醫(yī)學(xué)教材 老年人防跌倒及骨質(zhì)疏松防治講座

老年人防跌倒及其處理北站社區(qū)黨群服務(wù)中心筍崗社康中心黃堅(jiān)玲全科醫(yī)師

2018-04-24前言老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南：跌倒是我國(guó)65歲以上老年人傷害死亡的首位原因。發(fā)現(xiàn)老年人跌倒時(shí)應(yīng)進(jìn)行有效的處理。衛(wèi)生部于2011年9月6日公布的《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》提出：1、不要急于扶起2、要分情況進(jìn)行處理一、老年人跌倒的常見原因1、平衡功能差：認(rèn)知、思維、反應(yīng)、平衡協(xié)調(diào)；2、骨、關(guān)節(jié)和肌肉的問(wèn)題；3、腦血管意外：出血、梗塞等；4、藥物性因素

：降壓、降糖藥、鎮(zhèn)靜催眠藥等；5、其他意外因素：環(huán)境、衣褲、鞋等；58.8%因跌倒而患“跌倒恐懼癥”跌倒喪失信心不敢活動(dòng)加劇衰退機(jī)能衰退受傷臥床二、老年人跌倒的危害三、老人跌倒后該怎么做老人跌倒后，輕則皮肉傷痛，重者骨折，再嚴(yán)重者腦血管破裂、出血，并引起一系列的并發(fā)癥。因此，跌倒后的急救工作很重要。不要急于挪動(dòng)（撥打120、骨折者、腦出血者、腦供血不足者）輕者局部冷敷（僅皮肉傷者，紅腫部位進(jìn)行冷敷；止熱敷和局部按摩）重者及時(shí)就醫(yī)（常見骨折妥善固定、腦血管疾病保持呼吸通暢、搬要緩慢平穩(wěn)、120救護(hù)擔(dān)架搬運(yùn)老年人預(yù)防跌倒之骨質(zhì)疏松防治

北站社區(qū)黨群服務(wù)中心筍崗社康中心黃堅(jiān)玲全科醫(yī)師2018-04-24一則病例引發(fā)的思考患者平素戶外活動(dòng)少，飲食以素食為主，無(wú)口干、多飲、多尿、無(wú)肉眼血尿或尿中排石；飲用奶制品腹瀉，平時(shí)大便正常。發(fā)病以來(lái)體重穩(wěn)定，身高較年輕時(shí)縮短6cm（165cm降低為159cm）患者女性，62歲，因“間斷腰背痛5年，加重半年”就診?；颊咦?年前勞累后腰背酸痛，休息可緩解，無(wú)明顯活動(dòng)受限。3年前患者提半桶水時(shí)突發(fā)劇烈背痛，無(wú)法活動(dòng)，X線顯示“L1壓縮性骨折”，臥床2-3個(gè)月，未進(jìn)一步診治。近半年來(lái)患者腰背痛漸加重，嚴(yán)重時(shí)翻身、上下樓受限、睡眠收影響，夜間下肢抽筋。您身邊是否遇到過(guò)類似的老人？IrishOsteoporosisSocietyOsteoporosisGuidelines該患者腰背痛和身高縮短的原因是什么？該患者3年前骨折是如何發(fā)生的？患者3年前骨折與近半年來(lái)腰背痛加劇有無(wú)相關(guān)性？答案是骨質(zhì)疏松癥讓我們一起來(lái)了解骨質(zhì)疏松癥世界衛(wèi)生組織（WHO）：骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。特征性表現(xiàn)：疼痛、駝背、身高降低和骨折。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011(4):2－17.骨小梁稀疏、變薄或者中斷，更易發(fā)生骨折骨小梁致密、間距小，厚度較均勻開始絕經(jīng)時(shí)，骨密度會(huì)快速流失InternationalOsteoporosisFoundation.BoneCareforthePostmenopausalWoman.October10,2013中國(guó)約每7個(gè)人中就有1個(gè)骨質(zhì)疏松癥患者全國(guó)骨質(zhì)疏松的總患病率為6.6%-19.3%，平均13%按13%的患病率計(jì)算，平均每7.7個(gè)人中就有1個(gè)患者按13億人計(jì)算，全國(guó)約有1.7億骨質(zhì)疏松患者Y.Wang,etal.OsteoporosInt(2009)20:1651–1662骨質(zhì)疏松嚴(yán)重威脅人的生存質(zhì)量和生存時(shí)間全世界每3秒發(fā)生一次骨質(zhì)疏松骨折1/2女性和1/5的男性會(huì)在50歲后遭遇一次骨折20%的髖部骨折者在骨折后6個(gè)月內(nèi)死亡IOFreport2012，CapturetheFracture:Aglobalcampaigntobreakthefragilityfracturecycle骨質(zhì)疏松的高危人群有哪些？骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試不可控危險(xiǎn)因素您的父母有骨質(zhì)疏松病史或輕微跌倒后發(fā)生骨折的經(jīng)歷？您的父母是否有駝背？您的年齡是否≥40歲？您在成年后是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞就傷到骨骼？您過(guò)去1年由跌倒的經(jīng)歷嗎？或者您因?yàn)樯眢w虛弱而害怕跌倒？在您40歲后，身高是否比年輕時(shí)降低了超過(guò)3厘米？您的體重是否較低（體重指數(shù)<19kg/m2）您是否曾連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥品？您是否有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史？您是否有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)，1型糖尿病、營(yíng)養(yǎng)或胃腸道功能障礙（入克羅恩病、腹部疾?。┎∈穱?guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)新發(fā)布的骨質(zhì)疏松癥測(cè)試題（2012版）10個(gè)問(wèn)題中只要其中一道題的回答為“是”，那就證明有發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)：IOFOne-MinuteOsteoporosisRiskTest2012女士回答您是否在45歲以前就絕經(jīng)了？您是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)？(絕經(jīng)、懷孕、子宮切除除外)50歲前，您是否做過(guò)卵巢切除，且沒有接受激素替代治療？男士回答您是否患有陽(yáng)痿或缺乏性欲等雄激素缺乏的癥狀？生活方式相關(guān)危險(xiǎn)因素您您經(jīng)常大量飲酒嗎？您目前或曾經(jīng)一段時(shí)間吸煙嗎？您每天的體力活動(dòng)是否少于30分鐘（家務(wù)、養(yǎng)花、走路、跑步）？您是否不喝牛奶或奶制品，或?qū)δ讨破愤^(guò)敏，且未補(bǔ)充鈣劑？您每天的戶外活動(dòng)是否少于10分鐘，且未補(bǔ)充維生素D？骨質(zhì)疏松高危人群老年人偏食低鈣飲食嗜煙酗酒過(guò)度攝入咖啡因瘦子(BMI<20)女人早期停經(jīng)卵巢切除的人曾經(jīng)骨折的人家族病史關(guān)注增加骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的其他疾病患者代謝內(nèi)分泌疾?。禾悄虿?、高血壓、血脂異常等

風(fēng)濕?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)制性脊柱炎

胃腸道疾?。郝愿尾?、炎性腸病、胃大部切除等腎臟疾?。耗I功能不全或衰竭其他：慢阻肺、長(zhǎng)期臥床等、腫瘤。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011(4):2－17.患者服用這些藥物時(shí)注意其骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)激素治療糖皮質(zhì)激素甲狀腺激素促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑醋酸甲羥孕酮精神藥物和抗驚厥治療選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑抗癲癇藥胃腸道疾病用藥質(zhì)子泵抑制劑心血管疾病用藥普通肝素其他藥物：噻唑烷二酮芳香化酶抑制劑CarolineJ.etal.UpdateonMedicationsWithAdverseSkeletalEffects.MayoClinProc.2011;86(4)338-343哪些人可能已經(jīng)是骨質(zhì)疏松患者?腰背疼痛，用力時(shí)加劇身高縮短或駝背胸廓畸形日?；顒?dòng)中骨折（起床、走路、抱孩子、或其他輕微外力）不明原因跌倒便秘、腹痛腹脹（腰椎骨折所致）IOFreport2012，CapturetheFracture:Aglobalcampaigntobreakthefragilityfracturecycle中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011(4):2－17.骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)性骨折疼痛活動(dòng)性降低外觀變形駝背脊柱側(cè)彎身高變矮肌肉衰弱行動(dòng)不便與社會(huì)疏離喪失獨(dú)立自主的能力高死亡率與乳癌末期死亡率相當(dāng)如何診斷骨質(zhì)疏松？基于骨密度的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于雙能X線吸收法（DXA）測(cè)量的骨密度值，WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)骨密度：?jiǎn)挝惑w積或者單位面積的骨量，通常用T值表示，T值=（測(cè)定值-骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011(4):2－17.骨質(zhì)疏松診斷沒有輕、中、中度之分骨質(zhì)疏松的防治措施骨質(zhì)疏松的初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防初級(jí)預(yù)防：針對(duì)尚無(wú)骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素者，應(yīng)防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折。二級(jí)預(yù)防：指已有骨質(zhì)疏松癥或已發(fā)生過(guò)骨折，應(yīng)避免發(fā)生骨折或再次骨折。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)。中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志。2011;4(1):2－17.社區(qū)醫(yī)療在骨質(zhì)疏松/骨折防治中的重要性“大部分高危患者錯(cuò)過(guò)了在多數(shù)醫(yī)院檢查出跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)的最佳或唯一的機(jī)會(huì)，目前筍崗社康中心可以檢查血鈣、維生素D?！盜OFreport2012，CapturetheFracture:Aglobalcampaigntobreakthefragilityfracturecycle鈣和維生素D是防治骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)措施中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)。中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志。2011;4(1):2－17.調(diào)整生活方式骨健康基本補(bǔ)充劑其他藥物治療均衡膳食：富含鈣、適量蛋白和低鈉平衡膳食運(yùn)動(dòng)及適當(dāng)戶外活動(dòng)（至少20分鐘日照時(shí)間）避免吸煙、酗酒、過(guò)量攝入咖啡因預(yù)防跌倒鈣劑維生素D及其代謝物抗骨吸收藥物促骨形成藥物其他藥物DIPART研究：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中患者數(shù)據(jù)薈萃分析研究，通過(guò)檢索1966年1月至2008年7月間Medline、Embase、Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)中的隨機(jī)研究，其中至少一個(gè)組是維生素D干擾組，納入7項(xiàng)研究，68517例患者，通過(guò)Logistic回歸分析和Cox危險(xiǎn)模型評(píng)估影響骨折風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素。BMJ.2010,340:b5463.；BMJ.2011,343:d5245.鈣+維生素D同補(bǔ)才能得到最佳獲益大型臨床研究證明：?jiǎn)渭冄a(bǔ)充維生素D不能使骨折風(fēng)險(xiǎn)降低只有同時(shí)補(bǔ)充Ca+維生素D才能降低骨折風(fēng)險(xiǎn)食物中最好的鈣來(lái)源奶制品，包括牛奶、奶酪、酸奶、布丁綠色蔬菜，比如西蘭花、菠菜海產(chǎn)品豆類有腎結(jié)石能補(bǔ)鈣嗎？

鈣在腎結(jié)石形成中的作用不及草酸的1/23富含草酸的食物：菠菜、豆類、甜菜、芹菜、巧克力、葡萄、青椒、香菜、草莓及甘藍(lán)菜科的蔬菜。其次是：酒精、咖啡因、巧克力、無(wú)花果干、羊肉、核果、青椒、紅茶等。

能補(bǔ)鈣，但是不能過(guò)度！鈣攝入可以降低食物中草酸的吸收，

減少高草酸尿癥的風(fēng)險(xiǎn)草酸通過(guò)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)途徑從腸腔進(jìn)入血液。鈣在腸腔中結(jié)合草酸形成草酸鈣沉淀（ppt