直腸癌的精準(zhǔn)MRI診斷

1錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院張祥林直腸癌的精準(zhǔn)MRI診斷21精細(xì)解剖l432TNM分期淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)式報(bào)告精細(xì)解剖第一部分3高分辨MR精細(xì)解剖4直腸癌預(yù)后相關(guān)影響因素腫瘤位置TNM分期CRM狀態(tài)癌結(jié)節(jié)腹膜侵犯壁外血管侵犯（EMVI）腫瘤分化程度、直腸手術(shù)切除的質(zhì)量、脈管癌栓等MR評價(jià)（高分辨）MR掃描規(guī)范5序列SagT2WIFRFSECorT2WIFRFSEDWI（b值1000）AxT2WIFRFSEObliqueAxT2WIFRFSEAxT1WIFSE-XLLAVA-FLEX評價(jià)指標(biāo)腫瘤位置PRARJARJ評價(jià)小腫瘤PRMRFNT分期MRF脂肪出血骨評價(jià)小腫瘤骨TR350035002800350050005004TE110110min1021109.1minFOV27253418182225ETL23242524矩陣288×288288×288288×288288×288288×288288×288288×288層厚4/0.44/0.44/1.03/0.33/0.33/0.34/0PR:腹膜反折；ARJ：肛直腸環(huán)；N：淋巴結(jié)；MRF：直腸系膜筋膜6腹膜反折肛直腸環(huán)腸周筋膜及其間隙直腸系膜筋膜（MRF）骶前筋膜直腸骶骨筋膜Denonvilliers筋膜高分辨MR精細(xì)解剖直腸上1/3前面和兩側(cè)有腹膜直腸中1/3前面有腹膜返折直腸下1/3無腹膜7腹膜返折8腹膜返折位置：男女差異9肛直腸環(huán)肛門外括約肌淺、深部，恥骨直腸肌，肛門內(nèi)括約肌以及直腸壁縱行肌層的下部等環(huán)繞肛管與直腸交界處，共同構(gòu)成一個(gè)環(huán)肌10骶前筋膜（黃線）MRF（藍(lán)線）直腸骶骨筋膜（紅線）Denonvilliers筋膜（白線）直腸后間隙（黃線和藍(lán)線之間）11直腸系膜筋膜（MRF）T2WI表現(xiàn)為低信號線樣結(jié)構(gòu)（虛線）直腸系膜（MR）MRF所包繞的直腸周圍脂肪，內(nèi)含血管、淋巴結(jié)及神經(jīng)高分辨MR精細(xì)解剖12腫瘤位置TNM分期（T3亞分期）CRM狀態(tài)癌結(jié)節(jié)腹膜侵犯壁外血管侵犯（EMVI）腫瘤分化程度、直腸手術(shù)切除的質(zhì)量、脈管癌栓等MR評價(jià)不足40%的MR報(bào)告包含上述所有關(guān)鍵信息13原發(fā)腫瘤（T）NCCN2010年Tis局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1侵犯黏膜下層T2侵犯固有肌層T3穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a穿透腹膜臟層T4b直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)14T1

直腸內(nèi)突起的隆起或者潰瘍型病灶，其邊緣常呈現(xiàn)分葉狀，T2加權(quán)呈現(xiàn)低至中等不均勻混雜信號。T1期腫瘤可見病灶下方低信號的肌層和其外高信號的脂肪層，層次結(jié)構(gòu)清楚，或可見隆起的腫瘤位于高信號的黏膜、黏膜下層和低信號的肌層之間，其肌層無增厚，層次清楚。15

腫瘤侵犯黏膜下層

16T2期T2期腫瘤可見腫瘤已侵及肌層，腫瘤下方低信號的肌層不規(guī)則增厚，信號不均勻，但其外脂肪層結(jié)構(gòu)仍清晰。17T2期18T2期19T3期穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織20T3期T3期病灶達(dá)漿膜下層21T3期22T3期23T4期T4a穿透腹膜臟層T4b直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)24T4期T4a腫瘤穿透腹膜臟層25T4期T4b腫瘤直接侵犯粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)26T4a期27T4b期28T4b期29MRI腫瘤分期準(zhǔn)確度T分期的準(zhǔn)確度為83.9%T1、T2為75%，不敏感。直腸腔內(nèi)線圈MRI可顯示腸壁的分層，并使T1-T2分期的準(zhǔn)確度提高到92%T3為88%T4為100%存在問題：T2、T3期腫瘤鑒別30MRI淋巴結(jié)解剖正常淋巴結(jié)正常淋巴結(jié)含有脂肪成分，類似腎形外形輪廓，淋巴門處可有小血管齒狀線以上：向上腸系膜下血管根部LN向兩側(cè)直腸下血管LN髂內(nèi)LN向下坐骨直腸間隙髂內(nèi)LN齒狀線以下：向外腹股溝LN髂外LN坐骨直腸間隙髂內(nèi)LN31MRI直腸癌淋巴結(jié)診斷直腸的區(qū)域淋巴結(jié)直腸旁、乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)、腸系膜下動脈、骶骨外側(cè)、髂骨內(nèi)側(cè)、骶骨岬、直腸上動脈、直腸中脈動、直腸下動脈髂內(nèi)淋巴結(jié)32盆腔淋巴結(jié)解剖髂總淋巴結(jié)位置鄰近髂總動靜脈，髂總血管至主動脈分叉之間依解剖關(guān)系分成三區(qū)：外側(cè)組淋巴結(jié)：髂總血管外側(cè)；內(nèi)側(cè)組淋巴結(jié)：髂總血管內(nèi)側(cè)；中側(cè)組淋巴結(jié)：外側(cè)是腰大肌，前內(nèi)側(cè)是髂總血管33淋巴結(jié)34區(qū)域淋巴結(jié)分期（N）N:區(qū)域淋巴結(jié)NX區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法確定N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11-3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1a1個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1b2-3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1c腫瘤種植，如衛(wèi)星結(jié)界。位于漿膜下層，或者在無腹膜覆蓋的結(jié)腸或直腸周圍組織，但無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N24個(gè)或更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2a4-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2b7個(gè)或更多的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移35MRI直腸癌淋巴結(jié)診斷(正常)36MRI直腸癌淋巴結(jié)診斷（轉(zhuǎn)移）37MRI直腸癌淋巴結(jié)診斷38淋巴結(jié)診斷

淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則或內(nèi)部為混雜信號則應(yīng)懷疑轉(zhuǎn)移的可能，其敏感性為85%，特異性為97%。淋巴結(jié)出現(xiàn)邊緣模糊或呈陣芒狀，以及淋巴結(jié)內(nèi)部信號不均勻強(qiáng)烈提示轉(zhuǎn)移，均有較高特異性。應(yīng)用淋巴結(jié)大小結(jié)合淋巴結(jié)形態(tài)和內(nèi)部信號改變判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性明顯提高。39MRI直腸癌淋巴結(jié)診斷隨著淋巴結(jié)的增大轉(zhuǎn)移的幾率增加如果淋巴結(jié)的邊緣不規(guī)則（邊緣模糊或呈針芒狀）或內(nèi)部為混雜信號則應(yīng)懷疑轉(zhuǎn)移的可能用淋巴結(jié)的大小結(jié)合形態(tài)和內(nèi)部信號改變來判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性明顯增高了解并結(jié)合淋巴引流路徑有利于淋巴結(jié)診斷40MRI直腸癌淋巴結(jié)診斷淋巴結(jié)分期診斷髂內(nèi)淋巴結(jié)情況應(yīng)單獨(dú)提出腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為MN1c的引入，取消了癌結(jié)節(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的區(qū)分，分期從重原則MR結(jié)構(gòu)式報(bào)告41MR報(bào)告：準(zhǔn)確、清晰、完善協(xié)助臨床制定治療方案、確定手術(shù)方式、明確手術(shù)平面結(jié)構(gòu)式報(bào)告42Longitudinal:Locationanddistance腫瘤下緣與肛直腸環(huán)距離：_______cm＜5cmSagT2WI＆CorT2WI5-10cm＞10cm與肛直腸環(huán)的關(guān)系與腹膜反折關(guān)系侵及未侵及未及平或跨越Stage1/2/3/4侵及T4a未侵及（≤T3）43Stage1：腫瘤局限于腸壁，肌層尚完整Stage2:腫瘤完全取代腸壁肌層，尚未侵出肌層Stage3：腫瘤侵至內(nèi)括約肌平面，與肛提肌間距離大于1mmStage4：腫瘤侵犯外括約肌，與肛提肌距離小于1mm，伴或不伴有鄰近器官侵犯結(jié)構(gòu)式報(bào)告44Longitudinal:Locationanddistance腫瘤下緣與肛直腸環(huán)距離：_______cm＜5cmSagT2WI＆CorT2WI5-10cm＞10cm與肛直腸的關(guān)系與腹膜反折關(guān)系侵及未侵及未及平或跨越Stage1/2/3/4侵及T4a未侵及（≤T3）45Axial：LocationanddistanceT：Location：環(huán)周或半周/是否累及前壁Distance（depth）：T1/2/3（abcd）/4＆與MRF距離ObliqueAxialT2WI46T3a：腫瘤在直腸系膜內(nèi)浸潤深度小于1mmT3b：腫瘤在直腸系膜內(nèi)浸潤深度1-5mmT3c：腫瘤在直腸系膜內(nèi)浸潤深度5-15mmT3d：腫瘤在直腸系膜內(nèi)浸潤深度大于15mm47Axial：LocationanddistanceN:Location：MRF內(nèi)（直腸上動脈走行區(qū)/腸周）

MRF外（髂內(nèi)：前組髂內(nèi)/骶骨外側(cè)/骶前）Distance：與MRF距離AxialT2WI48Axial：LocationanddistanceEMVI：Location：5cm/5-10cm/＞10cm

Distance（depth）：與MRF距離AxialT2WI＆SagT2WI＆DCE-MR49MRI-EMVI評分系統(tǒng)0分：腫瘤侵犯肌層的形態(tài)不呈結(jié)節(jié)形，而且腫瘤侵犯區(qū)域無血管相鄰1分：最小的壁外侵犯呈串珠或結(jié)節(jié)狀，但是附近沒有血管結(jié)構(gòu)2分：壁外血管附近有串狀腫瘤，但是血管管徑正常，血管內(nèi)沒有明確腫瘤信號3分：管腔內(nèi)可見中等信號強(qiáng)度，血管輪廓和管徑輕度擴(kuò)張4分：管腔輪廓不規(guī)整或者腫瘤呈結(jié)節(jié)狀侵犯血管50Axial：LocationanddistanceMRF：Distance：腫瘤/淋巴結(jié)/EMVI與MRF的最短距離___mmMRF(+)：腫瘤/淋巴結(jié)/EMVI與MRF的最短距離小于1mmObliqueaxial＆AxialT2WILocation：若為（+），報(bào)告其位置51MR結(jié)構(gòu)式報(bào)告縱向評價(jià)：腫瘤位置、與肛直腸環(huán)的距離橫向評價(jià)：腫瘤位置、距離（T分期及與MRF距離）淋巴結(jié)位置（系膜內(nèi)外）與MRF距離EMVI評分、位置、與MRF距離52直腸下段腸壁近環(huán)周增厚，累及長度約7cm，腫瘤下緣低于肛直腸環(huán)，侵及肛門內(nèi)括約肌、未突破。上緣未及腹膜反折。浸潤最深處達(dá)肌層外7mm（T3c）。直腸上動脈走行區(qū)、直腸系膜筋膜內(nèi)及左側(cè)髂內(nèi)組可見4枚可疑淋巴結(jié)（N2a）。直腸下端右側(cè)壁鄰近可見增粗、充盈缺損血管影（EMVI4分）。腫瘤、淋巴結(jié)、EMVI與MRF距離均大于1mm（MRF陰性）。MR所見MR診斷印象直腸下段癌（cT3cN2