骨髓移植課件

骨髓移植(Bonemarrowtransplantation)

骨髓移植概念

骨髓移植（BoneMarrowTransplantation，BMT）是指將異體或自體的骨髓植入到受者體內(nèi)，使其造血及免疫功能恢復(fù)。

骨髓移植

BMT可分為三類:1同基因骨髓移植（syn－BMT)2異基因骨髓移植（All0-BMT）3自體骨髓移植（ABMT）下面重點(diǎn)介紹異基因骨髓移植。

骨髓移植

適應(yīng)證骨髓移植1．急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL）

2．急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）

3．慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）

4．骨髓增生異常綜合征（MDS）

5．多發(fā)性骨髓瘤（MM）

骨髓移植

6．毛細(xì)胞白血病（HCL）

7．少見(jiàn)類型白血病

8．惡性淋巴瘤

9．再生障礙性貧血

10．其它：如重癥聯(lián)合免疫缺陷?。⊿CTD、地中海貧血、嚴(yán)重的難治性自身免疫性疾病等。

骨髓移植

移植方法骨髓移植1．移植前，要對(duì)骨髓移植受者進(jìn)行全面檢查和準(zhǔn)備，包括：

①原發(fā)病的情況

②重要臟器功能（如心、肺、肝、腎）檢查

③清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮膚等處的慢性感染灶。

④供受者之間進(jìn)行HLA配型和混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)

骨髓移植⑤供者的血型（ABO血型及其它血型）

⑥肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查

⑦巨細(xì)胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒（HSV）、水痘帶狀皰疹病毒（HZV）、EB病毒抗體檢查

骨髓移植

2．供者的準(zhǔn)備

①HLA配型

②混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)（MLC）

③血常規(guī)、血小板、ABO血型

④紅細(xì)胞其它血型與同功酶

⑤心、肺、肝、腎等重要臟器功能檢查

骨髓移植

⑥血生化檢查

⑦肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查

⑧5細(xì)胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒（HSV）、水痘帶狀皰疹病毒（HZV）、EB病毒抗體檢查

骨髓移植

全環(huán)境保護(hù)（TotalEnviromentProtection，TEP）骨髓移植為了盡量減少病人致病菌的負(fù)荷，使骨髓移植過(guò)程中感染的發(fā)生率降低到最低程度，必須對(duì)病人施行全環(huán)境保護(hù)。

骨髓移植

①口服不吸收抗生素

②無(wú)菌飲食

③皮膚清潔消毒和眼、耳、口腔、鼻、臍、外陰等部位的消毒④住空氣層流病房（LAFR）

⑤進(jìn)入LAFR前給患者服用緩瀉劑及肥皂水清潔灌腸等

骨髓移植4．預(yù)處理（ConditionalRegimen）

預(yù)處理是指骨髓移植前14天內(nèi)（44天）到骨髓移植時(shí)（0天）給予病人的化學(xué)藥物治療及放射治療。骨髓移植其主要作用和意義有：

①殺滅白血病及腫瘤細(xì)胞（對(duì)白血病及惡性腫瘤患者）

②抑制機(jī)體的免疫功能，減少或消滅受者對(duì)植入骨髓的排斥反應(yīng)，利于骨髓細(xì)胞的順利植入

③使受者骨髓細(xì)胞龕騰空，以利造血于細(xì)胞植入。

骨髓移植

骨髓移植常用的預(yù)處理方法有：

①全身照射（Totalbodyirradiation，TBI）

②抗腫瘤化學(xué)藥物治療，常用藥物有環(huán)磷酰胺、馬法蘭、卡氮芥、馬利蘭、米托蒽醌等多種藥物。

③局部放射治療

骨髓移植

5骨髓的采集

①采髓前的準(zhǔn)備

采髓前可進(jìn)行循環(huán)采血。于采髓前2－3周采血300-500ml,采髓前1周回輸此血，再采集供者的自身血600-800ml，于采髓時(shí)回輸給獻(xiàn)髓者。

如需緊急做BMT，貝應(yīng)準(zhǔn)備800－1000m1經(jīng)25Gy照射的他人血，以便采集骨髓時(shí)使用。

骨髓移植

②造血細(xì)胞集落刺激因子的應(yīng)用

采髓前給予粒一巨細(xì)胞集落刺激因子（GM--CSF）或粒細(xì)胞集落刺激因子（G－CSF），可以使采集的骨髓血中造血干細(xì)胞增多，有助于造血細(xì)胞的植入。

骨髓移植③部位：

一般為雙側(cè)骼后上棘，有時(shí)須在髂前上棘等部位采集，通常采用多點(diǎn)、多部位穿刺，從不同方向、不同角度抽吸，盡可能避免被周圍血液稀釋。

骨髓移植④麻醉：

多采用硬膜外麻醉，具有簡(jiǎn)單、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。也可采用全麻，痛苦少，但有一定的并發(fā)癥。

⑤抗凝劑：

所采集的骨髓液一般應(yīng)用肝素抗凝，肝素與骨髓的比例為每毫升骨髓用25U肝素。

骨髓移植6·回輸骨髓

一般在預(yù)處理的化療結(jié)束12小時(shí)以后，放療結(jié)束6小時(shí)以后，才能回輸骨髓液，以避免放、化療對(duì)骨髓液中造血于細(xì)胞的損傷和不易植入。要避免輸入骨髓液中最后剩余的脂肪，以防止發(fā)生脂肪栓塞。回輸骨髓的同時(shí)，可給予魚(yú)精蛋白，以中和輸入的肝素。

骨髓移植7促進(jìn)造血功能恢復(fù)骨髓回輸后3~5天，開(kāi)始應(yīng)用造血細(xì)胞刺激因子促進(jìn)造血恢復(fù)，使病人盡快度過(guò)骨髓空虛期，減少感染丶出血等并發(fā)癥的發(fā)生。骨髓移植三各種并發(fā)癥的預(yù)防和處理骨髓移植（一）感染由于移植前接受超劑量化療和放療，造血組織受到嚴(yán)重破壞，外周血白細(xì)胞下降到極低水平，免疫功能受到嚴(yán)重移植，且預(yù)處理后易并發(fā)口腔粘膜潰瘍及其它部位粘膜損傷，鎖骨下靜脈導(dǎo)管的放置等，病人出現(xiàn)發(fā)熱和感染的機(jī)會(huì)可高達(dá)50-60%。細(xì)菌和真菌感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，敗血癥多發(fā)生在移植后3周內(nèi)。骨髓移植常見(jiàn)的致病菌依次為大腸桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、流感桿菌、肺炎球菌、棒狀桿菌、厭氧菌等。病毒感染常見(jiàn)的病原體有巨細(xì)胞病毒（CMV）和帶狀皰疹病毒。真菌感染的病原體常有念珠菌、曲菌等。

骨髓移植

1．感染的預(yù)防

①保護(hù)性隔離：將病人在移植前一周內(nèi)置入無(wú)菌層流室，能明顯減少移植后感染的發(fā)生率。

②預(yù)防性應(yīng)用抗微生物藥物。

③促進(jìn)病人免疫功能恢復(fù)，如應(yīng)用GM-CSF、G-CSF及大劑量免疫球蛋白等。

骨髓移植2．感染的治療

①經(jīng)驗(yàn)性治療：

如果患者體溫升高達(dá)38℃左右，且在停止輸液、輸血等2．5小時(shí)后仍不退，應(yīng)首先考慮感染的可能。此時(shí)，應(yīng)詳詢病史并做全面體檢尋找感染灶，取送各種培養(yǎng)，然后立即給予廣譜抗生素。

給予抗生素后觀察48-72小時(shí)，若體溫下降，可繼續(xù)用原抗生素治療。若體溫仍不下降，則需更換其它抗微生素藥物。

骨髓移植

②針對(duì)性治療：

A細(xì)菌感染常用的抗生素有p一內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等?？筛鶕?jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果來(lái)調(diào)整抗生素的應(yīng)用。

骨髓移植如綠膿桿菌感染，可應(yīng)用復(fù)達(dá)欣；大多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性及陰性菌，以及厭氧菌，可用泰能治療；支原體感染可用紅霉素治療；卡氏肺囊蟲(chóng)感染可用復(fù)方新諾明；近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的喳諾酮類抗生素，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性及陰性菌具有較強(qiáng)的活性，且極少產(chǎn)生耐藥。

骨髓移植

B霉菌感染可給予氟康唑、伊曲康唑二性霉素B等治療。

C病毒感染可應(yīng)用無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、丙氧鳥(niǎo)苦、干擾素、大蒜素等治療。骨髓移植（二)肝靜脈閉塞?。℉VOD）

HVOD的主要臨床表現(xiàn)有：體重增加；肝區(qū)疼痛；肝臟腫大；

黃疸；腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能異常，GPT升高，膽紅素升高。

骨髓移植對(duì)于HVOD的預(yù)防及治療，目前尚無(wú)特效的方法。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，持續(xù)小劑量肝素靜脈滴注，或前列腺素(PGE1）靜脈滴注，有預(yù)防HVOD的作用。治療措施包括限制鈉鹽攝入；改善微循環(huán)；應(yīng)用抗凝劑；利尿；避免使用前列腺素抑制劑等。

骨髓移植

(三)出血性膀胱炎（HC）

HC是骨髓移植中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、血尿等。

骨髓移植

HC的預(yù)防和治療主要有以下措施：

1．水化：充分的補(bǔ)液可預(yù)防出血性膀胱炎。一般在用藥前一天開(kāi)始至用藥后2天，每日輸液量在4000-5000ml左右，以保證充足的腎臟排尿，鼓勵(lì)病人每小時(shí)排尿一次，使尿量在150－200ml/小時(shí)左右。

2．利尿：可給予速尿20-40mg，肌注或靜脈給藥。

骨髓移植

3．堿化尿液

4．Mesna

有防止出血性膀胱炎的作用。它可以和環(huán)磷酰胺的代謝產(chǎn)物丙烯醛結(jié)合，形成無(wú)毒性的復(fù)合物，以保護(hù)泌尿系粘膜。

⒌如經(jīng)以上治療血塊形成仍較多，可間斷插尿管，鹽水沖洗膀胱。但應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免外源性感染。

骨髓移植（四）間質(zhì)性肺炎(IP)

IP主要發(fā)生在移植后頭三個(gè)月內(nèi)。表現(xiàn)為咳嗽、呼吸急促或進(jìn)行性呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速，本病尚缺乏有效的治療措施，因此

，預(yù)防更為重要。

骨髓移植

1．預(yù)防病毒和卡氏肺囊蟲(chóng)感染

2．制定合理預(yù)處理方案：可減少放射和藥物引起間質(zhì)性肺炎的發(fā)生率。近年臨床研究表明，采用低照射劑量率照射或肺部屏蔽的TBI、TLI、FTBI等照射，可以降低IP的發(fā)生率。骨髓移植（五）移植物抗宿主?。℅VHD）

GVHD是異基因骨髓移植的主要并發(fā)癥和造成死亡的一個(gè)重要原因。移植后3個(gè)月以內(nèi)發(fā)生的為急性GVHD(aGVHD）3個(gè)月以后發(fā)生的為慢性GVHD(cGVHD）。10天以內(nèi)發(fā)生的GVHD稱為超急性GVHD，病情兇險(xiǎn)。主要受累器官有皮膚、腸道和肝臟。表現(xiàn)為皮膚斑丘疹、腹瀉、肝功異常，GPT、膽紅素、AKP等增高。

1．GVHD的預(yù)防：

骨髓移植

①細(xì)胞毒藥物

MTX：＋1天（15mg／m2）、＋3天、＋6天、＋11天（10mg／m2），以后

每周一次10mg／m2，直至十102天。

②腎上腺皮質(zhì)激素

骨髓移植

③環(huán)抱菌素A（CSA)和其它免疫抑制劑：

CSA是一種特殊的免疫抑制劑，可選擇性地抑制細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的活化而發(fā)揮作用。CSA一般從-1天開(kāi)始，用法為：3~5mg/kg．d靜滴，每天滴注時(shí)間不少于4-6小時(shí)，直至病人能口服。按12．5mg/kg.d口服，+50天開(kāi)始按每周5%的量遞減，至少用3個(gè)月。骨髓移植

④體內(nèi)應(yīng)用單克隆抗體拮抗IL受體的CD25單抗能夠減低aGVHD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。 ⑤T細(xì)胞清除（TCD）TC