁腺，若證實第二枚甲

狀旁腺正常，壩I可結(jié)束手術(shù)。當然，目前仍有主張應(yīng)作雙側(cè)探查，檢查所有4枚甲狀旁腺,

以免遺漏病變。。2.甲狀旁腺增生可行甲狀旁腺次全切除，即切除3%枚腺體，保留％枚

腺體，同時作｝甲狀旁腺自體移植，并凍存部分腺體，以備后用；另一種方法是甲狀旁腺全

切除。甲狀旁腺癌應(yīng)作整塊切除，且應(yīng)包括腫瘤周圍一定范圍的正常組織。

手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后處理并發(fā)癥很少，偶爾可發(fā)生胰腺炎，原因尚不清楚。若探查范圍廣

泛，且操作不仔細時，有損傷喉返神經(jīng)等周圍重要結(jié)構(gòu)的可能。｛I｛術(shù)后24,?48小時

內(nèi)血清鈣會明顯下降，病人會感到面部、口周或肢端發(fā)麻，嚴重者可發(fā)生手足抽搐?？伸o脈

注射10%葡萄糖酸鈣，劑量視低血鈣癥狀而定。一般在術(shù)后3—4天恢復(fù)正常。但若甲狀旁

腺腺瘤體積大、甲狀旁腺癌、X線檢查顯示骨骼改變重及堿性磷酸酶明顯升高者，低血鈣癥

狀往往重而持續(xù)時間長，可加用口服鈣劑及維生素D治療。術(shù)后出現(xiàn)血清鈣累降的病例，

往往表示手術(shù)成功,病變腺體已經(jīng)切除。-第三節(jié)頸淋巴結(jié)結(jié)核頸淋巴結(jié)結(jié)核(tuberculous

cervicallymphadenitis)多見于兒童和青年人。結(jié)核桿菌犬多經(jīng)扁桃體、齦齒侵人，近5%繼

發(fā)于肺和支氣管病變，且常在人體抵抗力低下時發(fā)病。{I；一臨床表現(xiàn)頸部一側(cè)或兩側(cè)

有多個大小不等的腫大淋巴結(jié)，一般位于胸鎖乳突肌的前i