一例引人深思的心衰患者的治療-病例課件幻燈

一例引人深思的心衰患者的治療李妍第四軍醫(yī)大學(xué)心血管內(nèi)科2009年1月10日病史男性，62歲發(fā)作性胸悶、氣短半年，加重伴端坐呼吸不能平臥1周，一直在外院住院治療，效果差。高血壓病史，糖尿病病史，控制較差當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷:冠心病高血壓病糖尿病入院查體神志清楚，精神狀態(tài)差，端坐呼吸，口唇紫紺。血壓150/90mmHg，呼吸26次/分雙肺呼吸音粗，雙肺野滿布干濕性羅音，心率104-130次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢輕度水腫。ECG（2008-11-11）ECG（2008-11-11）胸片（2008-11-13）兩肺紋理增粗，紊亂，肺淤血，肺部感染，心影大實(shí)驗(yàn)室檢查（11-13）白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.45*10E9,中性粒細(xì)胞12.45*10E9血紅蛋白73g/LCK1966IU/L,CK-MB125IU/L,AST282IU/L,LDH763IU/L，肌鈣蛋白I77.55ng/ml總蛋白53g/L，白蛋白34.2g/LB型前腦鈉尿肽16307pg/mL隨機(jī)血糖13.0mmol/L,HbA1c7.0%Cr123umol/L電解質(zhì)、血凝、血脂大致正常

初步診斷1.急性前間壁心肌梗死竇性心動(dòng)過速KILLIPIII級(jí)2.肺部感染3.高血壓病3級(jí)4.2型糖尿病5.中度貧血6.低蛋白血癥處理策略先糾正急性左心衰抗血小板治療抗感染治療糾正低蛋白血癥和貧血病情穩(wěn)定后擇期冠脈造影強(qiáng)化治療措施持續(xù)面罩吸氧：酒精濕化嚴(yán)格控制血壓100/60mmHg：硝普鈉加強(qiáng)利尿:適當(dāng)輸注血漿、濃縮紅細(xì)胞，優(yōu)化利尿效果減輕前后負(fù)荷：硝普鈉、重組人腦利鈉肽強(qiáng)化控制血糖：胰島素泵加強(qiáng)擴(kuò)冠：持續(xù)硝酸酯靜滴胃腸道支持：胃動(dòng)力、抗酸、止吐、灌腸糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂后期適當(dāng)強(qiáng)心：西地蘭10天后UCG（2008-11-21）急性前間隔、前壁及心尖部各壁心肌梗死，室間隔及左室壁增厚，雙房大，左室大小正常高限，左室舒張、收縮功能減低，EF值45％胸片（2008-11-20）右下肺斑片狀模糊影，感染待排左心室增大ECG（2008-11-21）對(duì)該患者疾病狀態(tài)的認(rèn)識(shí)逐步深入1.急性心肌梗死可能合并左主干病變2.呼吸功能障礙3.應(yīng)激性高血糖4.胃腸道功能障礙5.意識(shí)障礙6.全身炎癥反應(yīng)綜合征7.MODS真的是一個(gè)左主干病變嗎？

CAG（2008-11-25）CAG（2008-11-25）PCIGC:6FJL3.5GW:Rinato預(yù)擴(kuò)張2.5*15mminLMT5支架置入：LAD6段3.5*15mmPartnerLAD5-6段4.5*16mmTaxus造影劑:碘普羅安（Iopromide,優(yōu)維顯）共250mL

CIN發(fā)生149％治療措施量出為入改善腎臟灌注利尿避免電解質(zhì)紊亂必要時(shí)血液透析治療進(jìn)入多尿期治療措施停用利尿劑注意補(bǔ)充血容量補(bǔ)充電解質(zhì)避免感染尿量逐漸減少，趨于正常出院前胸片（2008-12-3）雙肺紋理清晰較前明顯好轉(zhuǎn)出院前ECG隨訪思考心臟疾病腎臟疾病急性腎衰，死亡急性心梗心衰心律失常心臟性死亡造影劑腎病的定義在使用對(duì)比劑后24-48h內(nèi)，血清肌酐急性升高>25%或>0.5mg/dL。發(fā)生率大約為2-10%是院內(nèi)急性腎功不全的第三大原因增加住院日期與死亡率自然病程通常比較輕，可逆性的，持續(xù)時(shí)間短。血清肌酐在使用對(duì)比劑后24h升高，在2-4天達(dá)到高峰，在7-10天恢復(fù)到基線水平。術(shù)后2-3d達(dá)高峰術(shù)后第8天恢復(fù)正常危險(xiǎn)因素Patient-relatedRiskFactorsRenalinsufficiencyDiabetesmellituswith

renalinsufficiencyAgeVolumedepletionHypotensionLowcardiacoutputClassIVCHFOthernephrotoxinsRenaltransplantHypoalbuminemia(<35g/l)Procedure-relatedRiskFactorsMultiplecontrastmediainjectionwithin72hrs

Intra-arterialinjectionsiteHighvolumeofcontrastmediaHighosmolalityofcontrastmediaCIN危險(xiǎn)評(píng)分Risk

ScoreRisk

ofCINRiskofDialysis≤57.5%0.04%6to1014.0%0.12%11to1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%Mehranetal.JACC2004;44:1393-1399.HypotensionIABPCHFAge>75yearsAnemiaDiabetesContrastmediavolumeRiskFactors555433IntegerScore1foreach100cc3Serumcreatinine>1.5mg/dl4eGFR<60ml/min/1.73m22for40–604for20–406for<20eGFR<60ml/min/1.73m2=186x(SCr)-1.154x(Age)-0.203X(0.742iffemale)x(1.210ifAfricanAmerican)CalculateOR總分15分eGFR=43ml/min/1.73m2防治措施其它預(yù)防措施，結(jié)論尚不