急性腦梗死的規(guī)范化治療幻燈片

急性腦梗死的規(guī)范化治療

規(guī)范化治療的理論基礎(chǔ)實施規(guī)范化治療基本規(guī)律規(guī)范化治療的用藥標準一：概述

急性腦血管病是急性腦血液循環(huán)障礙，年齡多在50歲以上，病因多與高血壓、動脈硬化、糖尿病相關(guān)。在我國發(fā)病率、死亡率、致殘率均較高，正確及時的診斷和適當?shù)奶幚硎顷P(guān)健。心臟病

糖尿病

TIA和腦卒中史

吸煙酗酒

高血脂癥高同型半胱氨酸血癥

其他

高血壓

腦卒中

發(fā)病率、患病率和死亡率隨年齡增長: 45歲后增長明顯，65歲以上人群增長更顯著，75歲以上發(fā)病率是45—54歲組5—8倍。發(fā)病率與環(huán)境、飲食習(xí)慣和氣候等因素有關(guān): 我國腦卒中總體分布呈北高南低、西高東低的特征，緯度每增高5度，腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬，死亡率增加6.6/10萬一年四季均可發(fā)病: 一般冬季多于夏季，由于各地氣溫，氣壓溫度不同有研究表明，腦血管病平均月死亡率都是冬季最高，12月份上升，1—2月份達高峰，以后逐漸下降，到7月份又出現(xiàn)一小高潮。低溫或高溫均可導(dǎo)致體內(nèi)平衡的波動，血管舒張功能障礙，血壓驟變或血流緩慢，冬季干燥和夏季出汗多可引起血液濃縮，血粘度增高，特別對有高血壓，動脈硬化的人，寒冷的刺激使血壓增高，易誘發(fā)腦血管病。

氣候與腦血管疾病的關(guān)系病理改變早期，腦組織改變不明顯，肉眼可見的變化要在數(shù)小時后才能辨認。缺血中心區(qū)發(fā)生腫脹，軟化，灰白質(zhì)分界不清。大面積腦梗死時，腦組織高度腫脹，可向?qū)?cè)移位，導(dǎo)致腦疝形成。在發(fā)病后的4～5天腦水腫達到高峰，7～14天腦梗死區(qū)液化成蜂窩狀囊腔，3～4周后，小的梗死灶可被肉芽組織所取代，形成膠質(zhì)斑痕；大的梗死灶中央液化成囊腔，周圍由增生的膠質(zhì)纖維包裹，變成中風(fēng)囊。臨床類型-據(jù)起病形式

可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)超過24小時，1～3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。完全型：因大動脈或廣泛梗塞所致，為完全性偏癱，病情嚴重，有意識障礙。進展型：局灶性腦缺血癥狀逐漸加重。緩慢進展型：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在2周后仍逐漸進展。病因

根據(jù)栓子的來源不同，可分為心源性：最常見，占腦栓塞的60%～75%，見于風(fēng)濕性心瓣膜病伴房顫，心內(nèi)膜炎贅生物及附壁血栓脫落是栓子的主要來源非心源性：包括有AS斑塊的脫落、肺靜脈血栓或血凝塊、脂肪栓、氣栓、癌細胞栓等。來源不明：約30%的腦栓塞不能確定原因即刻的診斷與評估確定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神經(jīng)科疾病，尤其是腦出血引起；評估是否需要緊急溶栓治療；進行一些診斷學(xué)研究以明確是否存在急性的內(nèi)科或神經(jīng)科方面的卒中并發(fā)癥；對病史和其他一些資料進行分析以推斷本次卒中的血管分布區(qū)和可能的病因和病理生理。二：診斷

遇到病人，首先詢問病史、查體、再進行必要的輔助檢查。病史：向周圍人群了解發(fā)病先兆、原因、急緩、發(fā)病的過程中的意識變化（如頭外傷后昏迷后的再次昏迷可能是硬膜外血腫）、伴隨的癥狀。既往史、服藥史環(huán)境與現(xiàn)場的情況。查體：生命征T、P、R、BP、氣味、皮膚粘膜、瞳孔、胸、腹、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)、腦膜刺激征（頸強直、克氏、布氏征）。輔助檢查：常規(guī)檢查、CT、MRI、腦脊液檢查。搬運：拍病人看神志、平放取出口腔異物、解領(lǐng)扣領(lǐng)帶、頭側(cè)向一側(cè)、三人平運。病史和體檢突發(fā)的或逐漸進展的局灶神經(jīng)科癥狀；大部分患者意識是清醒的（大面積半球梗塞、小腦梗塞或者基底動脈阻塞可能影響意識）；25%左右患者會出現(xiàn)頭痛；腦干或小腦梗塞的患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐。中風(fēng)診斷的正確率敏感性：86.1%特異性：99.1%容易誤診為中風(fēng)的疾?。何幢淮_認的癲癇發(fā)作、暈厥、中毒或代謝性疾病，包括低血糖、腦腫瘤、硬膜下血腫等；上述容易誤診的情況更多表現(xiàn)為全腦受損而不是局灶神經(jīng)科癥狀。與腦出血的鑒別非常重要！有下列情況之一腦出血的可能增加一倍：到達醫(yī)院時已經(jīng)昏迷；嘔吐；嚴重的頭痛；目前在進行華法林治療的；收縮壓>220mmHg或非糖尿病患者血糖>170mg/dL；光有臨床表現(xiàn)還不夠，影象學(xué)檢查非常重要。起病時間判定對考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時間；起病時間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準，所以對睡眠中起病的患者，起病時間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時；如果患者有一個較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算；如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時間應(yīng)從新癥狀出來時開始算。首先要明確有無卒中，然后再定性、定位、定發(fā)展階段、病因、注意顱壓增高癥、腦干受壓癥、腦疝形成癥?！八亩ā薄ⅰ叭⒁狻?。1：定性從病理上分:出血性腦血栓

缺血性

腦栓塞腦栓塞根據(jù)栓子的來源不同，可分為心源性：最常見，占腦栓塞的60%～75%，見于風(fēng)濕性心瓣膜病伴房顫，心內(nèi)膜炎贅生物及附壁血栓脫落是栓子的主要來源非心源性：包括有AS斑塊的脫落、肺靜脈血栓或血凝塊、脂肪栓、氣栓、癌細胞栓等。來源不明：約30%的腦栓塞不能確定原因2：定位(明確病變在大腦半球或小腦半球或腦干各水平。)

①：大腦半球病灶特征：病灶對側(cè)可有中樞性面舌癱及肢體運動、感覺、視野障礙。急性期可伴雙眼向病灶側(cè)凝視的凝視麻痹，癱側(cè)初期反射低下伴有病理反射。②：小腦病灶特征：以出血為多見，以微動脈瘤破裂為多，有顱壓增高、發(fā)作性眩暈、強迫頭位、惡心嘔吐、繼而可有腦干受壓征(交叉性癱、四肢癱、吞咽發(fā)音障礙)。③：腦干病變特征：交叉性癱，同側(cè)腦干各水平的顱神經(jīng)障礙，對側(cè)肢體功能障礙，(中腦3、4顱神經(jīng)受累，橋腦5、6、7、8顱神經(jīng)，延髓9、10、11、12顱神經(jīng)受累)。3：定發(fā)展階段要：

①：短暫腦缺血發(fā)作(TIA)：24小時自行恢復(fù)，但常可反復(fù)發(fā)作，是完全性腦梗塞的早期信號，如及時治療可阻止病情進展，發(fā)病機理多由粥樣斑塊脫落所致，進入血液循環(huán)的微栓塞有關(guān)，也可與腦部組織低灌注，血管痙攣有關(guān)。多在一年內(nèi)發(fā)展為完全性梗塞，故本階段的治療非常重要。②：可逆性腦梗塞：臨床上已出現(xiàn)神經(jīng)局灶征，因?qū)Σ≡钪車氚祹幚砑皶r，能在3—6周內(nèi)恢復(fù)，其有效時間窗以4—6小時內(nèi)為最佳。③：完全性腦梗塞：是最常見有腦卒中，可有典型的三偏征，以頸動脈系統(tǒng)為多見。4：定病因：

除了高血壓、動脈硬化以外?？赡芘c代謝綜合癥、血液流變高凝狀態(tài)、腦局部低灌注、鈣離子跨膜進入細胞啟動神經(jīng)細胞凋亡有關(guān)。腦出血則是由微型動脈瘤、腦血管動靜脈畸形、腦動脈炎等引起，故病因診斷及針對病因進行治療現(xiàn)在以引起重視。三：鑒別診斷：

①：急性或慢性硬膜下血腫：腦卒中的病人有時可不慎摔到，一定要詳細詢問病史，可出現(xiàn)急性意識障礙、顱內(nèi)壓增高、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜下出血、一側(cè)瞳孔較大、對側(cè)局灶征進行性加重，臨床動態(tài)觀察是關(guān)健，一旦確診須行手術(shù)治療。②：瘤性卒中：腦腫瘤一般發(fā)展緩慢漸進，但當腫瘤血管破裂或堵塞時和腦卒中早期鑒別困難，

⑴：腦腫瘤發(fā)展緩慢漸進，但可急性發(fā)病。⑵：可有緩解和反復(fù)。⑶：首發(fā)癥狀多為發(fā)作性抽搐，可有偏癱、無力、語言不利，精神智力障礙。⑷：老年人由于腦萎縮，顱內(nèi)代償空間較大，早期顱壓增高表現(xiàn)不明顯，抽搐與局灶癥狀較多。⑸：腦脊液壓力與蛋白定量動態(tài)觀察、CT加強掃描極為重要。⑹：位于腦室內(nèi)、額、顳葉內(nèi)的腫瘤，早期多無局灶癥狀，精神智力障礙出現(xiàn)較早。⑺：治療中總趨勢逐漸加重，進行性顱壓增高。⑻：部位固定的頭痛，逐漸加重而又無高血壓病史。③：腦炎、腦膜炎、腦膿腫：多先有高熱再有顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激征，周圍血象白細胞↑腦脊液白細胞↑臨床可有精神癥狀、譫忘、昏迷。急性腦梗死循征醫(yī)學(xué)觀點急診支持治療和急性并發(fā)證處理

所有的卒中的病人做血氧飽和度檢查（末稍血氧飽和度）發(fā)病24小時內(nèi)不給抗高血壓藥物，除非有溶栓、血壓SBP>220mmHg、DBP>120mmHg、MAP>130mmHg、腎功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血壓腦病。急性腦卒中的病人體溫高于38.5℃使用降溫處理。內(nèi)科并發(fā)證的預(yù)防

急性缺血性卒中的病人應(yīng)該早期移動和離床，除非昏迷、神經(jīng)癥狀進展、嚴重直立性低血壓、急性心肌梗死、急性深靜脈血栓。癥狀發(fā)生24、48小時內(nèi)所有急性缺血性卒中的病人在飲食前做吞咽功能檢查（簡單吞水試驗）。二期預(yù)防抗血小板治療不使用抗凝治療病人24小時內(nèi)使用抗血小板治療抗栓治療出院時所有病人使用抗栓治療（阿斯匹林、抵克力得、氯比格雷、潘生丁、法華令）非瓣膜性房顫病人應(yīng)接受法華令治療評價吸煙狀態(tài)，啟動戒煙程序如何實現(xiàn)規(guī)范化治療規(guī)范治療治療支持治療處理急性并發(fā)癥血管再通神經(jīng)保護二期預(yù)防腦血管病的一般處理

（一）常規(guī)建立靜脈通道

對于大多數(shù)患者，給予生理鹽水靜點維持正常的容量，速度50ml/h。除非病人有低血壓，否則避免快速點滴，因為有增加腦水腫的危險。避免給予含糖溶液(懷疑低血糖者除外)，此類溶液低滲，有增加腦水腫的危險。

治療（1）支持治療1、保持呼吸道通暢，通過血氧飽和度和氧分壓測定發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人，對于輕-中度腦血管病者，如無缺氧情況(血氧飽和度＞90%)，不常規(guī)給氧；脈搏血氧測量，如SO2＜90%，給氧，2～4升/分鐘，禁忌高濃度吸氧，如果無病理性呼吸，血氣分析提示中度缺氧，則給予氧吸入即可。如果有病理性呼吸、嚴重低氧血癥或高碳酸血癥、有較高誤吸危險的昏迷病人，建議早期氣管插管。插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明顯的呼吸困難。軟管一般維持不超過2周。長時間昏迷或肺部并發(fā)癥病人在2周后應(yīng)行氣管切開。2、合理使用降壓藥物，發(fā)病24小時內(nèi)一般不用抗高血壓藥物，除非有其它疾患：

①心肌梗死；

②出現(xiàn)梗死后出血；

③合并高血壓腦?。?/p>

④合并主動脈夾層；

⑤合并腎功能衰竭；

⑥合并心臟衰竭。

在發(fā)病24小時后高血壓按一般高血壓處理。缺血性卒中需立即降壓治療的適應(yīng)癥是收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg或平均動脈壓(MAP)＞130mmHg。需溶栓治療者，應(yīng)將血壓嚴格控制在收縮壓＜185mmHg、或舒張壓＜110mmHg。如果收縮壓低于90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。

平均動脈壓(MAP)：MAP＝舒張壓＋1/3收縮壓與舒張壓之差或MAP＝(收縮壓＋2倍舒張壓)/3)。

發(fā)病后24~48小時Bp＞200／120mmHg者宜給予降壓藥治療，如卡托普利、倍它樂克等。3、抗感染，出現(xiàn)下列情況要使用抗生素，有感染的證據(jù)，如肺部和泌尿系感染。4、血糖，很多腦血管病患者既往有糖尿病史，部分是在腦梗死后首次發(fā)現(xiàn)。腦血管病急性期可使原有的糖尿病惡化，而高糖水平對卒中不利，所以短期胰島素治療是必須的，如＞200mg給予胰島素。急性腦梗死病人很少發(fā)生低血糖，如發(fā)生則最好給予10～20%的葡萄糖靜脈輸液或靜脈推注50%葡萄糖溶液糾正。

血糖水平宜控制在6.9mmol/L，過高或過低均會加重缺血性腦損傷，如＞10mmol/L宜給予胰島素治療。治療（2）處理急性并發(fā)癥腦水腫：腦水腫高峰期為發(fā)病后48h—5d，臨床使用脫水藥的指征是：較大病灶的腦梗塞。有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的證據(jù)。出現(xiàn)意識障礙。選用脫水藥物包括甘露醇白蛋白。

1．頭位抬高20～30度。

2．保持病人良好體位以避免頸靜脈壓迫。

3．避免靜脈內(nèi)輸注含糖溶液和/或低滲溶液。

4．維持正常體溫。

癲癇：卒中后癲癇的治療同其他急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)癲癇的治療。首選抗驚厥藥為苯二氮卓類，給予安定(5mg-10mg)，可反復(fù)應(yīng)用，口服藥物首選丙戊酸鈉和卡馬西平。梗塞后出血：如果出血形成血腫，按腦出血處理，末形成血腫的滲血不用特殊處理。治療（3）重建循環(huán)溶栓治療：指征：發(fā)病不超6小時。普通CT掃描末出現(xiàn)梗塞灶。無明顯意識障礙。溶栓劑：尿激酶組織纖溶酶原激活物t-PA適應(yīng)證：①年齡＜75歲；②無意識障礙，但椎—基底動脈系統(tǒng)血栓形成因預(yù)后極差，故即使昏迷較深也可考慮；③發(fā)病在6小時內(nèi)，進展性卒中可延長至12小時；④治療前收縮壓＜200mmHg或舒張壓＜120mmHg；⑤CT排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)，證明確為超早期；⑥排除TIA(其癥狀和體征絕大多數(shù)持續(xù)不足1小時)；⑦無出血性疾病及出血素質(zhì)；⑧患者或家屬同意?？鼓齽褐缸C：病史超過6小時，失去溶栓時機。進展性卒中。心源性腦栓塞。抗凝治療目的在于防止血栓擴展和新血栓形成。常用藥物有低分子肝素及華法林(3-6mg)等?？寡“逯委煟褐刚鳎褐灰獩]有血小板功能低下的證據(jù)，都可以使用抗血小板治療。常用的抗血小板藥物有兩種：阿斯匹林100mg/日抵克力得250mg/日提高灌注壓：指征：

血壓偏低；影像