臨床超聲引導下胸腔積液穿刺抽吸與置管引流要點

臨床超聲引導下胸腔積液穿刺抽吸與置管引流要點概述胸腔是存在于胸膜臟層與壁層之間的一個密閉性腔隙，呈負壓狀態(tài)，正常時，胸腔內有大約3-15ml液體，在呼吸運動中這些液體可以起到潤滑作用，而這僅有的少量液體處于一個動態(tài)平衡的狀態(tài)，當一些局部病變或者全身性病變破壞這種平衡狀態(tài)時，就可產生胸腔積液，也就是胸水（圖1），胸腔積液較多時可壓迫肺組織，引起胸悶、氣短、咳嗽等一系列臨床癥狀，此種情況下就需要對胸腔積液進行抽吸引流，已達到緩解病人癥狀的目的。適應證及禁忌證適應癥各種原因引起的游離性或包裹性胸腔積液均可，液體量較少者可直接抽液，液體量較多者，或者有注藥治療者可放置胸腔引流管。禁忌癥a.嚴重凝血功能障礙，出血風險大的患者。b.極少量游離或包裹性積液者。C.包裝性積液位置極深，不能避開大血管或支氣管者。d.液體量適中，但體位受限難以配合者。操作原則及穿刺前準備操作原則a.經超聲檢查結合病史，明確診斷為胸腔積液。b.符合適應證條件。c.穿刺點的選擇非常關鍵，由于肋間神經和血管走形子肋骨下緣，因此穿刺時盡量貼近肋骨上緣進。穿刺前準備器具準備①選用凸陣探頭及與其相匹配的穿刺架。②對于需穿刺抽液者，需要一次性胸腔穿刺抽液包：對于積液量大，需置管引流者，需要6-8F。一次性中心靜脈血管穿刺包或豬尾巴套管引流管，積液位置較深或胸壁較厚者可同時加用18G-PTC針行穿刺。③碘伏，棉簽，5%利多卡因，無菌手套，5ml及50ml空針，敷貼。患者條件①術前查看患者血常規(guī)、凝血時間、術前感染及心電圖結果，各項化驗結果須在2周以內。②血小板不得低于100×10^9/L，PT不應超過正常參考值3s。③暫停抗凝藥。④對于疼痛耐受性差或難以配合手術的患者，術前可適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療?；颊邷蕚洧僭敿氃儐柌∈?，了解病情，常規(guī)超聲檢查，了解胸腔積液大致情況，如位置、深度，是否包裹，有無分隔及分隔多少，胸膜有無增厚等等，判斷是否能夠穿刺，以及選擇穿刺方法、是穿刺抽液，還是穿刺置管引流。②術前談話，告知患者及其家屬穿刺中可能出現的風險，并簽署術前知情同意書，知情同意書中應重點說明以下幾點：a.向患者說明穿刺目的；b.介紹穿刺過程；c.告知穿刺風險及可能出現的并發(fā)癥。操作方法擺放體位胸腔積液穿刺一般選取坐位，背對術者，各種原因不能取坐位者可半臥、平臥或側臥；胸腔包裹性積液也可選取側臥位；前胸包裹性積液，可選取仰臥位。選擇穿刺點游離性胸腔積液，一般選擇肩胛下線、腋后線、腋中線或腋前線液區(qū)深度最大處肋間隙，包裹性積液根據積液所在位置選擇穿點，同樣選擇液區(qū)的最深處，選定穿刺點后，在體表標記。消毒對標記好的穿刺點進行消毒、鋪巾、局麻。穿刺①

穿刺抽液：積液量少的需抽液者，在超聲引導下用胸穿針或18G-PTC針經皮穿刺至胸腔積液區(qū)內，穿刺成功后，在穿刺針末端接抽吸軟管，用注射器直接抽吸積液，積液抽吸完畢后，穿刺點局部貼敷貼，局部按壓15分鐘。②

置管引流：積液量至需置管引流者，可一步法直接只用豬尾巴套管針刺入胸腔積液內，退出套管針針芯，留置引流管，也可以用兩步法進行置管，先用胸穿針進入胸腔液內，再經穿刺針針簡送入導絲，導絲到達適宜長度后，拔出穿刺針，然后順導絲用擴皮器擴張胸壁軟組織直至進入胸腔液區(qū)，退出擴皮器，最后沿導絲送入引流管到達合適深度（一般置入深度約15cm）。置管成功后，在引流管末端外接引流袋或負壓引流器，可少量多次引流，引流完畢后，拔管即可。技術要點①對于胸腔積液量少的患者，穿刺時應特別小心，囑咐患者不要劇烈咳嗽和深呼吸，以免不慎刺傷肺組織，造成氣胸、血胸。②無論是游離性還是包裹性積液，當液區(qū)內有大量分隔時，是造成引流不暢最大的原因，此種情況最好在超聲實時監(jiān)測下，穿刺過程中用穿刺針在胸腔積液內來回多刺幾次，刺破分隔，使積液能更好地引流，若病人情況允許，可通過引流管向積液內注入溶解分隔的藥物，幫助積液引流。③引流管放置完畢后，切記囑咐患者，首次引流量不得超過800ml，而且要多次間歇性引流，以后每日引流量最好控制在800ml以內。④胸腔穿刺抽液時，速度不宜過快，避免因胸水迅速減少，壓縮肺葉過快膨脹，造成急性負壓性水腫或引起胸膜反應。⑤對于靠近心臟、大血管、縱隔等重要臟器周圍的包裹性積液，穿刺時應小心避開以上結構，以免造成損傷。⑥對于腫瘤或不明原因的頑固性胸腔積液，可置管引流后在胸腔內注入有促使胸膜粘連作用的藥物，阻止液體生成，從而達到治療的目的。并發(fā)癥及處理實時超聲引導下胸腔積液穿刺抽液或置管引流術，安全性高，極少出現并發(fā)癥，偶有發(fā)生也多為輕微并發(fā)癥。①

氣胸：一般見于液體量少，患者呼吸急促或咳嗽劇烈難以配合時，發(fā)生率極低，一旦發(fā)生，氣胸量一般很少，多數不會引起嚴重癥狀，無需特殊處理，逐漸可吸收。②

出血：穿刺時若不慎損傷肋間血管可出現，一般出血量少，且即刻停止，無需處理。③

胸腔感染：偶爾發(fā)生，見于多次反復穿刺者。④

胸膜反應：少數患者在穿刺過程中突然出現，多見于青中年男性，一般表現為臉色蒼白、頭暈、惡心、冷汗、胸悶、血壓下降、脈細甚至暈厥等，為迷走神經反射引起的癥狀，一旦出現，應即刻即停止抽液，囑病人休息片刻即可緩解。⑤

針道轉移：偶發(fā)，極為少見。見于惡性胸腔積液反復穿刺者。臨床價值超聲引導下胸腔穿刺抽液或引流目前