硬化劑與硬化療法李龍老師幻燈

硬化(yìnghuà)劑與硬化(yìnghuà)療法武警廣東省總隊(zǒnɡduì)醫(yī)院李龍共一百三十一頁定義廣義

硬化療法是指通過注射化學(xué)藥物刺激人體局部形成纖維結(jié)締組織使病變硬化萎縮從而(cóngér)達到祛除病變或治療疾病目的的治療方法。硬化(yìnghuà)療法共一百三十一頁定義狹義

血管硬化療法(liáofǎ)將硬化劑直接注入病變血管內(nèi)，通過其化學(xué)刺激作用造成局部血管內(nèi)皮損傷，進而發(fā)生血栓、內(nèi)皮剝脫和膠原纖維皺縮，使血管閉塞最終轉(zhuǎn)化為纖維條索（硬化），從而達到祛除病變血管的治療過程。硬化(yìnghuà)療法共一百三十一頁滲透(shèntòu)型硬化劑（osmoticsclerosant）高滲鹽水 23.4%的氯化鈉溶液Sclerodex 高滲葡萄糖和高滲鹽水的混合物化學(xué)性硬化劑（chemicalsclerosant）鉻酸甘油酯多碘化碘20%水楊酸鈉50%奎寧烏拉坦95%酒精清潔劑類硬化劑（detergentsclerosant）魚肝油酸鈉乙醇胺油酸酯十四烷基硫酸鈉聚多卡醇硬化劑的分類(fēnlèi)硬化劑硬化劑是指可引起不可逆的內(nèi)皮細(xì)胞和/或組織損傷、最終導(dǎo)致組織纖維化使病變硬化萎縮的化學(xué)制劑。硬化劑是指可引起不可逆的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、最終導(dǎo)致血管纖維化使血管腔閉塞的化學(xué)制劑。共一百三十一頁清潔劑類硬化劑表面活性劑通過改變界面的能量分布在數(shù)秒鐘內(nèi)使細(xì)胞表面蛋白質(zhì)析出，破壞細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層，導(dǎo)致細(xì)胞膜破裂。均具有(jùyǒu)良好的起泡性能。 滲透型硬化劑 通過滲透性脫水作用使注射部位的紅細(xì)胞和鄰近的內(nèi)皮細(xì)胞破裂。 化學(xué)性硬化劑 通過其直接腐蝕作用使細(xì)胞間粘合質(zhì)裂解、破壞細(xì)胞表面蛋白質(zhì)和改變靜脈壁的化學(xué)鍵而發(fā)揮硬化效應(yīng)。硬化劑的作用(zuòyòng)機理硬化劑共一百三十一頁1851年美國馬薩諸塞州總醫(yī)院的Chassaignac報道于1835年開始注射氯化鋅治療1853例下肢(xiàzhī)靜脈曲張例患者的資料。1840年無水酒精作為硬化劑用于治療靜脈疾病。1930年Higgins和Kittel首次應(yīng)用魚肝油酸鈉治療下肢靜脈曲張。1937年Biegeleisen在紐約描述了乙醇胺油酸酯的應(yīng)用1946年Reiner將十四烷基硫酸鈉引入到靜脈疾病治療中1966年Henschel首次報道了聚多卡醇在下肢靜脈曲張硬化治療中的效果硬化療法和硬化劑的早期(zǎoqī)歷史共一百三十一頁無水酒精(jiǔjīng)魚肝油酸鈉消痔靈平陽霉素（博萊霉素）聚多卡醇十四烷基硫酸鈉國內(nèi)常用(chánɡyònɡ)的硬化劑硬化劑共一百三十一頁酒精(jiǔjīng)Ethanolsclerotherapy硬化劑效果最佳

復(fù)發(fā)率最低缺點

禁用于兒童醉酒反應(yīng)可致劇烈疼痛，需要全身麻醉(mázuì)（國外）具有極高的并發(fā)癥發(fā)生率

共一百三十一頁血管畸形酒精硬化治療并發(fā)癥發(fā)生率：99.6%輕微并發(fā)癥皮膚損傷（水皰(shuǐpào)/皮損/潰瘍）（21.1%）皮下?lián)p傷（1.3%）肌腱/肌肉損傷（1.5%）軟組織腫脹（1.3%）組織壞死（1.9%）膿腫形成（0.2%）輕微疼痛（0.7%）上瞼下垂（0.2%）眼球突出（0.2%）一過性呼吸困難（0.2%）短暫性神經(jīng)麻痹（3.9%）一過性視力喪失（0.2%）感覺減退（0.2%）

JPlastReconstrAesthetSurg.2010;63(7):1071-9.

共一百三十一頁血管畸形酒精硬化治療并發(fā)癥發(fā)生率：99.6%嚴(yán)重并發(fā)癥永久性神經(jīng)麻痹（1.1%）嚴(yán)重皮膚壞死所致感染(gǎnrǎn)（0.2%）組織纖維化（1.9%）大片軟骨壞死（0.4%）深靜脈血栓形成（1.5%）肺栓塞（0.4%）一過性肺動脈壓升高（0.9%）肺動脈高壓危象（0.4%）肌肉壞死所致急性腎功能衰竭（0.2%）局限性輸尿管-膀胱壞死（0.2%）血栓性畸形（thrombosedmalformation）（0.2%）

JPlastReconstrAesthetSurg.2010;63(7):1071-9.

共一百三十一頁酒精(jiǔjīng)Ethanolsclerotherapy硬化劑法律隱患(yǐnhuàn)

無水酒精注射劑？無水乙醇注射液？共一百三十一頁消痔靈注射液[處方組成]明礬40g、鞣酸1.5g、三氯叔丁醇5g、低分子右旋糖酐注射液100ml、枸櫞酸鈉15g、亞硫酸氫鈉1.5g、甘油100ml。[性狀]消痔靈注射液為無色或微黃色的澄清液體。[功能主治]收斂、止血。消痔靈注射液用于內(nèi)痔出血、各期內(nèi)痔、靜脈曲張性混合痔。[適應(yīng)癥]內(nèi)痔出血、各期內(nèi)痔、靜脈曲張性混合痔。[用法用量]消痔靈注射(zhùshè)液肛門鏡下內(nèi)痔局部注射(zhùshè)。內(nèi)痔出血，早期內(nèi)痔：用消痔靈注射(zhùshè)液原液注射(zhùshè)到粘膜下層；用量相當(dāng)于內(nèi)痔的體積為宜。中，晚期內(nèi)痔和靜脈曲張性混合痔：按四步注射(zhùshè)法進行。第一步注射(zhùshè)到內(nèi)痔上方粘膜下層動脈區(qū)；第二步注射(zhùshè)到內(nèi)痔粘膜下層；第三步注射(zhùshè)到粘膜固有層；第四步注射(zhùshè)到齒線上方痔底部粘膜下層。第一步和第四步用1%普魯卡因注射(zhùshè)液稀釋消痔靈注射(zhùshè)液原液，使成1：1。第二步和第三步用1%普魯卡因注射(zhùshè)液稀釋本品原液，使成2：1。根據(jù)痔的大小，每個內(nèi)痔注入6~13ml，總量20~40ml。[注意事項]消痔靈注射液內(nèi)痔嵌頓發(fā)炎、皮贅性外痔忌用。硬化劑消痔靈注射液共一百三十一頁除痔以外，也（標(biāo)識外使用）用于囊腫、腫瘤、其他(qítā)

標(biāo)識外使用個人經(jīng)驗：硬化效率弱硬化劑消痔靈注射液共一百三十一頁平陽霉素是由平陽鏈霉菌產(chǎn)生的博萊霉素類抗腫瘤抗生素，能抑制癌細(xì)胞DNA的合成和切斷DNA鏈干擾細(xì)胞分裂和增生，影響癌細(xì)胞代謝功能，抑制細(xì)胞生長，以及(yǐjí)局部化學(xué)刺激引起無菌性炎癥，促進癌細(xì)胞變性、壞死，使組織水腫、變性、破碎、纖維化直至消失。硬化劑平陽(pínɡyánɡ)霉素共一百三十一頁平陽霉素是由平陽鏈霉菌產(chǎn)生的博萊霉素類抗腫瘤抗生素，能抑制癌細(xì)胞DNA的合成和切斷DNA鏈干擾細(xì)胞分裂和增生，影響癌細(xì)胞代謝功能，抑制細(xì)胞生長，以及局部(júbù)化學(xué)刺激引起無菌性炎癥，促進癌細(xì)胞變性、壞死，使組織水腫、變性、破碎、纖維化直至消失。硬化劑平陽(pínɡyánɡ)霉素共一百三十一頁各種鱗癌。亦可用于治療唇癌、舌癌、齒齦癌、鼻咽癌、皮膚癌、乳腺癌、宮頸癌、食管癌、陰莖癌、外陰癌、惡性淋巴癌和壞死性肉芽腫等。對肝癌也有一定療效。對翼狀胬肉(nǔròu)有顯著療效。治療血管瘤、靜脈畸形和淋巴管畸形。囊腫疣硬化劑平陽(pínɡyánɡ)霉素共一百三十一頁平陽霉素的不良反應(yīng)主要有發(fā)熱胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、食欲不振等）皮膚反應(yīng)（色素沉著(chénzhuó)、角化增厚、皮炎、皮疹等）脫發(fā)，肢端麻病和口腔炎癥等肺部癥狀（肺炎樣病變或肺纖維化）

硬化劑平陽(pínɡyánɡ)霉素共一百三十一頁硬化劑魚肝油酸鈉從鱈魚肝油中提取出的飽和(bǎohé)和不飽和(bǎohé)脂肪酸的混合物從1920年代引入后一直沿用至今。但在1940年代報道可出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)甚至死亡的病例后，在國外很少被使用。不是太理想的硬化劑：它是一種生物提取物而不是化學(xué)合成劑，其成分變化很大；對其分子結(jié)構(gòu)的認(rèn)識不完全，其長鏈上的一個重要的脂肪酸和脂肪醇可能與硬化作用無關(guān)；其溶液不穩(wěn)定；溢出血管外可發(fā)生廣泛的皮膚壞死，并可出現(xiàn)過敏反應(yīng)。目前國內(nèi)已經(jīng)停止生產(chǎn)。共一百三十一頁硬化劑十四烷基(wánjī)硫酸鈉1946年Reiner首次描述的一種化學(xué)合成的表面活性劑。自1950年代以來被廣泛使用，許多作者描述了它的安全性和效力。它是具有肥皂性質(zhì)的一種堿金屬的長鏈脂肪酸。由1-異丁基-4-乙基硫酸鈉組成，加入2%苯甲醇（作為麻醉劑）和磷酸鹽緩沖液使之pH值為7.6。十四烷基硫酸鈉是一種無粘性的低表面張力的清澈(qīngchè)溶液，極易溶于血液中，注入血液后分布均勻。共一百三十一頁硬化劑十四烷基(wánjī)硫酸鈉其作用機制為分解內(nèi)皮細(xì)胞之間的胞間粘合質(zhì)導(dǎo)致細(xì)胞呈斑片狀脫落。內(nèi)皮的破壞引起內(nèi)皮下膠原纖維暴露。對損傷的應(yīng)答包括血管痙攣和血小板聚集，隨之發(fā)生使靜脈消融的纖維化。過多的十四烷基硫酸鈉迅速被血流稀釋而失效(shīxiào)，其后吸附于紅細(xì)胞可導(dǎo)致溶血。共一百三十一頁硬化劑聚多卡醇

聚多卡醇是歐洲最為常用的硬化劑。國內(nèi)曾稱之為乙氧硬化(yìnghuà)醇。國產(chǎn)的相似產(chǎn)品——聚桂醇?（氧乙烯月桂醇醚）注射液已于2008年獲準(zhǔn)上市。美國食品藥品管理局2010年3月30日批準(zhǔn)德國ChemischeFabrikKreussler&Co.生產(chǎn)的聚多卡醇注射劑Asclera?用于治療靜脈曲張。共一百三十一頁硬化劑十四烷基(wánjī)硫酸鈉和聚多卡醇

十四烷基硫酸鈉(sodiumtetradecylsulfate)：美國聚多卡醇(polidocanol)：歐洲，2010年3月30日獲FDA批準(zhǔn)

優(yōu)點血管內(nèi)注射時無痛過敏反應(yīng)很少見不產(chǎn)生溶血(rónɡxuè)現(xiàn)象，因而發(fā)生色素沉著的可能性很小。主要缺點可產(chǎn)生血管外壞死和潰瘍。但是，使用0.1%～0.5%的低濃度藥物治療毛細(xì)管擴張和微靜脈擴張時并不發(fā)生血管外壞死。共一百三十一頁硬化劑十四烷基(wánjī)硫酸鈉PK聚多卡醇

Phlebology.2010;25(3):124-31.

比較十四烷基硫酸鈉(STS)和聚多卡醇(POL)效果和安全性的雙盲隨機對照臨床試驗對C1級下肢(xiàzhī)靜脈曲張，硬化治療后12周和26周評價病人的滿意度：STS分別為64%和63%，POL分別為84%和88%，P<0.0001。共一百三十一頁硬化劑十四烷基(wánjī)硫酸鈉PK聚多卡醇

RabeE,SchliephakeD,OttoJ,BreuFX,PannierF.Sclerotherapyoftelangiectasesandreticularveins:adouble-blind,randomized,comparativeclinicaltrialofpolidocanol,sodiumtetradecylsulphateandisotonicsaline(EASIstudy).Phlebology.2010;25(3):124-31.比較(bǐjiào)十四烷基硫酸鈉(STS)和聚多卡醇(POL)效果和安全性的雙盲隨機對照臨床試驗共一百三十一頁硬化劑十四烷基(wánjī)硫酸鈉PK聚多卡醇

Skin&AllergyNews,2003;34(10):p42.下肢靜脈曲張硬化治療后隨訪至少(zhìshǎo)10年的結(jié)果：STSPOL靜脈閉塞率58%85%病人滿意度評分2.88.9局部炎癥反應(yīng)22%2%全身反應(yīng)5%0靶血管血栓形成22%7%

共一百三十一頁單純性囊腫(nángzhǒng)肝囊腫、腎囊腫、卵巢囊腫……血管畸形靜脈畸形和淋巴管畸形靜脈曲張食管-胃底靜脈曲張、下肢靜脈曲張液體(yètǐ)硬化療法

共一百三十一頁液體(yètǐ)硬化療法：囊腫共一百三十一頁液體硬化療法(liáofǎ)：囊腫共一百三十一頁液體(yètǐ)硬化療法：囊腫共一百三十一頁液體硬化(yìnghuà)療法：囊腫共一百三十一頁液體硬化療法(liáofǎ)：囊腫共一百三十一頁液體硬化(yìnghuà)療法：囊腫共一百三十一頁液體硬化療法(liáofǎ)：食管靜脈曲張共一百三十一頁液體硬化療法：靜脈(jìngmài)畸形共一百三十一頁液體硬化(yìnghuà)療法：痔共一百三十一頁液體硬化療法(liáofǎ)：下肢靜脈曲張共一百三十一頁液體硬化劑

被血液稀釋導(dǎo)致效力下降被血流沖走導(dǎo)致藥物(yàowù)與血管壁接觸時間不夠出現(xiàn)層流現(xiàn)象使得藥液與血管壁接觸不完全液體(yètǐ)硬化療法的缺點共一百三十一頁1995JuanCabrera首次報道使用(shǐyòng)自制泡沫硬化劑（以高速旋轉(zhuǎn)的毛刷通過攪拌獲得泡沫）在超聲引導(dǎo)下治療隱靜脈曲張2000Tessari快速來回推送由一個三通開關(guān)連接的兩個注射器(分別盛有液體硬化劑和空氣)以產(chǎn)生泡沫渦流技術(shù)(Tourbilliontechnique）泡沫(pàomò)硬化劑的發(fā)展史共一百三十一頁泡沫(pàomò)硬化劑的制作方法TheTessaritechniqueThetwosyringesareconnectedbyathree-waystopcock,andthesclerosingsolutionandairaredrawnbackandforthbypumpmovements(atleast10times).共一百三十一頁泡沫(pàomò)硬化劑的制作方法Thedouble-syringesystemtechnique(DSS)Therequiredmaterials:a10-mLOmnifixsyringea10-mLInjectsyringe(eachwithaLuer-Lockconnection)OneCombidynadapter(toconnectthesyringesa0.2-mmfilter(forsterilizationofair)共一百三十一頁泡沫(pàomò)硬化劑的制作方法Thedouble-syringesystemtechnique(DSS)Firstsomepumpingmovements(5times)areperformedagainstresistance(bythumbpressureontotheothersyringepiston)untilthetwocomponentsarewellmixed.Afterward,thefoamispumpedagainquicklyforthandbackseventimesbetweenthetwosyringeswithoutresistancelikeintheTessaritechnique,untilahomogenousfoamhasformed.共一百三十一頁表面活性劑在臨床實踐中最受關(guān)注(guānzhù)的泡沫特性是其穩(wěn)定性和對血液的置換能力。泡沫的特性可因制作方法的不同而發(fā)生改變，泡沫中均一的氣泡直徑意味著較高的穩(wěn)定性。液-氣比為1：4的泡沫的穩(wěn)定性和對血流的置換能力最佳，Tessari泡沫而具有更好的穩(wěn)定性和均一性。泡沫(pàomò)硬化劑的特性共一百三十一頁泡沫具有獨特的粘附性和致密性，使得泡沫硬化劑注入病變血管后，可將相當(dāng)于本身容量（氣體＋液體硬化劑）的血液(xuèyè)從血管腔內(nèi)排擠出去，而且不易被血液(xuèyè)稀釋和和被血流沖走，因此與血管內(nèi)皮的接觸面積增大且接觸時間延長，提高了硬化效能卻減少了藥物的用量、降低了藥物濃度從而降低了毒副反應(yīng)。泡沫硬化劑可迅速誘發(fā)血管痙攣，使之較少被受累靜脈內(nèi)的血液稀釋，進一步增強了硬化效力可注射性使得泡沫可經(jīng)細(xì)小穿刺針注射而不改變其性質(zhì)其他特性包括超聲可視性泡沫(pàomò)硬化劑的特性共一百三十一頁泡沫(pàomò)硬化劑的特性共一百三十一頁泡沫(pàomò)硬化劑的特性共一百三十一頁Endovenoustherapiesoflowerextremityvaricosities:ameta-analysis

JVascSurg.2009Jan;49(1):230-9.

“…beatleastaseffectiveassurgeryinthetreatmentoflowerextremityvaricoseveins.”共一百三十一頁

Systematicreviewoffoamsclerotherapyforvaricoseveins

BrJSurg.2007Oct;94(10):1307-8.

Seriousadverseeventsassociatedwithfoamsclerotherapyarerare.

共一百三十一頁The29expertsinthefieldofFoamSclerotherapyfrom11nations泡沫硬化療法(liáofǎ)歐洲共識會議·德國泰根塞EuropeanConsensusMeetingonFoamSclerotherapy,April2003,Tegernsee,Germany.2ndEuropeanConsensusMeetingonFoamSclerotherapy,April2006,Tegernsee,Germany.共一百三十一頁意大利靜脈學(xué)會靜脈和淋巴疾病診斷和治療指南2004年版（Guidelinesforthediagnosisandtherapyoftheveinandlymphaticdisorders,theItalianCollegeofPhlebology,Revision2004）第二屆泡沫硬化療法歐洲共識會議(huìyì)聲明（ConsensusStatementonTheSecondEuropeanConsensusMeetingonFoamSclerotherapy，2006）德國靜脈學(xué)會靜脈曲張硬化療法指南2007年版（Sclerotherapyofvaricoseveins-GuidelinesoftheGermanSocietyofPhlebology，Revision2007）超聲引導(dǎo)下的泡沫硬化(yìnghuà)療法Ultrasound-GuidedFoamSclerotherapyorDuplex-GuidedFoamSclerotherapy共一百三十一頁超聲引導(dǎo)下的泡沫(pàomò)硬化療法Ultrasound-GuidedFoamSclerotherapyorDuplex-GuidedFoamSclerotherapy共一百三十一頁泡沫硬化(yìnghuà)療法下肢(xiàzhī)靜脈曲張！?。§o脈畸形Klippel-Trenaunay綜合征淋巴管畸形精索靜脈曲張卵巢靜脈曲張痔共一百三十一頁超聲引導(dǎo)(yǐndǎo)下的泡沫硬化療法Ultrasound-GuidedFoamSclerotherapyorDuplex-GuidedFoamSclerotherapy泡沫硬化(yìnghuà)療法的出現(xiàn)給靜脈疾病的治療帶來了一場革命，使靜脈疾病的治療進入了一個新的時代。共一百三十一頁超聲引導(dǎo)(yǐndǎo)下的泡沫硬化療法Foamsclerotherapyisquick,efficient,easytouseandinexpensive,andiswidelybelievedtobecomethedominantformoftherapyforvaricoseveins.泡沫硬化療法……將在靜脈曲張的治療中居于(jūyú)主導(dǎo)地位。——JohnBergan（美國血管外科學(xué)會前主席、美國靜脈學(xué)會主席）共一百三十一頁我們(wǒmen)可以拿來主義嗎？泡沫(pàomò)硬化療法共一百三十一頁關(guān)鍵問題硬化劑只有清潔劑類硬化劑才能用于制作泡沫

Polidocanol（聚多卡醇/乙氧硬化醇）Sodiumtetradecylsulfate（十四烷基(wánjī)硫酸鈉）魚肝油酸鈉示蹤引導(dǎo)超聲（尤其是彩超）泡沫硬化(yìnghuà)療法共一百三十一頁局部嚴(yán)重并發(fā)癥局部皮膚壞死血管外注射動脈(dòngmài)內(nèi)意外注射超聲引導(dǎo)下泡沫(pàomò)硬化療法并發(fā)癥共一百三十一頁全身嚴(yán)重并發(fā)癥神經(jīng)并發(fā)癥（視覺障礙、偏頭痛、類似于或?qū)嶋H的短暫性腦缺血發(fā)作或中風(fēng)(zhòngfēng)）肺部并發(fā)癥（干咳、心悸、胸悶）血栓并發(fā)癥（血栓性淺靜脈炎、肌間靜脈叢血栓形成、下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞）超聲引導(dǎo)下泡沫(pàomò)硬化療法并發(fā)癥共一百三十一頁超聲引導(dǎo)下泡沫硬化(yìnghuà)療法超聲引導(dǎo)的缺點空間分辨率低檢查視野小而通常不能完全(wánquán)涵蓋整個病灶顯示硬化劑在病變中流動范圍的能力有限具有明顯的操作者依賴性

LegiehnGM,HeranMK.Venousmalformations:classification,development,diagnosis,andinterventionalradiologicmanagement.RadiolClinNorthAm.2008May;46(3):545-97,vi.國內(nèi)使用彩超作為治療的引導(dǎo)設(shè)備存在著實際困難共一百三十一頁X線透視引導(dǎo)下使用(shǐyòng)液體硬化劑的豐富經(jīng)驗使用氣體對比劑的經(jīng)驗使用聚桂醇注射液/魚肝油酸鈉注射液制作泡沫硬化劑的可能性解決方案共一百三十一頁精索靜脈曲張體表靜脈畸形(jīxíng)下肢靜脈曲張X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化(yìnghuà)療法共一百三十一頁精索靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)定義精索靜脈曲張是指靜脈瓣膜功能不全或血流受阻，血液返流引起精索靜脈內(nèi)血流淤滯，導(dǎo)致蔓狀靜脈叢異常的迂曲(yūqū)擴張。流行病學(xué)發(fā)病率在男性人群中為10%～15%，多見于青壯年；在男性不孕人群中占20%～40%；軍人中的精索靜脈曲張發(fā)生率高于普通人群，達21.4%～33.3%。原發(fā)性精索靜脈曲張80%～98%發(fā)生在左側(cè)，發(fā)生于右側(cè)者約10%，雙側(cè)發(fā)病者也約為10%。

X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法共一百三十一頁（美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會臨床實踐委員會推薦）：陰囊體檢可觸及的精索靜脈曲張伴精液參數(shù)異常(yìcháng)或精子功能試驗異常者；具有同側(cè)睪丸體積縮小客觀證據(jù)的青少年精索靜脈曲張患者。本研究還包括：疼痛癥狀或下墜不適感明顯者對不育癥存在憂慮、要求治療者精索靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)的治療適應(yīng)證精索靜脈曲張X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法共一百三十一頁精索靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)治療方法傳統(tǒng)開放手術(shù)腹腔鏡手術(shù)血管硬化栓塞治療

血管硬化栓塞治療是真正的微創(chuàng)治療方式，也是唯一(wéiyī)可在局麻下于門診實施的治療方法，因其安全性和有效性使之可作為外科手術(shù)外的另一種選擇，甚至可考慮作為精索靜脈曲張的首選治療方法。共一百三十一頁精索靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)病史采集

所有病人訴陰囊脹痛或不適，尤其是長時間站立后，或?qū)Σ挥Y存有憂慮、要求治療。體格檢查肉眼直接可見的陰囊靜脈曲張為III度，可直接觸及者為II度，僅Valsalva動作下可觸及者為I度。陰囊彩色多普勒超聲檢查

精索靜脈曲張的超聲診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)為精索靜脈內(nèi)徑>0.27cm和/或探及返流。精液的采集和分析共一百三十一頁泡沫(pàomò)制作Tessari技術(shù)

2個5ml一次性塑料注射器一個(yīɡè)注射器內(nèi)抽取1%聚桂醇注射液1ml/5%魚肝油酸鈉1ml另一個注射器抽取4ml室內(nèi)空氣兩個注射器的端口與一個三通開關(guān)連接快速來回推送兩個注射器內(nèi)的藥液20次，在完成前10次推注后將通道口盡可能關(guān)小X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張共一百三十一頁左側(cè)(zuǒcè)精索靜脈分為四段，從上至下依次為：

腰椎上段（第2～3腰椎平面）腰椎下段（第4～5腰椎平面）骨盆上段（相當(dāng)于骶髂關(guān)節(jié)的范圍）骨盆下段（骶髂關(guān)節(jié)下緣以下）硬化栓塞部位：精索靜脈骨盆上段

左側(cè)精索靜脈插管、造影和栓塞(shuānsè)要點X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張共一百三十一頁右側(cè)精索靜脈插管、造影和栓塞(shuānsè)要點X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法(liáofǎ)：精索靜脈曲張共一百三十一頁技術(shù)要點：“X線透視引導(dǎo)下的充盈缺損技術(shù)

”

泡沫硬化劑在高密度的碘對比劑襯托(chèntuō)下顯示為低密度的充盈缺損。

X線透視引導(dǎo)下精索靜脈曲張泡沫硬化(yìnghuà)治療X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張共一百三十一頁硬化栓塞技術(shù)(jìshù)：左側(cè)精索靜脈透視引導(dǎo)下左側(cè)精索靜脈曲張的泡沫(pàomò)硬化治療

X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張共一百三十一頁硬化栓塞技術(shù)(jìshù)：左側(cè)精索靜脈DSA引導(dǎo)下左側(cè)(zuǒcè)精索靜脈曲張的泡沫硬化治療

X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張共一百三十一頁硬化栓塞(shuānsè)技術(shù)：右側(cè)精索靜脈DSA引導(dǎo)下右側(cè)精索靜脈曲張的泡沫(pàomò)硬化治療

X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張共一百三十一頁硬化(yìnghuà)栓塞技術(shù)：左側(cè)精索靜脈在DSA引導(dǎo)下左側(cè)(zuǒcè)精索靜脈曲張泡沫硬化治療術(shù)中補充硬化劑X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張共一百三十一頁術(shù)中觀察

生命體征病人主訴呼吸癥狀神經(jīng)癥狀術(shù)后處理1周內(nèi)避免劇烈(jùliè)活動或重體力勞動術(shù)后早期注意觀察陰囊水腫（蔓狀靜脈叢血栓性靜脈炎）X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法(liáofǎ)：精索靜脈曲張共一百三十一頁隨訪觀察

臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：靜脈曲張消失或程度顯著減輕，臨床癥狀消失；良：臨床癥狀緩解程度和/或靜脈曲張程度減輕超過50%；可：臨床癥狀緩解程度和/或靜脈曲張程度減輕不足50%；差：治療前后臨床癥狀和/或靜脈曲張程度無變化甚至(shènzhì)加重。復(fù)發(fā)定義為隨訪期內(nèi)（6個月）癥狀體征完全消失后又重新出現(xiàn)，符合精索靜脈曲張的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。并發(fā)癥分為輕微并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥。X線透視引導(dǎo)下泡沫(pàomò)硬化療法：精索靜脈曲張共一百三十一頁臨床效果技術(shù)成功率：100%術(shù)后6個月，92例（94.8%）病人的臨床癥狀和陰囊內(nèi)曲張靜脈團消失，臨床療效評定為優(yōu)；

5例（5.2%）病人臨床癥狀消失，可觸及少許曲張靜脈，彩超檢查未達診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床療效評定良。精液(jīngyè)參數(shù)明顯改善（P<0.001）。在6個月隨訪期內(nèi)未見復(fù)發(fā)。X線透視(tòushì)引導(dǎo)下精索靜脈曲張泡沫硬化治療X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張共一百三十一頁X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化(yìnghuà)療法：精索靜脈曲張共一百三十一頁硬化劑用量泡沫硬化劑的用量為2～8ml（液體硬化劑0.4～1.6ml），平均用量為5.3ml（液體硬化劑1.1ml）。文獻(wénxiàn)中，魚肝油酸鈉注射液用量為1～9ml，平均用量為3ml，甚至有報道稱使用6～9ml者。X線透視引導(dǎo)下精索靜脈曲張泡沫(pàomò)硬化治療X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張共一百三十一頁并發(fā)癥早期發(fā)生的輕微并發(fā)癥均為自限性。每例病人在術(shù)中注入泡沫硬化劑后訴腰背部或下腹部不適或隱痛，持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解。1例（1%）患者術(shù)后出現(xiàn)陰囊水腫，未予以特殊處理，臥床休息2天后好轉(zhuǎn)。本組病例未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。Wunsch等[EurJRadiol2005;53(1):46-56.]報道在使用聚多卡醇液體(yètǐ)行4219次精索靜脈硬化治療中蔓狀靜脈叢血栓性靜脈炎的發(fā)生率為0.5%，未發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。X線透視引導(dǎo)下精索靜脈曲張泡沫(pàomò)硬化治療X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張共一百三十一頁在X線透視下使用(shǐyòng)聚桂醇注射液/魚肝油酸鈉注射液制作的Tessari泡沫行精索靜脈曲張的硬化治療是安全、有效的。在X線透視下注射入血管內(nèi)的以氣體為主要成分的泡沫硬化劑在高密度的碘對比劑襯托下顯示為低密度的充盈缺損，可清楚地顯示泡沫硬化劑的流向，準(zhǔn)確地控制硬化栓塞范圍。X線透視引導(dǎo)下的泡沫硬化劑注射過程可稱之為“X線透視引導(dǎo)下的充盈缺損技術(shù)”。小結(jié)X線透視引導(dǎo)(yǐndǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張共一百三十一頁共一百三十一頁定義

靜脈畸形（venousmalformations）是胚胎時期靜脈發(fā)育異常所形成的靜脈血管結(jié)構(gòu)畸形，由大量充滿血液的血竇和薄壁擴張靜脈構(gòu)成，血竇內(nèi)襯有無數(shù)由單層內(nèi)皮細(xì)胞，血竇間是菲薄的結(jié)締組織隔，竇內(nèi)充滿靜脈血，血流較緩慢，竇腔彼此交通呈海綿狀結(jié)構(gòu)。

靜脈畸形發(fā)生和發(fā)展的原因(yuányīn)可能是其血竇壁中內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞發(fā)育不均衡，平滑肌細(xì)胞表型異常，導(dǎo)致血竇壁薄弱而在血竇內(nèi)血液的壓力下不斷擴張，引起血管塑形障礙。

X線透視引導(dǎo)下泡沫(pàomò)硬化療法：體表靜脈畸形共一百三十一頁體表靜脈(jìngmài)畸形引言體表靜脈畸形的治療(zhìliáo)策略手術(shù)治療硬化治療激光治療冷凍治療電凝治療電化學(xué)治療

硬化療法在體表靜脈畸形的多學(xué)科綜合治療模式中居于主導(dǎo)地位，已經(jīng)成為治療靜脈畸形的首選方法。共一百三十一頁體表靜脈(jìngmài)畸形引言體表靜脈(jìngmài)畸形的治療策略共一百三十一頁體表(tǐbiǎo)靜脈畸形引言體表靜脈畸形的治療(zhìliáo)策略泡沫硬化劑

稀釋的程度減少到最低限度，病變內(nèi)的藥物濃度得到較好的掌握。硬化劑的泡沫化使得其表面積呈指數(shù)增加，提高了治療效果，明顯地減少了注入的總劑量（硬化劑的用量）。泡沫硬化劑易較均勻地分布于血管內(nèi)皮表面，硬化劑的液相與血管內(nèi)皮接觸的活性表面積顯著增加，延長了硬化劑與內(nèi)皮的接觸時間。微泡沫的回聲使之可通過超聲間接顯示。注入微泡沫的可操作性使之可被推送至遠(yuǎn)離注射部位和區(qū)域。

超聲引導(dǎo)下的泡沫硬化療法是一種耐受性好、無嚴(yán)重不良反應(yīng)的治療方法。

共一百三十一頁體表靜脈(jìngmài)畸形引言體表(tǐbiǎo)靜脈畸形的治療策略超聲引導(dǎo)的缺點

空間分辨率低檢查視野小而通常不能完全涵蓋整個病灶顯示硬化劑在病變中流動范圍的能力有限具有明顯的操作者依賴性

國內(nèi)使用彩超作為治療的引導(dǎo)設(shè)備存在著實際困難。

探討在X線透視引導(dǎo)下使用泡沫硬化劑治療體表靜脈畸形的技術(shù)方法評價X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法治療體表靜脈畸形的可行性、安全性和臨床效果共一百三十一頁診斷標(biāo)準(zhǔn)

靜脈畸形的診斷根據(jù)“靜脈和淋巴管疾病診斷和治療指南”經(jīng)體格檢查作出。臨床表現(xiàn)

記錄病人的癥狀、體征、病變范圍以及(yǐjí)尋求治療的目的和期望。影像學(xué)檢查

行MRI檢查以明確病變的大小和范圍、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系和病變內(nèi)血流狀況，進一步明確診斷，設(shè)計經(jīng)皮穿刺部位。知情同意

可能并發(fā)癥和可能的轉(zhuǎn)歸。X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法(liáofǎ)：體表靜脈畸形共一百三十一頁根據(jù)直接穿刺靜脈(jìngmài)造影表現(xiàn)的體表靜脈(jìngmài)畸形Puig’s分型PediatrRadiol2003;33(2):99-103.EurJRadiol.2005;53(1):35-45.

I型，為孤立的畸形(jīxíng)靜脈團，無引流靜脈。isolatedmalformationwithoutperipheraldrainage.II型，畸形靜脈團引流入正常靜脈。malformationthatdrainsintonormalveins.III型，畸形靜脈團引流入發(fā)育異常的靜脈。malformationthatdrainsintodysplasticveins.Ⅳ型，發(fā)育不良性靜脈擴張。Dysplasticvenousectasia.X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：體表靜脈畸形共一百三十一頁根據(jù)直接穿刺靜脈造影(zàoyǐng)表現(xiàn)的體表靜脈畸形Puig’s分型

I型，為孤立的畸形靜脈團，無引流靜脈。isolatedmalformationwithoutperipheraldrainage.II型，畸形靜脈團引流入正常靜脈。malformationthatdrainsintonormalveins.III型，畸形靜脈團引流入發(fā)育(fāyù)異常的靜脈。malformationthatdrainsintodysplasticveins.Ⅳ型，發(fā)育不良性靜脈擴張。Dysplasticvenousectasia.X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：體表靜脈畸形共一百三十一頁直接穿刺(chuāncì)靜脈造影I型II型III型Ⅳ型X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化(yìnghuà)療法：體表靜脈畸形共一百三十一頁透視引導(dǎo)下體表靜脈畸形(jīxíng)的泡沫硬化治療

X線透視引導(dǎo)(yǐndǎo)下的充盈缺損技術(shù)X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：體表靜脈畸形共一百三十一頁X線透視引導(dǎo)(yǐndǎo)下體表靜脈畸形的泡沫硬化治療技術(shù)方法

直接穿刺靜脈造影充盈缺損技術(shù)雙針技術(shù)DSA引導(dǎo)(yǐndǎo)

多點注射

X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：體表靜脈畸形共一百三十一頁方法透視引導(dǎo)下體表靜脈畸形的泡沫硬化(yìnghuà)治療

體表靜脈(jìngmài)畸形Puig’sI型靜脈畸形的雙針-泡沫硬化治療共一百三十一頁方法DSA引導(dǎo)下體表靜脈畸形的泡沫硬化(yìnghuà)治療

體表靜脈(jìngmài)畸形Puig’sII型靜脈畸形的雙針-泡沫硬化治療共一百三十一頁方法透視(tòushì)引導(dǎo)下體表靜脈畸形的泡沫硬化治療

體表靜脈(jìngmài)畸形Puig’sIII型靜脈畸形的雙針-泡沫硬化治療共一百三十一頁體表(tǐbiǎo)靜脈畸形方法術(shù)中觀察

生命體征病人主訴觀察疼痛呼吸癥狀(zhèngzhuàng)神經(jīng)癥狀術(shù)后處理

加強局部皮膚護理，應(yīng)告知注意事項。局部瘙癢出現(xiàn)水皰皮膚壞死X線透視引導(dǎo)下體表靜脈畸形的泡沫硬化治療共一百三十一頁方法體表靜脈(jìngmài)畸形療效評價

技術(shù)成功注入的泡沫硬化劑的分布(fēnbù)與之前直接穿刺靜脈造影所顯示的畸形靜脈團相對應(yīng)。

臨床療效根據(jù)病人的主觀滿意度、體格檢查以及治療前后的圖片和MRI的比較評價治療轉(zhuǎn)歸，分為四個等級：

優(yōu)，癥狀的改善和病灶范圍的縮小>75%；良，癥狀的改善和病灶范圍的縮小50%～75%之間；中，癥狀的改善和病灶范圍的縮小25%～49%；差，癥狀的改善和病灶范圍的縮小<25%。并發(fā)癥分為輕微并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥。X線透視引導(dǎo)下體表靜脈畸形的泡沫硬化治療共一百三十一頁體表靜脈(jìngmài)畸形結(jié)果X線透視引導(dǎo)下體表靜脈(jìngmài)畸形的泡沫硬化治療結(jié)果

在末次治療后平均隨訪6.0個月（范圍3～12個月），治療轉(zhuǎn)歸為優(yōu)40.5%（15/37）、良45.9%（17/35）和中13.5%（5/37）。

未見嚴(yán)重并發(fā)癥，包括皮膚壞死、深靜脈血栓形成、過敏反應(yīng)、肺硬塞或腦梗死等。

在最近的關(guān)于體表靜脈畸形超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療的文獻中，對于皮膚壞死的發(fā)生率Cabrera等報道為3/50例、Pascarella等報道為1/10例、Bergan等報道為7/14例、Yamaki等報道為1/44例。共一百三十一頁結(jié)果透視引導(dǎo)下靜脈畸形泡沫硬化治療的臨床效果1次治療后6個月復(fù)查(fùchá)，臨床療效為：優(yōu)體表(tǐbiǎo)靜脈畸形共一百三十一頁結(jié)果透視引導(dǎo)下靜脈畸形泡沫硬化治療的臨床效果3次治療后8個月復(fù)查(fùchá)，臨床療效為：優(yōu)（>75%

）體表(tǐbiǎo)靜脈畸形共一百三十一頁結(jié)果透視引導(dǎo)下靜脈畸形泡沫硬化治療的臨床(línchuánɡ)效果4次治療后1個月復(fù)查，臨床療效為：良（>50%）體表(tǐbiǎo)靜脈畸形共一百三十一頁結(jié)果透視引導(dǎo)下靜脈畸形泡沫硬化治療的臨床效果(xiàoguǒ)4次治療后1個月復(fù)查，臨床療效為：良（>50%）體表(tǐbiǎo)靜脈畸形共一百三十一頁右前臂靜脈畸形行6次泡沫(pàomò)硬化治療后1年共一百三十一頁結(jié)果透視引導(dǎo)下靜脈畸形泡沫硬化治療的臨床(línchuánɡ)效果2次治療后9個月復(fù)查，臨床療效為：優(yōu)（>75%

）體表(tǐbiǎo)靜脈畸形共一百三十一頁結(jié)果透視引導(dǎo)下靜脈畸形泡沫硬化治療的臨床(línchuánɡ)效果2次治療后9個月復(fù)查，臨床療效為：優(yōu)（>75%

）體表(tǐbiǎo)靜脈畸形共一百三十一頁小結(jié)體表靜脈(jìngmài)畸形（1）X線透視引導(dǎo)(yǐndǎo)下使用聚桂醇注射液/魚肝油酸鈉注射液制作的Tessari泡沫行體表靜脈畸形的硬化治療是安全、有效的。（2）根據(jù)體表靜脈畸形的Puig’s分型制定硬化治療方案是保證泡沫硬化療法安全性和效果的關(guān)鍵。（3）在透視引導(dǎo)下尤其是DSA引導(dǎo)下可清楚地顯示泡沫硬化劑在體表靜脈畸形病灶內(nèi)的流向，結(jié)合“雙針技術(shù)”可控制泡沫硬化劑的作用范圍。X線透視下的充盈缺損技術(shù)＋雙針技術(shù)X線透視引導(dǎo)下體表靜脈畸形的泡沫硬化治療共一百三十一頁共一百三十一頁定義

下肢靜脈曲張（varicoseveins）被定義為直徑＞3mm的可觸及的淺靜脈擴張(kuòzhāng)。

網(wǎng)狀靜脈擴張（reticularveins）是指直徑在1～3mm之間的不可觸及的真皮下靜脈擴張。毛細(xì)管擴張（telangiectases）是指直徑＜1mm的真皮內(nèi)小靜脈擴張。X線透視引導(dǎo)(yǐndǎo)下泡沫硬化療法：下肢靜脈曲張共一百三十一頁JVascSurg.2006;44(6):1291-1295.原發(fā)性下肢靜脈曲張的發(fā)病機理

隱靜脈終端(zhōnɡduān)瓣膜反流的出現(xiàn)是隱靜脈功能不全發(fā)展過程的關(guān)鍵點，由近至遠(yuǎn)地引起隱靜脈所有屬支出現(xiàn)靜脈曲張。共一百三十一頁超聲引導(dǎo)下的泡沫硬化(yìnghuà)療法在消除隱靜脈反流和閉塞隱靜脈主干方面可與外科手術(shù)和腔內(nèi)熱消融技術(shù)相媲美。

但是

并發(fā)癥超聲引導(dǎo)的缺點如何單純使用泡沫硬化療法祛除曲張淺靜脈團目前尚未見報道下肢(xiàzhī)靜脈曲張引言共一百三十一頁研究對象病例納入標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)：

年齡18歲～75歲；CEAP臨床分級C2級以上下肢靜脈曲張；動脈循環(huán)正常：踝肱指數(shù)＞0.9；血液和生化檢驗結(jié)果正常/可接受的范圍如異常但無臨床意義；彩超掃描示深靜脈系統(tǒng)正常。X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法(liáofǎ)：下肢靜脈曲張共一百三十一頁術(shù)前評價

靜脈功能損害評分下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查(jiǎnchá)CEAP分級（下肢慢性靜脈疾病臨床-病因-解剖-病理分級）記錄靜脈曲張的解剖范圍知情同意X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法(liáofǎ)：下肢靜脈曲張共一百三十一頁X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：下肢(xiàzhī)靜脈曲張共一百三十一頁X線透視引導(dǎo)下的充盈(chōngyíng)缺損技術(shù)透視引導(dǎo)(yǐndǎo)下下肢靜脈畸曲張的泡沫硬化治療

X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：下肢靜脈曲張共一百三十一頁X線透視引導(dǎo)下的充盈缺損技術(shù)患肢抬高(táiɡāo)45°，反復(fù)屈曲足部

透視引導(dǎo)下下肢(xiàzhī)靜脈畸曲張的泡沫硬化治療

X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：下肢靜脈曲張共一百三十一頁X線透視引導(dǎo)下的充盈(chōngyíng)缺損技術(shù)透視引導(dǎo)(yǐndǎo)下下肢靜脈畸曲張的泡沫硬化治療

X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：下肢靜脈曲張共一百三十一頁術(shù)中觀察

生命體征病人主訴(