眼科晉升副主任（主任）醫(yī)師輪枝鐮刀菌眼部感染病例分析專題報(bào)告

眼科晉升副主任（主任）醫(yī)師輪枝鐮刀菌眼部感染病例分析專題報(bào)告鐮刀菌為條件致病性真菌，廣泛分布于自然界土壤、植物的地上及地下部分或植物碎片。我國從事農(nóng)業(yè)人口居多，農(nóng)業(yè)性眼外傷多見，為鐮刀菌的角膜種植性感染提供機(jī)會。本文介紹1例眼部感染輪枝鐮刀菌的病例。病歷摘要患者，男，73歲。2個(gè)多月前，勞作時(shí)左眼不慎被紅薯藤葉劃傷，4d后出現(xiàn)左眼紅痛、畏光、流淚、視力下降，伴眼脹痛、異物感，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以抗炎藥物（抗生素滴眼液，具體不詳）對癥治療，效果不明顯。1個(gè)月前左眼病情加重，繼續(xù)使用抗生素點(diǎn)眼治療無效，為求進(jìn)一步治療，于2017年2月9日入住本院眼科。查體：T36.4℃，P76次/min，血壓150/90mmHg。右眼視力.8，左眼視力光感，左眼結(jié)膜混合充血、水腫，左眼中央角膜全層浸潤渾濁，衛(wèi)星灶（見圖1)，顳上、鼻上角膜輕度水腫，角膜內(nèi)皮斑，前房黏稠積膿，內(nèi)窺不清。圖1

左眼中央角膜病灶入院后根據(jù)查體特征，留取眼部分泌物行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，并給予左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液、氟康唑眼液局部點(diǎn)滴患眼，同時(shí)給予氟康唑靜滴等抗炎對癥治療。2月16日行左眼球內(nèi)容物剜除+義眼植入術(shù)，再次留取術(shù)中角膜組織行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)。術(shù)后因患者并發(fā)冠心病，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。病原學(xué)檢查1.直接涂片及細(xì)菌真菌培養(yǎng)入院當(dāng)日將病灶分泌物拭子直接涂片革蘭染色鏡檢，并接種血瓊脂平板、中國藍(lán)瓊脂平板、不含抗生素巧克力瓊脂平板，置35℃行細(xì)菌培養(yǎng)；接種沙氏瓊脂平板、土豆瓊脂平板，置25℃行真菌培養(yǎng)。涂片未見病原菌。血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板培72h未見病原菌生長，為提高苛養(yǎng)菌的檢出，隨后延長培養(yǎng)至7d，未見病原菌生長；沙氏瓊脂平板、土豆瓊脂平板培養(yǎng)28d未見病原菌生長。手術(shù)當(dāng)日將送檢的角膜組織標(biāo)本，部分用組織研磨器研磨成勻漿，用以常見細(xì)菌（包括苛養(yǎng)菌）、真菌、分枝桿菌的檢出；部分用組織剪剪碎，用以接合菌的檢出。將兩者混合物分別接種血瓊脂平板、厭氧瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、沙氏瓊脂平板、土豆瓊脂平板以及羅氏培養(yǎng)基，并分別制作革蘭染色涂片、抗酸染色涂片以及六胺銀染色涂片各1張。涂片均未見可疑病原菌。72h后，血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、沙氏瓊脂平板以及土豆瓊脂平板均生長出白色真菌菌落，生長迅速，5d后，血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板培養(yǎng)菌落呈羊毛狀生長，表面淡黃色（見圖2)；沙氏瓊脂平板菌落為羊毛狀，表面淡黃色，邊緣白色，中央黃褐色，背面黃色（見圖3)；土豆瓊脂平板菌落為羊毛狀，表面淡黃色，邊緣白色，中央黃褐色（見圖4)。56d羅氏培養(yǎng)基未見分枝桿菌生長。圖2

血瓊脂平板5d菌落形態(tài)圖3

沙氏瓊脂平板5d菌落形態(tài)圖4

土豆瓊脂平板5d菌落形態(tài)菌落乳酸酚棉藍(lán)染色后鏡檢可見分隔菌絲，產(chǎn)孢細(xì)胞為簡單瓶梗。有2類分生孢子：一類無分枝或分枝分生孢子梗上的瓶?？缮?～6μm×14～80μm、鐮刀形或獨(dú)木舟形的大分生孢子（3～5個(gè)隔膜）；一類長短不一的簡單分生孢子梗可生成2～4μm×4～8μm，卵圓形、單或雙細(xì)胞的小分生孢子，其呈單個(gè)或成簇聚集（見圖5)。形態(tài)學(xué)鑒定為鐮刀菌屬。圖5

菌落乳酸酚棉藍(lán)染色鏡下形態(tài)（×400)2．內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)（ITS）檢測用PrimerPremier引物設(shè)計(jì)軟件，針對真菌核糖體RNA基因序列設(shè)計(jì)通用引物，序列分別為ITS1(F):5'-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3'，ITS4(Ｒ):5'-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3'，由**睿博興科公司合成。嚴(yán)格按照提取試劑盒（QIAampDNAMiNikit，Qiagen公司）提取真菌DNA。ITSPCR擴(kuò)增體系共25μL，包括Mix12.5μL，100μmol/L上、下游引物各0.1μL，DNA2μL，ddH2O9.3μL。PCＲ反應(yīng)條件：94℃變性10min;94℃變性30s，50℃退火30s，72℃延伸1min，共30個(gè)循環(huán)；72℃延伸10min。擴(kuò)增產(chǎn)物純化后送**睿博興科公司測序。所測序列在GenBank核酸序列數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行同源序列比對，篩選相似度≥99%的序列，結(jié)果為輪枝鐮刀菌，亦即串珠狀赤霉。討論真菌性角膜炎是一種病情嚴(yán)重，致盲率高的眼部感染性疾病，其常見致病菌為鐮刀菌，其中以茄病鐮刀菌最為多見，其次為串珠鐮刀菌。該病例患者勞作中左眼被植物藤葉劃傷，經(jīng)驗(yàn)抗感染治療無效，眼部檢查左眼中央角膜全層浸潤渾濁、衛(wèi)星灶，符合眼部真菌感染的流行病學(xué)及體格特征。病變組織微生物培養(yǎng)形態(tài)學(xué)鑒定為鐮刀菌屬，基因測序鑒定為輪枝鐮刀菌。該病例中患者由于沒有進(jìn)行及時(shí)的抗真菌治療，貽誤了最佳治療時(shí)機(jī)，采取左眼球內(nèi)容物剜除+義眼植入術(shù)。因此，對于眼部外傷患者，真菌感染需引起高度重視，盡早診斷并給予積極治療是保障患者療效及預(yù)后的關(guān)鍵因素。資料顯示，鐮刀菌對氟康唑、酮康唑、棘白菌素類藥物天然耐藥。鐮刀菌對兩性霉素B、伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑、氟康唑的敏感性分別為94.35%、7.11%、39.39%、82.22%、0.00%。提示在臨床工作中，對于可疑真菌性角膜炎，經(jīng)驗(yàn)抗感染治療應(yīng)覆蓋鐮刀菌。而對于鐮刀菌的治療，應(yīng)恰當(dāng)選用兩性霉素B等藥物，氟康唑可能無效。該病例中分別送檢患者眼部分泌物拭子及病變角膜組織行微生物培養(yǎng)，患者眼部分泌物拭子培養(yǎng)未見病原菌生長