FOCUS-PDCA改善案例-提高術前手術部位皮膚準備合格率醫(yī)院品質管理成果匯報

提高術前手術部位皮膚準備合格率FOCUS-PDCA改善案例匯報單位：XX醫(yī)院XX科

匯報人：XXX序號備選主題高風險高頻率易出錯需達成總分順序選定1提高術前手術部位皮膚準備合格率383735401501√2縮短手術患者病房交接時間3228342011453提升術后患者48小時內舒適度3040352412924提高術后患者交接規(guī)范率3128342812145提升術后患者滿意度263532301233評價說明分數(shù)高風險高頻率易出錯需達成1不符合不符合不符合員工重視3符合符合符合主管重視5非常符合非常符合非常符合醫(yī)院戰(zhàn)略備注：1、本次活動主題以評價法進行選定，共9人參與選題過程；2、采用1,3,5打分標準，總分第一順位為本次主題?！癋”階段主題評價3名詞定義：衡量指標：術前皮膚準備：是指在手術的相應部位剃除毛發(fā)并進行體表清潔的術前準備工作，是一項操作簡單而且能夠有效減少手術部位感染（SSI）的護理措施，其目的是在不損傷皮膚完整性的前提下減少皮膚細菌數(shù)量，降低手術切口感染率。

美國疾病控制和預防中心發(fā)布的《預防手術切口感染準則》指出皮膚準備的時間距離手術時間越近越好。皮膚準備合格率=（皮膚準備合格人數(shù)/皮膚準備總人數(shù)）*100%“O”階段團隊成員4人員組成姓名科室職稱小組職責組長婦產科副主任護師組織、策劃、管理副組長手術室主管護師數(shù)據收集、原因分析、實施秘書骨傷科副主任護師數(shù)據收集整理組員泌尿科副主任護師原因分析、實施組員五官科主管護師原因分析、實施組員外科副主任護師原因分析組員肛腸科主管護師原因分析、實施組員婦產科主管護師數(shù)據收集、原因分析、實施組員外科主管護師數(shù)據收集、原因分析、實施“C”階段現(xiàn)狀把握~現(xiàn)狀流程圖（與本主題相關的流程圖）術前皮膚準備流程圖：主題：提高手術病人術前皮膚準備合格率評估告知準備擺體位醫(yī)囑查對再次評估暴露術區(qū)備皮核對核對整理用物否

1、雙人核對醫(yī)囑，攜醫(yī)囑單床頭核對患者。2、評估患者，并進行操作前告知，術前1日下午或晚上清潔皮膚。3、責任護士備齊用物：一次性備皮包（一次性手套、紗布2塊、肥皂液、彎盤、備皮刀、鑷子、毛刷）、一次性墊單。4、床旁反向核對姓名，查看腕帶及床頭卡。5、評估患者診斷、手術部位、備皮范圍、患者病情、體位、自理能力、配合程度及心理狀態(tài)；評估周圍環(huán)境。6、根據患者手術部位選擇合適體位。7、注意隔簾遮擋，室溫、暴露手術區(qū)域，鋪一次性墊單。8、備皮：打開備皮包，戴手套，取出肥皂液，用毛刷均勻擦于備皮區(qū)域。一手持紗布，另一手持備皮刀順行進行剃除手術區(qū)毛發(fā)。遵從由上而下，由內到外的原則，避免損傷皮膚。腹部手術應注意臍部清潔，可用松節(jié)油或75%酒精清除臍部污垢。9、用溫水擦凈皮膚，檢查手術區(qū)毛發(fā)是否清除干凈。10、操作后再次進行核對各項信息。11、整理用物，符合院感要求。協(xié)助舒適體位，整理床單元。洗手，記錄。工作說明和標準：此次活動重點項目日期2022.6.42022.6.52022.6.62022.6.72022.6.82022.6.92022.6.10病人病情評估不全面病人皮膚清潔不徹底病人皮膚毛發(fā)濃密備皮刀質量問題備皮方法錯誤備皮范圍不準確其他6現(xiàn)狀把握~數(shù)據收集

查檢表理由(WHY)目的：術前手術部位皮膚準備不合格查檢表項目(WHAT)

：術前手術部位皮膚準備情況人員(WHO)：李x、安x、田x術前準備時地點(WHERE)：xx科、x科、xx科方法(HOW)：李x、安x、田x對本科室術前皮膚準備患者按統(tǒng)一的術前皮膚準備標準進行檢查質控。通過現(xiàn)場查看評估了解皮膚準備相關情況。多少(HOWMUCH)：120例手術患者查檢周開始時間結束時間查檢項目項皮膚清潔不徹底備皮方法錯誤備皮刀質量問題病情評估不全面病人皮膚毛發(fā)濃密備皮范圍不準確合計第一周6月1日6月7日64110113第二周6月8日6月15日56211116第三周6月16日6月23日65110013第四周6月23日6月30日3310108合計2018532250百分比（%）40%36%10%6%4%4%累計百分比（%）40.0%76%86%92.73%96.36%100%7現(xiàn)狀把握~數(shù)據收集術

前

皮

膚

準

備

不

合

格

查

檢

匯

總

表8目標設定

根據柏拉圖分析法的“二八定律”，選

定76%為改善點，前2項為專案改善的重點，結合小組成員改善能力，計算目標值。

現(xiàn)狀值=（標準值-不合格次數(shù)）/手術總數(shù)=(120-50)/120=58.33%

目標值=現(xiàn)狀值+（標準值-現(xiàn)狀值）*改善重點*小組能力=58.33%+（100%-58.33%）*76%*83%=84.62%9“U”階段

問題的根本原因分析10料人環(huán)法病人皮膚清潔不徹底護士告知不到位病人皮膚清潔后護士未進行評估病人衛(wèi)生意識差患者自理能力差陪護原因皮膚清洗方法不正確操作告知流程不規(guī)范健康宣教不到位基礎護理不到位病室溫度病區(qū)無淋浴設施患者文化素養(yǎng)家庭關系經濟情況熱水供應清潔用物準備不全護士責任心不強患者護士醫(yī)院家庭醫(yī)院家庭操作流程“U”階段

問題的根本原因分析11料人環(huán)法備皮方法錯誤護士資歷低，評估不到位備皮操作順序不正確患者毛發(fā)濃密患者體位影響患者皮膚情況備皮范圍不全面操作流程不規(guī)范術區(qū)毛發(fā)未剃盡皮膚有劃痕、破損患者心理狀況患者病情患者文化素養(yǎng)家庭因素備皮介質問題備皮刀質量問題操作前用物準備不全皮膚清潔不徹底護士持刀方法不正確科室治療多，人員不足護士患者編號末端要因組員1組員2組員3組員4組員5組員6組員7組員8組員9合計1護士責任心不強212222222172病人皮膚清潔后護士未進行評估333333333273護士告知不到位222112312164患者自理能力差333332333265陪護原因111212211126病人衛(wèi)生意識差221112221147熱水供應11111111198清潔用物準備不全121112211129家庭經濟情況1111111121010皮膚清洗方法不正確2131112111211操作告知流程不規(guī)范3333333332712宣教不到位2222322332113基礎護理不到位2212131211514病區(qū)無淋浴設施1111221211415病室溫度2211212111316家庭關系緊張1111222111217患者文化素養(yǎng)111111111912“U”階段

病人皮膚清潔不徹底要因分析備注：采1-3分評分，原因和問題愈相關，分數(shù)愈大。依二八原則選定要因項目：17*0.2=3.4“U”階段

問題的根本原因分析13料人環(huán)法病人皮膚清潔不徹底護士告知不到位病人皮膚清潔后護士未進行評估病人衛(wèi)生意識差患者自理能力差陪護原因皮膚清洗方法不正確操作告知流程不規(guī)范健康宣教不到位基礎護理不到位病室溫度病區(qū)無淋浴設施患者文化素養(yǎng)家庭關系經濟情況熱水供應清潔用物準備不全護士責任心不強患者護士醫(yī)院家庭醫(yī)院家庭操作流程：表示要因編號末端要因組員1組員2組員3組員4組員5組員6組員7組員8組員9合計1護士資歷低、評估不到位232232223212備皮操作順序不正確233323333253持刀方法不正確333333333274患者皮膚情況232232212195患者毛發(fā)濃密111112111106患者體位影響333333232267備皮刀質量問題223333323248備皮介質問題221122111139家庭經濟情況1111121111010患者皮膚清潔不徹底2121222221611操作前用物準備不全1112122231512備皮范圍不全面2222332222013操作流程不規(guī)范3323121322014術區(qū)毛發(fā)未剃盡1111222321515皮膚有劃痕、破損2222223221916患者心理狀況111111111917患者文化素養(yǎng)1221111121218患者病情2222233222019科室治療多，人員不足111111111914“U”階段

備皮方法錯誤要因分析備注：采1-3分評分，原因和問題愈相關，分數(shù)愈大。依二八原則選定要因項目：19*0.2=3.8“U”階段

問題的根本原因分析15料人環(huán)法備皮方法錯誤護士資歷低，評估不到位備皮操作順序不正確患者毛發(fā)濃密患者體位影響患者皮膚情況備皮范圍不全面操作流程不規(guī)范術區(qū)毛發(fā)未剃盡皮膚有劃痕、破損患者心理狀況患者病情患者文化素養(yǎng)家庭因素備皮介質問題備皮刀質量問題操作前用物準備不全皮膚清潔不徹底護士持刀方法不正確科室治療多，人員不足護士患者：表示要因“U”階段

要因分析查檢表

16查檢周開始時間結束時間查檢項目項病人皮膚清潔后護士未進行評估護士持刀手法不正確操作告知流程不規(guī)范備皮操作順序不正確備皮刀質量問題患者自理能力差患者體位影響合計第一周7月1日7月7日312212011第二周7月8日7月15日22110006第三周7月16日7月23日243211114第四周7月23日7月31日322210111合計1098733242百分比（%）23.81%21.43%19.05%16.67%7.14%7.14%4.76%累計百分比（%）23.81%45.24%64.29%80.95%88.1%95.24%100%17“S”階段

選擇可改進的流程方案18編號要因改進方案實施計劃（8月份）負責人

第一周

理論培訓

第二周操作培訓第三周效果檢查第四周效果檢查1病人皮膚清潔后護士未進行評估1.制定皮膚評估班次。2.制定皮膚評估標準。3.制定考核制度。2護士持刀手法不正確1.進行操作培訓。2.進行技能考核。3操作告知流程不規(guī)范1.進行操作告知流程培訓。2.床旁進行考核。3.責護組長或護士長抽查，反問患者知曉情況。4備皮操作順序不正確1.備皮操作技能培訓。2.嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程?！癉”對策實施19對策一對策名稱定皮膚評估人員，制定皮膚評估標準及考核制度主要因病人皮膚清潔后護士未進行評估問題點術前皮膚準備不合格改善前：護士因責任心不強、交接班時、工作繁忙時，未對手術患者清潔后皮膚進行評估。對策內容：1.擇期手術患者術前皮膚準備白班由責護負責，次晨由夜班護士進行再評估。2、工作繁忙時進行彈性排班。3、制定皮膚評估標準：評估皮膚情況、清潔程度、范圍等。4.制定考核制度：現(xiàn)責護組長及護士長不定期進行抽查，設立獎懲制度。P對策實施：實施時間：2022.8.1-2022.8.7負責人：實施地點：骨傷科、外科、婦產科1、進行術前皮膚準備評估制度、標準等相關內容進行培訓。2、彈性排班，增加輔班。D對策處置：此對策效果確認有效，繼續(xù)實A施。持續(xù)改進：對策實施過程中發(fā)現(xiàn)，可以使用記事鬧鐘，對護士行提醒，保證護理工作完成。C對策效果確認：查檢地點：骨傷科、婦產科、外科負責人2022.8.1-2022.8.31查檢：未進行術前皮膚清潔后評估次數(shù)為4次，手術人次120人，皮膚準備不合格13人次?！癉”對策實施20對策二對策名稱進行操作培訓、技能考核。主要因護士持刀手法不正確問題點術前皮膚準備不合格改善前：護士持刀備皮時角度、用力方向及力度錯誤，造成皮膚有劃痕或破損。

對策內容：1.加強技能練兵，熟能生巧。2.指導正確持刀及剃毛發(fā)方法。用力適度，角度正確，用腕部力量順毛發(fā)方向進行剃，以免損傷術區(qū)皮膚，造成劃痕、破損，增加感染機會。P對策實施：實施時間：2022.8.1-2022.8.15負責人：實施地點：骨傷科、外科、婦產科1、第一周進行術前皮膚準備操作流程的理論加技能培訓。2、第二周臨床實踐帶教。D對策處置：此對策效果確認有效，繼續(xù)實施A持續(xù)改進：對策實施過程中發(fā)現(xiàn)，年輕護士對備皮刀的使用不熟悉，加強培訓，可兩人可以互相以手臂進行模練操作，更有力于掌握備皮技巧。C對策效果確認：查檢地點：骨傷科、婦產科、外科負責人2022.8.1-2022.8.31查檢：術前皮膚準備持刀方法不正確次數(shù)為3次，手術人次120人，皮膚準備不合格13人次。“D”對策實施21對策三對策名稱完善術前宣教內容主要因告知流程不規(guī)范問題點術前皮膚準備不合格改善前：護士術前宣教，只側重于飲食的宣教，皮膚準備介紹較粗略，清洗清洗就行，好多情況沒有明確清潔范圍。

對策內容：1.向患者解釋術前皮膚準備的重要性，提高安全意識。操作告知內容不一致，造成理解性偏差，應針對同一手術制定統(tǒng)一告知內容。2.加強護士業(yè)務知識學習，提高健康宣教能力。3.加強檢查力度，了解患者對術前宣教內容知曉情況P對策實施：實施時間：2022.8.1-2022.8.15負責人：實施地點：骨傷科、外科、婦產科1、第一周完善制度及標準，并進行理論培訓考核。2、第二周臨床實踐考核。D對策處置：此對策效果確認有效，繼續(xù)實施A持續(xù)改進：對策實施過程中發(fā)現(xiàn)，護士業(yè)務知識豐富，宣教能力比較全面，提倡護士加強護理理論知識的學習，理論與實踐相結合。C對策效果確認：查檢地點：骨傷科、婦產科、外科負責人2022.8.1-2022.8.31查檢：術前皮膚準備告知不規(guī)范次數(shù)為4次，手術人次120人，皮膚準備不合格13人次。“D”對策實施22對策四對策名稱嚴格落實技術操作規(guī)程主要因操作順序不正確問題點術前皮膚準備不合格改善前：護士往往皮膚準備時，不按剃毛順序進行，造成術區(qū)毛發(fā)剃不凈，長短不一，容易造成感染。

對策內容：1.對手術患者進行評估，嚴格按備皮操作要求對術區(qū)進行皮膚準備。操作完畢，要認真檢查術區(qū)毛發(fā)是否清除干凈。2.加強護士管理，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程，保證護理安全。3.護士長及責護組長加強檢查，確保術前皮膚準備合格率。P對策實施：實施時間：2022.8.1-2022.8.15負責人：

實施地點：骨傷科、外科、婦產科、手術室1、進行操作培訓考核。2、科室負責皮膚檢查第一關，手術室負責皮膚評估第二關，保證術區(qū)皮膚合格。D對策處置：此對策效果確認有效，繼續(xù)實施A持續(xù)改進：加強檢查力度。C對策效果確認：查檢地點：骨傷科、婦產科、外科、手術室負責人2022.8.1-2022.8.31查檢：皮膚準備操作順序錯誤發(fā)生次數(shù)為4次，手術人次120人，皮膚準備不

合格13人次。“C”階段

效果確認

23查檢周開始時間結束時間查檢項目項病人皮膚清潔后護士未進行評估操作告知流程不規(guī)范護士持刀手法不正確備皮操作順序不正確合計第一周8月1日8月7日01012第二周8月8日8月15日12104第三周8月16日8月23日11114第四周8月23日8月31日10103合計443213百分比（%）30.77%30.77%23.08%15.38%累計百分比（%）30.77%61.54%84.62%100%“C”階段

效果確認24“C”階段

效果確認

改善前后的數(shù)據變化25項目改善前改善中改善后調查日期2022.6.302022.7.312022.8.31資料來源術前皮膚準備不合格查檢表不合格例數(shù)504213“C”階段

效果確認

計算目標達標率目標達標率=（改善后數(shù)據-改善前數(shù)據）/（目標設定值-改善前數(shù)據）*100%

=(89.17%-58.33%)/（84.62%-58.33%）*100%=117.31%

計算目標進步率目標進步率=（改善前數(shù)據-改善后數(shù)據）/改善前數(shù)據*100%=(58.33%-89.17%)/58.33%*100%