醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)課件

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)主講人：秦斌簡介

鈥激光的應(yīng)用，使泌尿系結(jié)石的治療邁上了一個(gè)新臺階。鈥激光波長2.1μm，脈沖式激光，是目前眾多外科手術(shù)用激光中最新的一種。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，減少了對周圍組織的損傷。同時(shí)鈥激光對人體組織的穿透深度很淺，僅為0.38mm。因此在碎石時(shí)可以做到對周圍組織損傷最小，安全性極高輸尿管的解剖和生理

輸尿管為一對細(xì)長的肌性管道，在腎下極平面起自腎盂，沿腹后壁入盆，最后穿過膀胱壁輸尿管口開口于膀胱，全長20～30厘米。根據(jù)行程，輸尿管可分腰段、盆腔段和膀胱壁內(nèi)段。腰段是指從腎盂連接部開始到骨盆入口之間這段輸尿管，主要沿腹膜后腰大肌表面行走；盆腔段位于盆腔內(nèi)，在骨盆入口水平，兩側(cè)輸尿管分別跨過左右髂動脈前方，沿骨盆后外壁下行直到膀胱底部；壁內(nèi)段為輸尿管斜穿于膀胱壁內(nèi)的一段，長約1.5厘米。當(dāng)膀胱充盈時(shí)，膀胱內(nèi)壓增高，壁內(nèi)段受壓，管腔閉合，因而有防止尿液逆流入輸尿管的作用。輸尿管行程中有3個(gè)生理狹窄，分別位于起始部、與髂血管交叉處和壁內(nèi)段。這些狹窄處為尿路結(jié)石易嵌頓之處。

輸尿管的主要生理功能是通過自上而下的蠕動收縮，推動腎盂內(nèi)尿液通過輸尿管進(jìn)入膀胱。

手術(shù)物品準(zhǔn)備

A、鈥激光光纖，激光傳輸系統(tǒng)，輸尿管鏡1套，電視監(jiān)視系統(tǒng)，攝像系統(tǒng)及冷光源，鈥激光防護(hù)鏡，膀胱鏡包，無菌手套，紗布，60ml注射器，石蠟油，酒精，連接管，碘伏，雙J管，生理鹽水，另備開放手術(shù)器械1套（其中冷光源，攝像頭及導(dǎo)線，鈥激光光纖常規(guī)環(huán)氧乙烷滅菌）。

B、檢查主機(jī)系統(tǒng)術(shù)前常規(guī)檢查主機(jī)及各系統(tǒng)的性能是否正常，其中包括攝像系統(tǒng)，電視監(jiān)視系統(tǒng)，冷光源。檢查完畢確保手術(shù)順利進(jìn)行。

手術(shù)體位，麻醉方式

麻醉（1）常用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。

（2）上述麻醉效果不好或不適合采用上述麻醉，可以考慮全身麻醉。

體位常用截石位，雙下肢盡量下垂，使輸尿管口與尿道外口處在一條直線上。鈥激光在泌尿外科的適應(yīng)證

上尿路

下尿路

結(jié)石治療尿道狹窄切開腎盂輸尿管連接部狹窄切開膀胱結(jié)石粉碎上尿路腫瘤切除膀胱腫瘤切除止血輸尿管口膨出切除輸尿管息肉切除前列腺切除輸尿管狹窄經(jīng)尿道前列腺切開禁忌癥1．全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期的患者。

2．結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時(shí)解決。

3．尿道狹窄擴(kuò)張不成功。

4．患有泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，須先行控制。

5．身體嚴(yán)重畸形，不能擺截石位；患有前列腺增生，硬鏡無法觀察到輸尿管口，可以考慮用軟性輸尿管鏡。

6．女性月經(jīng)期。

手術(shù)步驟（1）常規(guī)會陰部消毒、鋪巾。（2）協(xié)助醫(yī)生消毒光源，顯像輸出線。沿尿道放入輸尿管鏡。（3）在放輸尿管鏡的過程中，導(dǎo)絲要始終在視野中，輸尿管管腔要盡量在視野中央。輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后，盡量減低注水壓力，以免將結(jié)石沖走。進(jìn)鏡要慢，有時(shí)鏡體將黏膜搓起，放鏡時(shí)阻力增大，可以稍微退鏡并輕擺鏡體，然后再進(jìn)鏡。盆腔段輸尿管由于骶骨。（4）沿導(dǎo)絲找到結(jié)石，小結(jié)石可以用取石鉗或套石籃直接取出，大結(jié)石需要用氣壓彈道碎石機(jī)、超聲碎石機(jī)或鈥激光將結(jié)石擊碎，3mm以下的結(jié)石碎屑可以待其自行排出，大結(jié)石可以用取石鉗取出，應(yīng)該盡量減少進(jìn)出輸尿管的次數(shù)。結(jié)石下方有增生的肉芽組織時(shí)，可以先用鈥激光或用活檢鉗將其切除，或直接擊打結(jié)石使其向上方稍移位，以便于操作。如果輸尿管鏡放入困難，不要勉強(qiáng)，盡早結(jié)束手術(shù)，改用其他方法處理結(jié)石。

（5）結(jié)石處理完畢后，退出輸尿管鏡，直視下沿導(dǎo)絲放入雙J管，1個(gè)月后拔除。如果輸尿管損傷很輕微，也可以留置輸尿管導(dǎo)管，3~7d后拔除。留置導(dǎo)尿管，3~7d后拔除。

并發(fā)癥和處理1．輸尿管黏膜損傷一般較輕，有少量出血，可以繼續(xù)處理結(jié)石，術(shù)后留置導(dǎo)管后可以很快愈合，一般不造成輸尿管狹窄。輸尿管鏡操作時(shí)動作要輕柔，盡量減少損傷。

2．輸尿管穿孔常由于用力插導(dǎo)管或?qū)Ыz引起，當(dāng)輸尿管鏡視野中沒有管腔和導(dǎo)絲時(shí)，強(qiáng)行放鏡也容易造成輸尿管穿孔。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔后，盡量減少注水沖洗，盡快結(jié)束手術(shù)，一般術(shù)后留置導(dǎo)管后可以愈合。

3．輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂是輸尿管鏡最嚴(yán)重的并發(fā)癥，小的黏膜撕脫（<5mm）可以先留置導(dǎo)管觀察，否則需要立即開放手術(shù)，視損傷部位和長度采用輸尿管膀胱吻合術(shù)、腸代輸尿管或自體腎移植術(shù)。損傷一般出現(xiàn)在試圖鉗夾或套石籃套較大結(jié)石時(shí)，因此，較大結(jié)石應(yīng)該先碎石。

4．術(shù)后發(fā)熱和感染術(shù)后發(fā)熱較常見，對癥處理后可緩解。但有輸尿管梗阻并感染或腎積膿時(shí)，術(shù)中沖水壓力大或手術(shù)時(shí)間長，可以引起中毒性休克和尿源性敗血癥。如果術(shù)前有感染，應(yīng)盡量控制感染后再行輸尿管鏡手術(shù)，必要時(shí)可先行腎造瘺。術(shù)中和術(shù)后注意使用敏感的抗生素。

5．術(shù)后腎絞痛由于術(shù)中沖水壓力過大尿液外滲、輸尿管水腫或血塊阻塞輸尿管所致，對癥處理后可很快緩解。

6．輸尿管狹窄或閉鎖主要由于輸尿管壁的損傷造成，術(shù)中應(yīng)該盡量避免輸尿管損傷。

7．膀胱輸尿管反流偶有發(fā)生，如果不伴有尿路感染無須處理。

術(shù)后處理

1．術(shù)中應(yīng)用抗生素，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用3~5d，腸蠕動恢復(fù)后恢復(fù)飲食。

2．做KUB檢查有無殘留結(jié)石，雙J管1個(gè)月后拔除，導(dǎo)尿管和輸尿管導(dǎo)管3~7d后拔除。備用工具&資料備用工具&資料并發(fā)癥和處理1．輸尿管黏膜損傷一般較輕，有少量出血，可以繼續(xù)處理結(jié)石，術(shù)后留置導(dǎo)管后可以很快愈合，一般不造成輸尿管狹窄。輸尿管鏡操作時(shí)動作要輕柔，盡量減少損傷。

2．輸尿管穿孔常由于用力插導(dǎo)管或?qū)Ыz引起，當(dāng)輸尿管鏡視野中沒有管腔和導(dǎo)絲時(shí)，強(qiáng)行放鏡也容易造成輸尿管穿孔。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔后，盡量減少注水沖洗，盡快結(jié)束手術(shù)，一般術(shù)后留置導(dǎo)管后可以愈合。

3．輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂是輸尿管鏡最嚴(yán)重的并發(fā)癥，小的黏膜撕脫（<5mm）可以先留置導(dǎo)管觀察，否則需要立即開放手術(shù)，視損傷部位和長度采用輸尿管膀胱吻合術(shù)、腸代輸尿管或自體腎移植術(shù)。損傷一般出現(xiàn)在試圖鉗夾或套石籃套較大結(jié)石時(shí)，因此，較大結(jié)石應(yīng)該先碎石。

4．術(shù)后發(fā)熱和感染術(shù)后發(fā)熱較常見，對癥處理后可緩解。但有輸尿管梗阻并感染或腎積膿時(shí)，術(shù)中沖水壓力大或手術(shù)時(shí)間長，可以引起中毒性休克和尿源性敗血癥。如果術(shù)前有感染，應(yīng)盡量控制感染后再行輸尿管鏡手術(shù)，必要時(shí)可先行腎造瘺。術(shù)中和術(shù)后注意使用敏感的抗生素。

5．術(shù)后腎絞痛由于術(shù)中沖水壓力過大尿液外滲、輸尿管水腫或血塊阻塞輸尿管所致，對癥處理后可很快緩解。

6．輸尿管狹窄或閉鎖主要由于輸尿管壁的損傷造成，術(shù)中應(yīng)該盡量避免輸尿管損傷。

7．膀胱輸尿管反流偶有發(fā)生，如果不伴有尿路感染無須處理。

禁忌癥1．全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期的患者。

2．結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時(shí)解決。

3．尿道狹窄擴(kuò)張不成功。

4．患有泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，須先行控制。

5．身體嚴(yán)重畸形，不能擺截石位；患有前列腺增生，硬鏡無法觀察到輸尿管口，可以考慮用軟性輸尿管鏡。

6．女性月經(jīng)期。

輸尿管的解剖和生理

輸尿管為一對細(xì)長的肌性管道，在腎下極平面起自腎盂，沿腹后壁入盆，最后穿過膀胱壁輸尿管口開口于膀胱，全長20～30厘米。根據(jù)行程，輸尿管可分腰段、盆腔段和膀胱壁內(nèi)段。腰段是指從腎盂連接部開始到骨盆入口之間這段輸尿管，主要沿腹膜后腰大肌表面行走；盆腔段位于盆腔內(nèi)，在骨盆入口水平，兩側(cè)輸尿管分別跨過左右髂動脈前方，沿骨盆后外壁下行直到膀胱底部；壁內(nèi)段為輸尿管斜穿于膀胱壁內(nèi)的一段，長約1.5厘米。當(dāng)膀胱充盈時(shí)，膀胱內(nèi)壓增高，壁內(nèi)段受壓，管腔閉合，因而有防止尿液逆流入輸尿管的作用。輸尿管行程中有3個(gè)生理狹窄，分別位于起始部、與髂血管交叉處和壁內(nèi)段。這些狹窄處為尿路結(jié)石易嵌頓之處。

輸尿管的主要生理功能是通過自上而下的蠕動收縮，推動腎盂內(nèi)尿液通過輸尿管進(jìn)入膀胱。

手術(shù)體位，麻醉方式

麻醉（1）常用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。

（2）上述麻醉效果不好或不適合采用上述麻醉，可以考慮全身麻醉。

體位常用截石位，雙下肢盡量下垂，使輸尿管口與尿道外口處在一條直線上。禁忌癥1．全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期的患者。

2．結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時(shí)解決。

3．尿道狹窄擴(kuò)張不成功。

4．患有泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，須先行控制。

5．身體嚴(yán)重畸形，不能擺截石位；患有前列腺增生，硬鏡無法觀察到輸尿管口，可以考慮用軟性輸尿管鏡。

6．女性月經(jīng)期。

禁忌癥1．全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期的患者。

2．結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時(shí)解決。

3．尿道狹窄擴(kuò)張不成功