家庭醫(yī)療費用分擔協(xié)議書

家庭醫(yī)療費用分擔協(xié)議書甲方：____________身份證號：__________________乙方：____________身份證號：__________________甲乙雙方在平等自愿的基礎上，經(jīng)充分協(xié)商，就家庭醫(yī)療費用的分擔事宜，明確雙方的權利與責任，特訂立以下協(xié)議條款共同執(zhí)行。一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在家庭醫(yī)療費用方面的分擔責任，確保雙方在醫(yī)療支出方面的權益得到保障，避免因費用分擔不明而產(chǎn)生的糾紛。二、協(xié)議范圍本協(xié)議適用于甲乙雙方在家庭成員因疾病、意外等原因所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，包括但不限于住院費用、門診費用、藥品費用、檢查費用等。三、雙方信息甲方為家庭主要經(jīng)濟來源，乙方為家庭成員之一，雙方均同意按照本協(xié)議的約定分擔醫(yī)療費用。四、費用分擔比例1.甲方承擔醫(yī)療費用的__________%，乙方承擔醫(yī)療費用的__________%。2.醫(yī)療費用的具體分擔比例可根據(jù)實際情況進行調整，調整需經(jīng)雙方協(xié)商一致。五、費用支付方式1.醫(yī)療費用由甲方先行支付，乙方應在醫(yī)療費用產(chǎn)生后__________日內(nèi)將其應承擔的費用支付給甲方。2.費用支付可通過銀行轉賬、現(xiàn)金等方式進行，具體支付方式由雙方協(xié)商確定。六、醫(yī)療費用的報銷1.甲方在支付醫(yī)療費用后，應及時向乙方提供相關費用的發(fā)票及收據(jù)。2.乙方在收到發(fā)票及收據(jù)后，應在__________日內(nèi)進行審核，如無異議，按約定比例支付相應費用。七、醫(yī)療決策權1.在醫(yī)療決策方面，甲方有權根據(jù)實際情況選擇醫(yī)療機構、醫(yī)生及治療方案。2.乙方應尊重甲方的醫(yī)療決策，并在必要時提供支持與配合。八、保密條款雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方個人信息及醫(yī)療信息予以保密，未經(jīng)對方同意，不得向第三方透露。九、違約責任1.若一方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，違約方應承擔相應的違約責任，賠償守約方因此產(chǎn)生的損失。2.若因醫(yī)療決策不當導致醫(yī)療費用增加，甲方應承擔相應的責任，乙方有權要求甲方賠償其損失。十、爭議解決1.本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。十一、協(xié)議的變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充均應以書面形式進行，并經(jīng)雙方簽字確認。2.如因不可抗力導致本協(xié)議無法履行，雙方可協(xié)商解除本協(xié)議。十二、其他事項1.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，具有法律效力。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。甲方：__________________（簽字）乙方：__________________（簽字）日期：__________________以上為家庭