中醫(yī)院院感管理制度匯編

目錄

1.換藥室感染管理制度

2.消毒藥械購進使用管理制度

3.一次性無菌醫(yī)療用品購進使用管理制度

4.母嬰同室感染管理制度

5.門診、急診感染管理制度

6,醫(yī)院消毒隔離制度

7.檢驗科感染管理制度

8.醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度

9.手術室感染管理制度

10.門診、急診消毒隔離制度

11.病房感染管理制度

12.理療科醫(yī)院感染控制制度

13.腸道門診感染管理制度

14.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度

15.消毒供應室感染管理制度

16.分娩室感染管理制度

17.消毒滅菌設備維護保養(yǎng)制度

18.醫(yī)院感染管理制度

19.醫(yī)院洗衣房感染管理制度

20.放射科染管理感制度

21.手部衛(wèi)生實施規(guī)范

22.醫(yī)院污水處理感染管理制度

23.醫(yī)院感染管理委員會會議制度

24.醫(yī)院感染培訓制度

25.醫(yī)護人員職業(yè)防護制度

26.醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析制度

27.口腔科感染管理制度

28.手衛(wèi)生管理制度

29.內(nèi)窺鏡室感染管理制度

30.治療室、處置室、注射室、換藥室消毒隔離制度

31.醫(yī)院感染管理科工作制度

換藥室感染管理制度

1、布局合理，清潔污染區(qū)劃分清楚，工作時衣帽整齊，嚴格執(zhí)行無菌。

2、無菌柜保持清潔無塵，無菌物品按滅菌日期有序放于無菌柜內(nèi)，包外標志

清晰：一次性無菌物品去掉外包裝分類放于無菌柜內(nèi)。

3、進入人體組織或無菌器官的器械必須滅菌，接觸皮膚黏膜的物品必須高水

平消毒。

4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時不得使

用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

5、常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、

紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。

6、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治

療車應配有快速手消毒劑，或消毒手。

7、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行,

炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地嚴格隔離，處理后進行嚴格終末消毒，不得進入

換藥室。

8、堅持每日清潔地面，濕式清掃，桌面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日紫

外照射2次，醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集、處理。

消毒藥械購進使用管理制度

一、醫(yī)院感染管理委員會負責對消毒、滅菌藥械（劑）的購進、使用進行監(jiān)督

管理。

二、醫(yī)院感染管理科按照國家有關規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械（劑）的

資質(zhì)進行審核，并具體負責對醫(yī)院消毒、滅菌藥械（劑）的購入、儲存和使用進行

監(jiān)督、檢查和指導。

三、醫(yī)院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械（劑）的使用效果進行抽查，對存

在的問題及時向醫(yī)院感染管理委員會報告并提出改進措施。

四、耗材管理部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按

國家有關規(guī)定進行索證，保證進貨質(zhì)量6

五、耗材管理部門必須建立消毒、滅菌藥械（劑）的采購和出入庫登記制度并

由專人負責。

六、科室建立《消毒登記本》，登記消毒對象、消毒時間、操作者和消毒效果

的監(jiān)測結(jié)果，以備查驗。

七、使用部門應嚴格掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用范鬧、方法、注意事項;

掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因

素等，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)院感染管理科報告。

一次性無菌醫(yī)療用品購進使用管理制度

一、醫(yī)院感染管理科負責對醫(yī)院一次性使用無菌醫(yī)用器具的采購、使用及回收

處理進行監(jiān)督管理，并對購入產(chǎn)品的質(zhì)量進行監(jiān)測。

二、醫(yī)院所購一次性使用無菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應具有《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊

證》、《生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品許可證》及《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)許可證》等相關

證件。

三、醫(yī)院采購部門每次購置必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貸款匯

寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗每一批號產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品、

標識和效期，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應有滅菌日期和失效期的中文標識。

四、醫(yī)院采購部門專人負資建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、產(chǎn)品

名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、失效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

五、嚴格保管，將物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面）20,距

墻壁5。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。

六、使用科室不得擅自購進一次性使用醫(yī)療器具。對一次性使用醫(yī)療器具應計

劃領取。使用前應檢查失效期、包裝有無破損、產(chǎn)品有無不潔凈等。

七、使用時若發(fā)生熱原反映、感染或其他異常情況時，必須立即停止使用并及

時留取標本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及一次

性無菌醫(yī)療器具的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等,

及時報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科及一次性醫(yī)療器械采購部門。

八、一次性使用無菌醫(yī)用器具用后須按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，

嚴禁重復使用和回流市場。

母嬰同室感染管理制度

1、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積應不少于5.5-6.5平方米，每名嬰兒應

有一張床位，占地面積不應少于0.5-1平方米。

2、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其正常母嚶隔離。產(chǎn)婦在

傳染病急性期，應暫停哺乳。遇有醫(yī)院感染流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技

術。

3、產(chǎn)婦哺乳前應洗手、清潔奶頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具

單獨使用，雙消毒。

4、嬰兒用眼藥水、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交

叉使用。對母親HBsAg陽性及其它傳染病的嬰兒最后沐浴，并做好相關消毒處置。

5、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

6、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸女兒。在感染性疾

病流行期間，禁止探視。

7、母嬰出院后，其床單、保溫箱等應徹底終末消毒。

門診、急診感染管理制度

1、嚴格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關規(guī)定。

2、布局合理，分區(qū)有明顯標識，診室有流動水洗手設備。

3、各室定時通風換氣，每天紫外線照射廠2次。

4、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用

500mg/l含氯制劑擦拭。

5、急診平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時

消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。

6、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

7、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品分類妥善保管，不得重復使用。

8、病人離開病室室后，應及時進行終末消毒，以便應急。

9、醫(yī)療廢物嚴格按規(guī)定進行分類收集及處理.

10、加強醫(yī)護人員的職業(yè)暴露的防護。

醫(yī)院消毒隔離制度

一、人員管理：醫(yī)務人員工作期間應嚴格遵循標準預防的原則，遵守無菌操作

規(guī)程，嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》及醫(yī)務人員防護用品的使用規(guī)范。

二、感染性疾病科門診按照《醫(yī)院隔離技術規(guī)范（2009版）》和《醫(yī)療機構(gòu)

傳染病預檢分診管理辦法》要求，與普通門診要做到掛號、候診、收費、取藥、檢

驗、注射、廁所等分開。感染性疾病科嚴格按照《建筑布局與隔離要求》和不同傳

播途徑疾病的隔離與預防，進行設置管理。

三、按照《一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度》和《醫(yī)院消毒藥械購置、驗收、

使用管理制度》正確使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。一

次性使用醫(yī)療用品用后應及時進行無害化處理。

四、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達到滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的

器械和用品必須達到消毒，所有診療物品一用一消毒或滅菌。

五、特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門診注射室、普通手術室、產(chǎn)房、新生

兒室、嬰兒室、病房等，每日用消毒液擦拭物體表面與地面2次，每日空氣消毒

1-2次，有污染隨時清潔消毒。重點部門醫(yī)務人員手、物體表面及空氣定期進行細

菌學監(jiān)測。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標識明顯，分別清洗，定點放

置，定期消毒，不得交叉使用°

六、疑似傳染病人應單間隔離，病人的排泄物和用過的物品要按《建筑布局與

隔離要求》和不同傳播途徑疾病的隔離與預防要求處理。

七、醫(yī)院污染物、污水處理嚴格按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范執(zhí)行，生活垃圾、感染

性廢物必須分開放置，日產(chǎn)日清。感染性廢物由醫(yī)務人員負責在產(chǎn)生地分類放到專

用污桶內(nèi)，并裝入有明顯標記的黃色袋內(nèi)，由專職人員進行收集，運送，做好稱重、

封口及交接記錄。生活垃圾用黑色袋裝，集中處理，污水處理必須符合國家標準要

求；余氯26.5,大腸菌群W9Q0,腸道致病菌、結(jié)核桿菌不得檢出。

八、銳器傷的防范：如不慎被銳器刺傷，應立即采取相應保護措施對創(chuàng)面進行

嚴格消毒處理，并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪，并嚴格按《醫(yī)務人員銳器損

傷處置》執(zhí)行。

檢驗科感染管理制度

1、嚴格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關規(guī)定。

2.檢驗人員工作時按要求著裝，必要時穿隔離衣、戴口罩、帽子、手套。

3、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶：微量

采血一人一針一管一片，對每位病人操作前洗手或手消毒。

4、無菌物品及容器在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過有效期。各種

器具及時清洗消毒，各種廢棄標本分類處理。

5、桌、椅、凳等表面和地面的清潔區(qū)濕式清潔每日1次，污染區(qū)每日工作前

后用500mg/L的含氯制劑擦拭各1次；抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。

6、檢驗報告單電腦紙打印發(fā)出。

7、空氣用紫外線每日消毒一次。

8、貴重儀器污染時用2%堿性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min,平時保持清潔.

9、廢棄血液、體液標本高壓滅菌后按醫(yī)療廢物處理，尿液、糞便用2000mg/L

含氯制劑浸泡2-4小時倒入廁所，每日處理1-2次；其它在工作中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物

按要求嚴格分類處理

10、各種衛(wèi)生學監(jiān)測達到要求。

11、室內(nèi)空氣、物表、手、醫(yī)療用品每月監(jiān)測一次。

醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度

一、嚴格執(zhí)行有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術規(guī)范，加強醫(yī)院感的預防和

控制工作。通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對危險因素實施

有效的預防與控制措施。

二、通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測，掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、

病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科學依據(jù)。

應采取如下監(jiān)測方法：

1.在信息系統(tǒng)完善的基礎上，采取前瞻性監(jiān)測方法開展全面綜合性監(jiān)測，對每

例病人實施住院過程全程醫(yī)院感染監(jiān)控，正確進行監(jiān)測資料的填寫、報告與評估。

醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管

理委員會作書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，特殊情況應及時報告和反饋。

2.在全面綜合性監(jiān)測的基礎上開展目標性監(jiān)測：根據(jù)醫(yī)院感染危險因素、易感

人群、發(fā)病趨勢監(jiān)測等本底資料，結(jié)合本院感染控制的重點科室、重點部位、重點

人群選擇監(jiān)測目標。每年開展1-2項.定期對目標性監(jiān)測資料進行綜合分析、反

饋利用，對其效果進行評價并提出改進措施。

三、醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制：當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應及

時報告本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人，并于24小時內(nèi)在內(nèi)網(wǎng)上填寫《醫(yī)院感染

病例報告卡》，醫(yī)院感染管理科應對上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同

查找感染原因，采取有效控制措施。

四、醫(yī)院感染暴發(fā)與突發(fā)事件的監(jiān)測、報告與控制制度，

（一）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，所在科室應立即報告醫(yī)院感染管理科，并上

報分管院長和醫(yī)務、護理等部門，醫(yī)院感染管理科應于第一時間到達現(xiàn)場進行調(diào)查

處理，查找感染源和引起感染的因素，進行流行病學調(diào)查處理，采取有效措施，控

制醫(yī)院感染的爆發(fā)。

（二）醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內(nèi)向所在地的地方人

民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構(gòu)報告。所在地的地方

人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應當于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行

政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：

（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)：

由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡：

由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。

（三）醫(yī)院發(fā)生以下情形時，按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理

工作規(guī)范（試行）》的要求進行報告：

（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件;

發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。

（四）發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《傳染病防治法》和《國

家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。

（五）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，醫(yī)院應

嚴格遵循標準預防的原則，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務人員職業(yè)防護措

施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不

發(fā)生新的醫(yī)院感染。

（六）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)

查，并執(zhí)行控制措施。

（七）醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調(diào)查

處理，基本步驟為：

證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹

患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實有流行或暴發(fā)；

查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪

護人員等進行病原學檢查；

查找引起感染的因素；對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查；

制定和組織落實有效的控制措施；包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處

理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人；

分析調(diào)查資料?，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行

或暴發(fā)的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采

取控制措施的效果綜合做出判斷；

6、寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

(A)主管院長或醫(yī)院負責人接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管

理科開展流行病學調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。同時，采

取得力措施，積極救治患者。

五、采取有效措施控制醫(yī)院感染發(fā)生，醫(yī)院感染的發(fā)病率應低于8%；I類切

口手術部位感染率應低于1.5乳

手術室感染管理制度

1、手術室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志明確。

2、進入手術室必須更衣、換鞋、戴帽子、口罩、頭發(fā)不得外露，有嚴重呼吸

道感染不宜上手術臺，工作人員外出必須更換衣服、鞋；手術病人穿病號服，女病

人戴帽子。

3、手術室設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術室有醒目標志,

并靠近手術室入口處。

4、無菌室內(nèi)物品按滅菌時間有序擺放于清潔干燥的貨架上，包無破損、標識

清晰、無過期；一次性無菌物品去掉原包裝，離地面20cm以上、墻面5cm；

5、手術器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌

劑浸泡滅菌。滅菌包體積不30x30x25cm,布包重量不超5kg,金屬重量不超7kg;包

內(nèi)有指示卡，包外有指示貼，項目齊全。使用后手術用器具及物品應先除污染，徹

底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒徹底清

潔干凈，再消毒滅菌。

6、麻醉用品應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒(麻醉機螺紋

管、吸氧面罩)，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、吸引瓶等必須每日消毒，用畢終末消毒,

干燥保存，濕化液應用滅菌水；麻醉機螺紋管使用一次性。

7、醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規(guī)程，嚴格手的消毒。

8、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，每日進行空氣消毒，每日用含氯消毒液擦拭所有

操作平臺和物體表面和地面，精密儀器使用酒精擦拭，每周五下午為固定衛(wèi)生日。

9、10、嚴格參觀制度，嚴格限制手術室內(nèi)人員數(shù)量，手術期間避免頻繁開關

大門。

10、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，術后器械及物品

雙消毒，手術間嚴格終末消毒e

11、手術廢棄物品應裝入黃色塑料袋內(nèi)，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內(nèi)

待收。

12、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔。

門診、急診消毒隔離制度

一、醫(yī)護人員上班時衣帽整潔，操作時戴口罩，必要時戴手套。

二、治療、操作前后要洗手，必要時消毒劑擦手6無菌操作時嚴格遵守無菌技

術操作規(guī)程。

三、病房定時通風換氣，必要時空氣消毒，每天用消毒液拖地1?2次，床頭

柜一柜一抹布，用后消毒處理°

四、換下的臟被服放入污物車內(nèi)，不隨地亂丟，不在室內(nèi)清點。

五、治療室、換藥室隨時保持清潔，每天用空氣消毒機消毒一次，每季度環(huán)境

衛(wèi)生學監(jiān)測一次。室內(nèi)拖把、抹布定點放置、標記明顯。

六、各種器械、容器、敷料罐、持物鉗等規(guī)范滅菌；體溫計、止血帶一人一用

一消毒：使用中的濕化瓶每天消毒并更換無菌水，一次性吸氧裝置一人一用。

七、每日晨診室窗臺、候診椅用清水擦拭，有明顯污染時用500含氯消毒液擦

拭。

八、急診搶救室及平車、輪椅、診斷床等應每天定時清潔，被血液、體液污染

時隨時消毒。

九、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

十、嚴重感染及傳染病患者，應安置在單獨病房，隔離治療。病人出院后進行終末

消毒處理，污染敷料集中處置。

十一、傳染病要填寫“傳染病報告卡”，并報預防保健科6

病房感染管理制度

1、嚴格執(zhí)行《消毒隔離管理.總則》的有關規(guī)定。在院感科的指導下配合做好

各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時分析原因，采取

有效措施。

2、患者安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中,

特殊感染病人單獨安置。病室內(nèi)應定時通風換氣，地面應濕式清掃，遇污染時即刻

消毒，每周五大掃除一次。

3、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被

血液，體液污染時，隨時更換，并裝入黃色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下

來物品。

4、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭相應一桌一抹布，用后均需消毒。

病人出院，轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。

5、體溫計、止血帶、氧氣濕化瓶等非一次性醫(yī)療用品用后立即消毒處理。加

強各類監(jiān)護儀器設備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。

6、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應的消毒隔離和

處理措施，傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

7、走廊、病室、廁所等各區(qū)域應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗、

消毒，懸掛晾干備用。

8、醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集，加強個人的職業(yè)暴露防護意識。

理療科醫(yī)院感染控制制度

1、一次性針灸針、小針刀在有效期使用，用后收集到銳器盒中。

2、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起用日期和時間。

3、醫(yī)務人員每次針灸治療后認真洗手，接觸特殊傳染病患者用75%酒精消毒

雙手6

4s消毒液每天現(xiàn)配現(xiàn)用，保持有效濃度。

5、每日紫外線照射空氣消毒1-2次，各種臺面、地面用500mg/L含氯消毒液

擦拭，定期空氣細菌培養(yǎng)。

6、各種拔罐數(shù)量充足，每人一個，使用后的玻璃火罐，必須浸泡消毒、清洗

待干后備用。

腸道門診感染管理制度

1、嚴格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關規(guī)定。

2、應裝紗窗、紗門，并搞好滅四害工作。

3、醫(yī)療用品相對固定，設有專用廁所，掛號收費、化驗、配藥、注射在隔離

門診內(nèi)進行，并有專職醫(yī)務人員辦理。

4、對病人嘔吐物、排泄物及廁所應嚴格消毒（用1000mg/L含氯制劑浸泡1小

時），接觸污物時應戴手套，并做到勤洗手。

5、醫(yī)務人員在腸道門診時必須穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更換2次,

有污染時應隨時更換，每次接觸病人或離開診室時，必須做好手的清洗或消毒。

6、每日上下班時用lOOOmg/L含氣制劑擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外線照

射半小時。

7、門診的醫(yī)療用品（血壓計、聽診器）一般情況下每日用1000mg/L含氯制劑

擦拭一次，有污染時隨時消毒，體溫計由服務中心集中消毒后供應。

8、對暫未住院有腸道傳染病病人應向其做好衛(wèi)生宣教，發(fā)給消毒藥物并指導

消毒方法6

9、各種使用過的一次性用品做到一對一發(fā)放，醫(yī)用固體廢物按醫(yī)院相關制度

執(zhí)行，集中回收處理。

環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度

環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告包括；空氣、物體表面、醫(yī)護人員手監(jiān)測。

1.每季末月7-8日對重點科室（手術室、重癥監(jiān)護室、產(chǎn)房、嬰兒沐浴室、血透室、

新生兒病房、供應室無菌區(qū)、門診手術室、人流室、耳鼻喉手術室、各病區(qū)配液室）進行

環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測一次，院感科負責監(jiān)督、抽查。

2.當有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，及時進行監(jiān)測。

3.監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》。

I類環(huán)境為潔凈手術部（室）

II類環(huán)境為非潔凈手術部（室）；產(chǎn)房；導管室；血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保護性

隔離病區(qū)；重癥監(jiān)護病區(qū)；新生兒室等。

III類環(huán)境為母嬰同室；消毒供應中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)；血液透

析中心（室）：其他普通住院病區(qū)等。

類環(huán)境為普通門（急）診及其檢查、治療（注射、換藥等）室：感染性疾病科門診和

病區(qū)。

4醫(yī)務人員手

4.1衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務人員手表面的菌落總數(shù)應W102。

4.2外科手消毒后醫(yī)務人員手表面的菌落總數(shù)應者52。

5,醫(yī)療器材

5.1高度危險性醫(yī)療器材應無菌。

5.2中度危險性醫(yī)療器材的曲落總數(shù)應W20件（或1002）,K得檢出致病性微生物。

5.3低度危險性醫(yī)療器材的直落總數(shù)應W200件（或1002）,不得檢出致病性微生物。

6治療用水

血液透析相關治療用水應符合0572要求；其他治療用水應符合相應衛(wèi)生標準。

7.防護用品

醫(yī)用防護口罩、外科口罩和一次性防護服等防護用品應符合19083、0469和19082

要求6

8.消毒劑

8.1滅菌劑、皮膚黏膜消毒劑應使用符合《藥典》的純化水或無菌水配制，其他消毒

劑的配制用水應符合5749要求。

8.2使用中消毒液的有效濃度應符合使用要求：連續(xù)使用的消毒液每天使用前應進行

有效濃度的監(jiān)測。

8.3滅菌用消毒液的菌落總數(shù)應為0；皮膚黏膜消毒液的菌落總數(shù)應符合相應標準要

求；其他使用中消毒液的菌落總數(shù)應W100,不得檢出致病性微生物°

9.消毒器械

9.1使用中消毒器械的殺菌因子強度應符合使用要求。紫外線燈應符合19258要求,

使用中紫外線燈（302的輻射照度值應270H2。

9.2工作環(huán)境中消毒器械產(chǎn)生的有害物濃度（強度）應符合相關規(guī)定。產(chǎn)生臭氧的消

毒器械的工作環(huán)境的臭氧濃度應＜0.163。環(huán)氧乙烷滅菌器工作環(huán)境的環(huán)氧乙烷濃度應V

23。

10.污水處理

1L疫點（區(qū)）消毒

消毒效果應符合19193要求。

消毒供應室感染管理制度

1、嚴格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，人、物分流，潔污分開，，區(qū)域間有

實際屏障，標識清楚。

2、分類回收各科室物品，下收、下送物品車輛“潔”“污”分開；高壓滅菌

后的物品設單獨窗口發(fā)放，嚴格控制外來人員入內(nèi)。

3、嚴格掌握各種醫(yī)療器材的洗滌、包裝、消毒和高壓滅菌技能。技術規(guī)程。

4、壓力滅菌器每鍋進行工藝監(jiān)測、每包進行化學監(jiān)測、每月生物監(jiān)測、每天

B-D試驗，每月對消毒室各間進行空氣、物表、滅菌物品采樣進行細菌監(jiān)測，登記

齊全工整。

5、滅菌后的物品標志清晰，整齊排列于無菌室干燥清潔的貨架上，包布整潔

無破損。

6、進入無菌室發(fā)放無菌物品必須更衣、換鞋、洗手、戴匚罩。

7、保持室內(nèi)清潔，每天對所有操作臺面和滅菌器內(nèi)外進行空氣紫外線照射消

毒，燈管二周一次95%酒精擦拭，每半年檢測一次燈管強度。

8、各項記錄齊全、完整，有可追溯性，工作人員做好個人防護，安全處理各

種醫(yī)療用品；醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集處理。

分娩室感染管理制度

1、嚴格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》和《手術室醫(yī)院感染管理制度》有關管理。

2、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對

獨立，便于管理。

3、布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、區(qū)域之間標志明顯，無菌

區(qū)內(nèi)設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間：清潔區(qū)內(nèi)設置刷手間、待產(chǎn)

室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室：污染區(qū)內(nèi)設置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物區(qū)、

衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。

4、應根據(jù)標準預防的原見實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應隔

離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術規(guī)程護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌耍求單獨

處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入雙層黃色塑料袋內(nèi)，按病理性廢物處理；

房間應嚴格進行終末消毒處理°

5、工作人員進入分娩室要嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，更衣、換鞋、戴帽子、

口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。

6、助產(chǎn)器械必須按手術器械根據(jù)滅菌時間有序放置于無菌柜內(nèi)，用后的清洗、

消毒和滅菌流程按手術器械要求，必須達到一人一用一滅菌，一次性無菌物品去掉

原包裝分類放于無菌柜內(nèi)。

7、建立清潔消毒制度和每周五衛(wèi)生日制度，物體表面、地面、鞋底每日用

500mg/L含氯制劑擦拭，分娩后進行常規(guī)擦拭消毒和紫外線照射。

8、分娩過程所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物嚴格按規(guī)定處理.，血液檢查陽性胎盤不得交于

產(chǎn)婦家屬，必須按病理性廢物消毒后放入醫(yī)療廢物暫存間冰箱冷藏待收。

消毒滅菌設備維護保養(yǎng)制度

一、各科室使用的各種消毒、滅菌設備應制定操作規(guī)程；檢查、記錄設備的日

常使用、保養(yǎng)、運行情況；保存好使用說明書、各種圖紙、工具等。若有丟失，由

護士長負責。

二、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，操作人員必須掌握操作程序、性能、維護方法及注意

事項。非本室工作人員不得隨便操作，特殊情況必須經(jīng)科室負無人允許并由保養(yǎng)人

陪同才可操作。對違反操作規(guī)程，工作不負責導致設備損壞者，一切維修費用由當

事人和科室負責。

三、消毒、滅菌設備所在科室要指定專人保管、保養(yǎng)，出現(xiàn)故障應立即通知設

備科進行維修。

四、任何科室和個人不得將設備外借和調(diào)換使用，否則導致的一切后果由科主

任和當事人負責。

五、設備在使用保修期內(nèi)，使用科室要對設備全面測試，發(fā)現(xiàn)問題，立即報告

設備科與廠家聯(lián)系維修，把一切故障排除在保修期以內(nèi)。若保修期內(nèi)出現(xiàn)故障未報

告者，設備由保養(yǎng)人和科主任負管理責任。

六、保修設備損壞后，首先由設備科維修人員進行檢查，不能現(xiàn)場處理者，立

即通知保修公司，并確定維修方式，需要請示的立即請示，并實行首修負責制，由

誰接待維修任務誰負責到底6要求維修人員作好備案及維修登記，若未及時備案而

由此發(fā)生的損失由當事人（維修人員）負責,

七、醫(yī)院不具備維修條件的設備，由設備科維修人員及時請有關技術人員維修

或寄出修理，任何科室或個人不得私自請人維修。

八、對于有特殊要求的設備如預真空壓力滅菌器、等離子低溫滅菌器的操作人

員，應由國家相關技術部門負責培訓，考核合格后方能上崗操作。

醫(yī)院感染管理制度

一、為認真貫徹執(zhí)行《傳染病和防治法》，《傳染病和防治法實施細則》及

《消毒管理辦法》的有關規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領導院內(nèi)感染

管理工作。

二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計

住院患者感染率。

三、感染管理辦公室醫(yī)護人員定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做

空氣、物體表面‘、工作人員手的微生物學監(jiān)測，督促檢查預防院內(nèi)感染工作。

四、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實登記院內(nèi)感染病

例，杜絕漏報。

五、分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，

減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在10%以內(nèi)。

六、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥等

情況，為采取相應措施提供科學依據(jù)。

七、加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識,

提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。

八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和咨詢，推廣新

的消毒方法和制劑。

十、對廣大醫(yī)務人員進行預防院內(nèi)感染知識的培訓和繼續(xù)教育，做好有關消毒、

隔離專業(yè)知識的技術指導工作C

醫(yī)院洗衣房感染管理制度

1、布局合理，潔污分開，通風良好，物流由污到潔，強行通過，不得逆流Q

2、定點定時收集污物，避免在病房清點，盛放容器應沾污分開，并每日清洗

消毒。

3、認真執(zhí)行衣物清潔的規(guī)章制度，分類清洗。工作服單獨洗，被血液、體液

污染的物品應單獨消毒、清洗,消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min,傳染病污染

的衣物封閉運輸，先消毒后清洗。

4、清潔物品專區(qū)專柜存放。

5、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，定時開窗通風，每日用清水擦拭桌、椅、工作令面、

地面二次，每周大掃除。污染區(qū)用消毒液擦拭。

6、洗衣池（機）做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用90℃

以上的熱水或500mg/L含氯制劑消毒。

7、做到勤洗手，勤換工作服。

放射科染管理感制度

1、嚴格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關規(guī)定.

2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔6

3s室內(nèi)每日通風，紫外線消毒一次6

4、調(diào)鋼用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。

5、鋼劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒一一清洗一一滅菌程序進行，做到

一人一根。

6、公用鞋每周清潔消毒二次。

7、傳染病人檢查后按常規(guī)進行消毒。

8、血管造影室管理要求同手術室。

手部衛(wèi)生實施規(guī)范

一、醫(yī)務人員在下列情況下應當洗手（洗手指征）：

直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清

潔部位時，接觸特殊易感病人前后。

接觸病人黏膜，破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液，體液、分泌物、排泄

物、傷口敷料之后。

穿脫隔離衣前后，摘手套后。

進行無菌操作前，處理清潔，無菌物品之前，處理污染物品之后。

手有可見的污染物或者被病人的血液，體液污染后。

進入和離開病房前后。

二、醫(yī)務人員洗手的方法，

采用流動水洗手，使雙手充分浸濕。

取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌，手背，手指和指縫。

認真揉搓雙手至少一五秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背，指尖和指

縫，具體揉搓步驟為：

①掌心相對，手指并攏，相互揉搓。

②手心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，交換進行。

③掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。

④彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。

⑤右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。

⑥將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。

在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量手消液消毒。

①掌心對掌心搓揉②手指交叉，掌心對手背搓揉③手指交叉，掌心對掌心

搓揉④雙手互握搓揉手指⑤拇指在掌中搓揉⑥指尖在掌心中搓揉

【注意事項】

洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲，指尖，指縫，指關節(jié)及

配戴飾物的部位等。

洗手使用皂液，在更換皂液時，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好

使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固體

肥皂，應保持肥皂干燥，盛裝坦皂的容器保持清潔。

手洗凈后應用一次性紙巾，干凈的小毛巾擦干雙手，小毛巾應一用一消毒。

手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

三、醫(yī)務人員下列情況下應當進行手消毒（手消毒指征）：1、檢查，治療，護

理免疫功能低下的病人之前。

2、出入隔離病房，重癥監(jiān)護病房，新生兒重癥病房等醫(yī)院感染重點部門前后。

3、接觸具有傳染性的血液，體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物

品后Q

4、雙手直接為傳染病病人進行檢查，治療，護理或處理傳染病人污物之后。

5、需雙手保持較長時間抗菌活性時。

四、醫(yī)務人員手消毒的方法：

取適量的速干手消毒劑于掌心；

嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；

揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。

【注意事項】

手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查，治療，護理或處理傳

染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套

不得重復使用。

五、醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準不同環(huán)境下工作的醫(yī)務人員，手衛(wèi)生應達到如下要

求；

1、I類和H類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應W52。I類和II類區(qū)域包括層流

潔凈手術室，層流潔凈病房，普通手術室，產(chǎn)房，普通保護性隔離室，新生兒監(jiān)護

室，重癥監(jiān)護病房等。

2、HI類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應＜102。HI類區(qū)域包括兒科病房，婦產(chǎn)科

檢查室，注射室，換藥室，治療室，供應室清潔區(qū)，急診室，化驗室及各類普通病

房和房間等。

3、IV類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應W102o

4、各區(qū)域工作的醫(yī)務人員的手，均不得檢出致病微生物。

六、醫(yī)務人員手衛(wèi)生的五個重要時刻，

1、無菌操作前：

2、接觸患者前：

接觸患者后；

4、接觸患者體液、血液、排泄物后：

5、接觸患者周圍環(huán)境后。

七、手衛(wèi)生設施和用品的配備：

1、處置室，換藥室，病房等應設有流動洗手設施：手術室，產(chǎn)房，重癥監(jiān)護

室等重點部門應當采用非手觸式水龍頭開關。

2、用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器內(nèi)，容器應當定期清潔和消

毒，使用的固體肥皂應保持干燥。提倡使用皂液。如使用固體肥皂，應保持肥皂干

燥，盛裝肥皂的容器保持清潔C

3、洗手后的干手物品或者設施應當避免造成二次污染。盡可能使用一次性紙

巾，干凈的小毛巾擦干雙手。小毛巾應一用一消毒

醫(yī)院污水處理感染管理制度

1、嚴格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關規(guī)定。

2、保持污水排放系統(tǒng)順利通暢，定期對醫(yī)院排放系統(tǒng)進行維修。

3、工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。

4、每日監(jiān)測污水總余氯2次，并做好登記。

5、每月做好污水糞大腸桿菌檢測，有報告并備查。

6、每年做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌）檢測，不得少于2次。

7、在傳染病流行期間，應增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余

氯含量〉6.5mg/L.

8、保持室內(nèi)空氣流量，環(huán)境清潔。

9、污水處理原料妥善保管，合理配比。

醫(yī)院感染管理委員會會議制度

一、醫(yī)院感染管理委員會召開會議的目的，旨在增強醫(yī)院感染管理工作的科學

性、預見性，有利于發(fā)揚民主，互通信息，使縱向、橫向工作不脫節(jié)，協(xié)調(diào)各部門

間的工作，提高工作效率Q

二、醫(yī)院感染管理委員會不定期召開例會，研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管

理方面的重大事項。會議由主管院長主持，醫(yī)院感染管理委員會全體成員參加。

三、醫(yī)院感染管理委員會會議主要議定的事項：

1.根據(jù)有關法律、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、管理制度6

2.對照醫(yī)院感染控制的標準，對醫(yī)院的擴建、改建、新建提出建設性意見。

3.考核醫(yī)院感染管理科的工作。

4.遇到緊急問題及突發(fā)事件時隨時召開會議，討論處理措施和應急預案。

四、會議本著精簡高效的原則，重視會議質(zhì)量，嚴格控制會議時間，提高會議

議事效率。

五、每次會議均有記錄，記錄保存3年以上。

醫(yī)院感染培訓制度

一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓計劃,

二、醫(yī)院感染管理科按培訓計劃組織全院職工醫(yī)療廢物處理、醫(yī)院感染政策、

法規(guī)和職業(yè)防護相關知識的培訓和考試。

三、全院醫(yī)務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫(yī)院感染

相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動。

四、根據(jù)培訓計劃每季度對全院醫(yī)務人員、行管人員以及工勤人員進行一次有

針對性的醫(yī)院感染知識的培訓活動;對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不

少3學時。

五、感染管理專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務學習，經(jīng)常參加國家級、市的

培訓及學術研討會，不斷進行知識更新;不定期地有針對性地組織業(yè)務學習或?qū)ｎ}

講座，探討當前醫(yī)院感染發(fā)展的新動向。

六、臨床科室每月必須進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務學習，時間不少于1學時，根

據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的

醫(yī)院感染發(fā)病率。

七、感染管理科對醫(yī)院感染管理兼職人員要不定期進行業(yè)務培訓，開展講座與

學術交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測的現(xiàn)狀。

八、感染管理科每月對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進行檢查，每季度

進行考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進行有針對性的培訓。

醫(yī)護人員職業(yè)防護制度

L基本防護：

防護對象；在醫(yī)療機構(gòu)中從事診療活動的所有醫(yī)、護、技人員。

著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。

2.加強防護：

防護對象：進行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護人員；傳染病流行期的發(fā)熱門診

的工作人員；轉(zhuǎn)運疑似或臨床診斷傳染病的醫(yī)護人員和司機。

著裝要求：在基本防護的基礎上，可按危險程度使用防護用品；

隔離衣：進入傳染病區(qū)時；

防護鏡：有體液或其他污染物噴濺的操作時；

外科口罩：進入傳染病區(qū)時；

手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時；

面罩：有可能被病人的體液噴濺時；

鞋套：進入傳染病區(qū)時。

3.嚴密防護：

防護對象：進行有創(chuàng)操作，要給病人進行氣管插管、切開吸痰等操作和做傳染

病尸解的醫(yī)務人員。

要求；在加強防護的基礎上，應使用面罩

4.銳器損傷防護：

①處理所有的銳器時應當特別注意，防止被刺傷；

②對病人用后的醫(yī)療器械、器具應當采取正確的消毒措施；

③做到安全注射，做到對接受注射者無害；實施注射操作的醫(yī)務人員不暴露可

避免的危險：注射的廢棄物不對他人造成危害；注射行為對環(huán)境無危害。減少不必

要的注射、輸液、輸血，保證每次注射都是安全的；安全處理注射后廢棄物；

④減少對銳利器具的處理意味著減少誤刺機會；

⑤永遠不要重新帶帽、修整、或從注射器上取下針頭；

⑥不要重復使用一次性無菌器具。

5.醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護措施：

醫(yī)務人員預防艾滋病病毒感染的防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病人

的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務人員

接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護措施。

醫(yī)務人員接觸病源物質(zhì)時，應當采取以下防護措施：

（1）醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手

套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒6

（2）在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面

部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、

體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的

隔離衣或者圍裙。

（3）醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療

和護理操作時必須戴雙層手套c

（4）醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并

特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

（5）使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理

設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防

刺傷。

（6）禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后

的針頭、刀片等銳器。

6.消毒工作中的個人防護

消毒因子大多對人是有害的，因此，在進行消毒時工作人員一定要有自我保護

的意識和采取自我保護的措施，以防止消毒事故的發(fā)生和因消毒操作方法不當可能

對人體造成的傷害。

（1）熱力滅菌：干熱火菌時應防止燃燒：壓力蒸汽滅菌應防止爆炸事故及可

能對操作人員造成的灼傷事故c

（2）紫外線、微波消毒：應避免對人體的直接照射。

（3）氣體化學消毒劑；應防止有毒有害氣體的泄露，經(jīng)常檢測消毒環(huán)境中該

類氣體的濃度，確保在國家規(guī)定的安全范圍之內(nèi)；對環(huán)氧乙烷氣體消毒劑，還應嚴

防發(fā)生燃燒和爆炸事故。

（4）液體化學消毒劑：應防止過敏和可能對皮膚、黏膜的損傷。

（5）處理銳利器械和用具應采取有效防護措施，以避免可能的刺傷發(fā)生。

7.微生物實驗室安全與防護

（1）在工作區(qū)內(nèi)禁止飲食，吸煙和存放食物及使用化妝品。

（2）實驗室里應保持整潔，不存放與工作無關的雜物。

（3）工作臺每天至少用消毒劑清潔一次，在溢滲傳染物后要立即消毒、清洗;

（4）進入無菌室必須穿工作服，戴口罩、帽子。

（5）在各種操作進程中均應盡量避免或減少氣溶膠產(chǎn)生。

（6）實驗工作區(qū)禁止無關人員出入，尤其要嚴禁兒童進入。

（7）工作人員在處理傳染性物質(zhì)或動物之后，以及在離開實驗室時要洗手。

（8）凡發(fā)生溢漏事故或接觸傳染性物質(zhì)后，均應立即報告實驗室監(jiān)督員或?qū)?/p>

驗室主任，并做好書面記錄及采取相應措施。結(jié)核桿菌的培養(yǎng)及標本涂片務必在生

物安全柜里操作。

（9）有涉及感染性材料的操作應在生物安全柜中進行，如結(jié)核桿菌培養(yǎng)、感

染性組織等。

（10）工作人員在進入實驗室工作區(qū)前，應在專用的更衣室（或緩沖間）穿著

背開式工作服或其它防護服。工作完畢后必須脫下工作服，不得穿工作服離開實驗

室?？稍俅问褂玫墓ぷ鞣仨毾认竞笄逑?。

（11）工作時必須戴手套（兩副為宜）。一次性手套必須先消毒后丟棄。

（12）在實驗室中必須配備有效的悄毒劑、眼部清洗劑或生理鹽水，且易于取

用。可配備應急藥品。

8.職業(yè)接觸抗腫瘤藥物的防護

工作人員盡量減少不必要的化療藥物的接觸，防止藥物由任何途徑進入人體；

盡量減少化療藥物對環(huán)境的污染。條件許可的情況下配制抗腫瘤藥物應在專用房間、

專用的層流安全柜內(nèi)，由專人集中完成藥物配制6

醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析制度

一、醫(yī)院感染管理科應該確定、收集和分析適當?shù)臄?shù)據(jù)，以證實質(zhì)量管理體系

的適宜性和有效性，并尋找持續(xù)改進的機會，不斷完善醫(yī)院感染管理質(zhì)量。

二、醫(yī)院感染管理科主任負責目標的分解，資料收集、統(tǒng)計和分析。

三、數(shù)據(jù)、資料的收集

1.醫(yī)院感染管理科工作人員每月對各科室的醫(yī)院感染綜合質(zhì)量進行檢查，對照

質(zhì)量目標進行考核，并將考核結(jié)果做好記錄。

2.醫(yī)院感染發(fā)生后，經(jīng)治醫(yī)生應于24小時內(nèi)在院感管理系統(tǒng)中正確填寫《醫(yī)

院感染病例報告卡》，同時在《科室感染管理手冊中》作好記錄，特殊病例科內(nèi)應

組織討論。

3.各科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生應認真審閱每一份出院病歷，對醫(yī)院感染病例做好

登記、統(tǒng)計和分析。

4.各臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控護士根據(jù)院感科《監(jiān)測計劃》，負責本科消毒滅菌

（空氣、物表、醫(yī)務人員手、使用中消毒液、無菌物品）的監(jiān)測登記工作。每季度

一次，重點部門（手術室、口腔科、血液透析室、感染性疾病科、新生兒病房、產(chǎn)

房、消毒消毒供應室、重癥監(jiān)護室、內(nèi)鏡室、檢驗科）遇特殊情況，可適度增加監(jiān)

測頻次。

5.手術室每月對全院手術切口感染情況進行跟蹤監(jiān)測和統(tǒng)計，及時上報醫(yī)院感

染管理科。

6.消毒供應室每天對高、低溫滅菌器的效能進行監(jiān)測和統(tǒng)計，出現(xiàn)問題及時上

報醫(yī)院感染管理科。

7.醫(yī)院感染管理科工作人員定期對各科室使用中的戊二醛、含氯消毒劑等使用

中消毒劑的有效濃度進行抽樣檢測，并做好登記和統(tǒng)計。

8.醫(yī)院感染管理科督促臨床藥學室每月對全院抗菌藥物的使用情況進行統(tǒng)計，

分析、并按抗菌藥物管理相關要求排名、通報。

口腔科感染管理制度

1、布局合理，復合功能流程，器械清洗消毒室和診療室應單獨設立，并配備

滅菌設備，保證口腔器械的及時有效滅菌。

2、保持診室空氣流通、環(huán)境整潔，每天操作前后對工作臺面、診查椅、地面、

無影燈拉手用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇有污染時，隨時消有。

3、診療操作時嚴格執(zhí)行無菌制度，衣帽整齊，作前后必須洗手，戴口罩、帽

子，洗手。

4、器械消毒滅菌按照“去污染一一清洗一一消毒/滅菌”原則，重復使用的口

腔器械先去污-加酶浸泡-清洗-上油再消毒滅菌。

5、進入口腔內(nèi)的器械一人一套一用一消毒/滅菌，口腔檢查的口鏡、彎盤、鎰

子、探針、注射器等盡量采用一次性；接觸破損粘膜、血液、穿破口腔軟組織的器

械（手機、車針、擴大針、牙鉗、解剖刀、挺子、潔牙器、根管器、銀汞填充器）

必須達到滅菌，夾片器一用一消毒：修復用印模、蠟塊、石膏模型及各種修復材料

應使用500mg/L含氟消毒劑浸泡消毒，

6、能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學滅菌劑，開啟任何無菌物品注明啟封時間,

棉球、紗布塊等無菌敷料，一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。

7、滅菌器每月生物監(jiān)測一次，空氣、物表、手、消毒用品每月培養(yǎng)一次：每

日對化學滅菌劑進行有效濃度監(jiān)測。

8、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物分類收集，按規(guī)定處理。

手衛(wèi)生管理制度

一、手衛(wèi)生為洗手、手消毒和外科手消毒的總稱。

二、全院必須配備合格的手衛(wèi)生設備和設施，必須用流動水，提倡用洗手液洗

手。

三、重點部門如、感染科、新生兒室、血透室、手術室、產(chǎn)房、急診室、消毒

供應室、口腔科以及內(nèi)鏡室必須安裝非手觸式水龍頭開關0

四、洗手液的容器定期清潔和消毒，禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液

器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。

五、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品、毛巾或設施應避免造成二次污染

六、每季度對重點部門進行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務人