冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則課件

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

--診斷及治療原則（coronaryatheroscleroticheartdisease）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則左冠狀動(dòng)脈（前降支）（回旋支）正常冠脈供血區(qū)域冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則冠心病(CHD)定義：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。汉?jiǎn)稱冠心病

(coronaryatheroscleroticheartdiseaseCHD)

亦稱缺血性心臟病(ischemicheartdisease)CHD:粥樣硬化病變使冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，阻塞

冠狀循環(huán)血流減少

心肌缺血、缺O(jiān)2導(dǎo)致的心臟病它和冠狀動(dòng)脈痙攣一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病

（coronaryheartdisease）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則冠狀動(dòng)脈功能改變（痙攣）冠狀動(dòng)脈可無(wú)器質(zhì)性病變也可引起：心絞痛、心肌梗塞或猝死冠狀動(dòng)脈的其它病變：如梅毒、炎癥（風(fēng)濕、其它）栓塞、結(jié)締組織的疾病、創(chuàng)傷、先天性畸形亦可使血管阻塞

心臟病但遠(yuǎn)較冠狀A(yù)粥樣硬化少見(jiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則CHD流行病學(xué)

1、動(dòng)脈粥樣硬化可導(dǎo)致器官嚴(yán)重病變，是嚴(yán)重危害人民健康的常見(jiàn)病

2、國(guó)外發(fā)病率，美國(guó)占總死亡數(shù)1/2-1/3，占心臟死亡率50-75%。每年約50余萬(wàn)人死于本病

3、本病發(fā)生在>40歲，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者多于體力勞動(dòng)者

4、國(guó)內(nèi)本病不如歐美多見(jiàn)，但近年有增多趨勢(shì)、北方高于南方冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則動(dòng)脈硬化動(dòng)脈壁發(fā)生非炎癥性、退行性、增生性病變，致管壁增厚、變硬、失去彈性和管腔縮小特點(diǎn):病變從血管內(nèi)膜開(kāi)始，多種病變并存:

局部脂質(zhì)、復(fù)合糖類積聚出血和血栓形成、纖維組織增生中層動(dòng)脈退變和鈣質(zhì)沉著鈣化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則病理解剖與病理生理

1．脂質(zhì)條紋病變2．纖維斑塊病變3．復(fù)合病變冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則脂質(zhì)條紋病變:

早期病變、局限于內(nèi)膜冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則纖維斑塊病變：AS最具特征性病變纖維帽（外），脂質(zhì)池（內(nèi)）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則復(fù)合病變：纖維斑塊出血、壞死、潰瘍、鈣化、附壁血栓冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則

動(dòng)脈硬化：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則正常動(dòng)脈鈣化纖維化粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則正常血管橫截面完全堵塞病變病人有不穩(wěn)定心絞痛癥狀嚴(yán)重狹窄病變病人有心絞痛癥狀內(nèi)膜中膜外膜血栓50%的狹窄病變病人一般無(wú)臨床癥狀早期脂肪沉積于血管內(nèi)膜冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則氧供給氧消耗氧供給氧消耗氧供給氧消耗血氧供需平衡血氧供需失衡（運(yùn)動(dòng)狀態(tài)）血氧供需低水平平衡（靜息狀態(tài)）正常心電圖正常心電圖（心絞痛間歇期）心肌缺血心電圖（心絞痛發(fā)作）正常冠脈血流正常冠脈狹窄血流減少冠脈狹窄血流減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則CHD易患因素

年齡、性別：40歲以上中、老年人

男性多見(jiàn)，男：女=2：1血脂：TC，TG，LDL，VLDL

，APOB

HDL

、APOA

，是重要的致病因素

Tc降低10%，CHD死亡率降低13-14%高血壓：與本病密切相關(guān)，高血壓組較正常血壓組，CHD患病率高3-4倍冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則CHD易患因素

吸煙：CHD發(fā)病率和病死率較不吸咽者高2-6倍糖尿?。狠^無(wú)DM發(fā)病率高出2倍有DM者冠脈血管病變較嚴(yán)重。超重和肥胖者職業(yè)：腦力工作遺傳：家族史冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則腦力勞動(dòng)高血壓高膽固醇家族病史超重性別糖尿病年齡吸煙飲酒心臟病危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則CHD分型--五種臨床類型：

一、無(wú)癥狀型冠心病(Absenceofsymptoms)

亦稱隱匿型、病人無(wú)癥狀靜息或負(fù)荷試驗(yàn)后有心肌缺血心電圖改變（ST段壓低，T波減低、變平或倒置等）病理學(xué)檢查心肌無(wú)明顯組織形態(tài)改變。二、心絞痛型(anginapectorisAP)：

發(fā)作性胸骨后疼痛一時(shí)性心肌供血不足引起病理學(xué)檢查正常冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則CHD--分型三、心肌梗塞型(MycardialinfarctionMI)：

癥狀重，血管閉塞

急性心肌缺血性壞死四、缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常，長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化引起五、猝死型(suddendeath)：原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂、引起嚴(yán)重心律失常所致。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則血流完全中斷心肌壞死心肌梗塞心電圖冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則心絞痛發(fā)作冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則心絞痛(anginapectoris)

臨床表現(xiàn)

一、疼痛:典型疼痛及放射不典型疼痛冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則CHD--猝死型(惡性心律失常)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則Non-CardiacCardiacArrhythmiaCHFAccidentsCancerDiabetesKidneyetc.MIVT/VFValveCongenitalSurgeryVT/VFBradySVTSystolicDiastolicCADValveOtherDeath冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則冠心病----診斷心電圖檢查X線（透視、胸片）檢查同位素檢查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查冠脈造影檢查心臟超聲檢查冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則

心電圖檢查冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則ST段下降ST段抬高正常ST段圖形心肌缺血心肌壞死正常心肌供血冠脈狹窄冠脈正?；蛐募∪毖g歇期冠脈堵塞冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖

靜息時(shí)：約半數(shù)病人正常發(fā)作時(shí)：

ST段壓低>0.1mVT波低平或倒置

ST段抬高：見(jiàn)于變異型心絞痛冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則心電圖負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)可增加心臟負(fù)擔(dān)、以激發(fā)心肌缺血。極量運(yùn)動(dòng)：負(fù)荷目標(biāo)達(dá)HRmax(年齡+100bpm）亞極量運(yùn)動(dòng)：負(fù)荷目標(biāo)達(dá)

HRmax的85-90%陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV(J點(diǎn)后60-80ms)持續(xù)2分鐘冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則心臟超聲檢查冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則X線（透視、胸片）檢查冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則

同位素檢查（201TI或99mTc-MIBI）:“熱點(diǎn)”掃描冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則CHD--放射性核素檢查

201TI灌注缺損區(qū)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則冠心病--有創(chuàng)診斷方法冠狀動(dòng)脈造影（CoronaryAngiogram）是冠心病診斷的

“金標(biāo)準(zhǔn)”冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則冠脈造影檢查冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則冠狀動(dòng)脈造影（LCA）

ArterialAnatomy&ProjectionsLeftCoronaryArteryRightAnteriorObliqueRAO30冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則正常冠脈多支病變單支病變冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則冠狀動(dòng)脈狹窄病變冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則CHD--心絞痛(anginapectoris)的診斷

1、心絞痛的癥狀

根據(jù)典型癥狀診斷

2、心電圖：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法

3、冠狀動(dòng)脈造影：是冠心病診斷方法中最可靠的“金指標(biāo)”冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則CHD—AMI

的診斷AMI診斷三大塊（方面）

1、典型的臨床表現(xiàn)

2、心電圖動(dòng)態(tài)變化

3、心肌酶譜變化其中兩項(xiàng)符合即可診斷AMI冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則AMIECG演變及分期冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則心絞痛與心肌梗塞鑒別要點(diǎn)

項(xiàng)目心絞痛心肌梗塞疼痛部位胸骨上、中段相同性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈誘因有無(wú)時(shí)限短、長(zhǎng)<15分?jǐn)?shù)小時(shí)--1—2天硝酸甘油顯著緩解無(wú)緩解發(fā)熱無(wú)有<380CWBC

無(wú)有心肌酶譜無(wú)有ECG無(wú)或暫時(shí)性特征性、動(dòng)態(tài)變化

ST-T改變ST-T改變冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則冠心病的防治A－阿司匹林(Aspirin)

抗心絞痛(Anti-angina)B－B-受體阻滯劑(B－Blocker)

血壓控制(BPcontrol)C－降低血膽固醇(CholesterolLowingDrugs)

戒煙(CigaretteSmokingQuiet)D－控制飲食(DietControl)

控制糖尿病(DiabetesControl)E－教育(Education，exercise)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則冠心病--藥物治療

硝酸酯制劑

硝酸甘油舌下含化:心肌缺血發(fā)作時(shí)消心痛10mgbid-tid

單硝酸異山梨醇酯20mgbid

腎上腺素能受體阻滯劑（阻滯劑）

美托洛爾12.5mg~50mgbid

比索洛爾5mgbid

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療原則冠心病--介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)（percutanousetransluminalcoronaryangioplasty）支架術(shù)（