心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展課件

心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展

-2005國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南

第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院麻醉科魯開智

2007-06-13心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展教學(xué)目標(biāo)與要求：掌握心跳及呼吸驟停的診斷；掌握人工呼吸和心臟按壓技術(shù)熟悉各種復(fù)蘇用藥和各種除顫方法了解重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)，了解腦復(fù)蘇與后期處理教學(xué)重點(diǎn)，難點(diǎn)：重點(diǎn)：心跳及呼吸驟停的診斷；人工呼吸和心臟按壓技術(shù)難點(diǎn)：各種復(fù)蘇用藥、除顫方法；腦復(fù)蘇呼吸治療；心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展概述復(fù)蘇(Resuscitation)—搶救各種危重病人所采取的措施。心肺復(fù)蘇(CardiopulmonaryResuscitation，CPR)—針對(duì)呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救的措施。包括：人工呼吸替代自主呼吸或呼吸停止；心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)。心肺腦復(fù)蘇(CardiopulmonaryCerebralResuscitation，CPCR)—心肺復(fù)蘇的同時(shí)防止腦細(xì)胞的損傷。

對(duì)心搏驟停所致的全身血循環(huán)中斷、呼吸停止、意識(shí)喪失等所采取的旨在恢復(fù)生命活動(dòng)的一系列及時(shí)、規(guī)范、有效急救措施的總稱。

心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展心肺腦復(fù)蘇重點(diǎn)對(duì)象手術(shù)室內(nèi)與麻醉手術(shù)有關(guān)的心跳驟停院內(nèi)有救治意義的心跳驟停——猝死院前急救與現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展

持續(xù)關(guān)注與研究的意義普及急救時(shí)的基本生命支持（BLS)知識(shí)提高入院存活率和出院存活率心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展原發(fā)心臟驟停心臟缺氧及代謝性酸中毒(心肌病、心血管病、瓣膜病、先心病)心律失常(病竇、預(yù)激綜合征、室速、傳導(dǎo)阻滯)心排血量減少機(jī)械及手術(shù)刺激(迷走N興奮)高血鉀低溫、高溫過敏性休克藥物中毒心臟驟停的常見原因心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展原發(fā)呼吸停止氣道阻塞呼吸中樞抑制各種原因致呼衰心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展血氧過低乙醚胸部創(chuàng)傷——血?dú)庑?、鏈枷胸、肺挫傷肺不張肺栓塞——脂肪?/p>

氣栓、血栓窒息——煤氣濃煙氣體交換減少——肺炎、肺水腫、心衰、敗血癥、中毒、DIC肺內(nèi)動(dòng)/靜脈分流，通氣血流比例失調(diào)心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展其他應(yīng)用電擊心臟貫通傷嚴(yán)重失血>30%血容量嚴(yán)重多發(fā)傷吸毒過量——窒息、血管過度擴(kuò)張心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展公元200年左右《華佗神方》一書的“急救奇藥方”中記載搶救自縊者，心臟按壓，數(shù)動(dòng)之，以口對(duì)之，以氣灌之，其活更快?，F(xiàn)代CPR的形成--1950s和1960s現(xiàn)代CPR的基本框架形成1958年Kuowenhorn閉式胸外心臟按壓60-80次/分，壓胸骨下1/3，深度4-5cm。聯(lián)合人工呼吸，形成了現(xiàn)代科學(xué)心肺復(fù)蘇術(shù)。相繼確立CPR四大技術(shù)心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展現(xiàn)代CPR四大基本技術(shù)口對(duì)口人工通氣(1950s，Elam，Safar，Gordon)體表電除顫(1956-57年，Zoll，Kouwenhoven)閉式胸外心臟按壓(1960年，Kouwenhoven，Jude，Knicherbocker)腎上腺素等藥物的應(yīng)用

(1963年，Redding，Pearson)心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展

權(quán)威組織國際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)（ILCOR）

（InternationalLiaisonCommitteeOnResuscitation）

成立于1992年制定國際心肺復(fù)蘇（CPR)與心血管急救(ECC)指南2000年AHA、ILCOR共同制定CPR和ECC國際指南

2005年CPR和ECC問題256個(gè)專題討論，提出科學(xué)治療推薦方案心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展ILCOR，2000年2月，美國Dallas300多名專家頒布《國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000》首部循證的心肺復(fù)蘇指南首部國際性心肺復(fù)蘇指南

InternationalGuidelines2000forCardiacPulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation2000;102(Suppl)2000國際性CPR和ECC指南會(huì)議心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展復(fù)蘇步驟（2005國際心肺復(fù)蘇指南）

2005AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare

2005國際心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation，CPR)與心血管急救(emergencycardiovascularcare，ECC)會(huì)議于2005年1月在美國德克薩斯州的達(dá)拉斯舉行。Volume112,Issue24Supplement;December13,2005

心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展國際復(fù)蘇指南會(huì)議的原則國際CPR指南會(huì)議不僅注重國際范圍的代表性，也強(qiáng)調(diào)制定指南過程中的公正原則。會(huì)議設(shè)立利益沖突(conflictofinterest，C0I)委員會(huì)，委員會(huì)有監(jiān)督人、調(diào)解人和仲裁者，采用此種機(jī)制來監(jiān)督所有會(huì)議發(fā)言、討論及發(fā)表個(gè)人觀點(diǎn)不受商業(yè)利益的左右，保障所制定國際指南的公正性。心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展《指南2005》

為全球復(fù)蘇學(xué)的綱領(lǐng)性文件嚴(yán)格遵從科學(xué)循證醫(yī)學(xué)的原則最重要的變化在于簡(jiǎn)化CPR程序，以及增加CPR過程中每分鐘胸外按壓次數(shù)和減少胸外按壓的中斷。更為注重CPR的教學(xué)和培訓(xùn)新的推薦可能是最有效且最易學(xué)的心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展第一部分：概論（Introduction）第二部分：倫理問題（Part2:EthicalIssues）第三部分:CPR概述(overviewofCPR)第四部分:成人基本生命支持（AdultBasicLifeSupport）第五部分:電生理治療：體外自動(dòng)除顫器、電除顫、心臟復(fù)律、起搏治療（ElectricalTherapies：AutomatedExternalDefibrillators,Defibrillation,Cardioversion,andPacing）第六部分:CPR的技術(shù)與方法（CPRTechniquesandDevices）第七部分:

1、輔助氣道控制與通氣（AdjunctsforAirwayControlandVentilation）

2、心臟驟停的處理（anagementofCardiacArrest）

3、有癥狀的心動(dòng)過緩和心動(dòng)過速的處理（ManagementofSymptomaticBradycardiaandTachycardia）

4、監(jiān)測(cè)和藥物治療（MonitoringandMedications）

5、復(fù)蘇后支持治療（PostresuscitationSupport）第八部分:急性冠脈綜合癥（StabilizationofthePatientWithAcuteCoronarySyndromes）第九部分:成人卒中（AdultStroke）第十部分:

1、威脅生命的電解質(zhì)異常（Life-ThreateningElectrolyteAbnormalities)2、心血管急救中的毒理學(xué)（ToxicologyinECC）

3、淹溺（Drowning）

4、低體溫（Hypothermia）

5、瀕死性哮喘（Near-FatalAsthma）

6、過敏反應(yīng)（Anaphylaxis）

7、創(chuàng)傷相關(guān)的心臟驟停（CardiacArrestAssociatedWithTrauma）

8、妊娠相關(guān)的心臟驟停（CardiacArrestAssociatedWithPregnancy）

9、電休克和電擊（ElectricShockandLightningStrikes）第十一部分:兒童基本生命支持（PediatricBasicLifeSupport）第十二部分:兒童高級(jí)生命支持（PediatricAdvancedLifeSupport）第十三部分:新生兒復(fù)蘇指南（NeonatalResuscitationGuidelines）第十四部分:急救措施（FirstAid）

2005國際心肺復(fù)蘇CPR與心血管急救ECC指南

心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展指南推薦方案的循證等級(jí)類別

臨床定義I類:肯定推薦,有優(yōu)秀的證據(jù)支持--可接受,安全

--明確有意

--證實(shí)既有效又有益

II類:可接受和有益的--可接受,安全

--臨床有效

IIa類:可接受和有意的--可接受,安全有較好的支持證據(jù)--臨床有效

--有選擇性治療IIb類:可接受和有意的--可接受,安全有一般性支持證據(jù)--臨床有效

--為臨床選擇性或替代治療

III類:不可接受,無益,可能有害--不可接受

--臨床無效

--可能有害心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展生存鏈ChainofsurvivalEerlyAccesEarlyCPREarlyDefibrillationEarlyAdvencedCare

早期通路早期復(fù)蘇早期除顫早期高級(jí)復(fù)蘇

心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展AHA對(duì)“生存鏈”的解釋：

●早期識(shí)別和啟動(dòng)急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）或聯(lián)系當(dāng)?shù)丶本确磻?yīng)系統(tǒng)：“呼叫911”（“120”）

●早期由旁觀者進(jìn)行CPR：立即進(jìn)行CPR可使VF的SCA者生存率增加2-3倍

●早期進(jìn)行電擊除顫：CPR加3-5分鐘內(nèi)的電擊除顫可使生存率增加49％－75％

●早期由醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行復(fù)蘇后的高級(jí)生命支持

心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展

AHA指南2005的主要爭(zhēng)論及修改 胸外按壓-人工通氣比先進(jìn)行胸外按壓還是先電除顫？單次電擊還是3次電擊？除顫的電擊能量關(guān)于縮血管藥復(fù)蘇后處理心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展心跳驟停的判定快!!!時(shí)間就是生命！心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展意識(shí)喪失——對(duì)大聲呼喚或搖動(dòng)無反應(yīng)心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展呼吸停止——胸壁無起伏，口鼻無氣流一看二聽三感覺心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展脈搏消失—大動(dòng)脈（頸、股A）搏動(dòng)消失心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展復(fù)蘇體位判定病人心跳呼吸驟停后,將其平臥于一個(gè)堅(jiān)固的平面上，頭部不能過高，否則腦供血減少，禁止在彈簧床上進(jìn)行胸外心臟按壓，非必須時(shí)，不要搬動(dòng)病人，不正確搬動(dòng)病人易致頸部受傷美國EMS（EmergeneyMedicalServices），常規(guī)應(yīng)用頸托保護(hù)頸椎。心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展初級(jí)心肺復(fù)蘇（Basiclifesupport）基本生命支持(BLS)簡(jiǎn)單卻最為重要的核心內(nèi)容

心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展基本ABCD方案重點(diǎn):基本心肺復(fù)蘇術(shù)和心臟除顫檢查反映性激活緊急反映系統(tǒng)心臟除顫

A=呼吸道

疏通呼吸道 B= 呼吸狀態(tài)

檢查呼吸,提供正壓通氣 C= 循環(huán)狀態(tài)

檢查循環(huán)，做胸腔擠壓 D=心臟除顫

評(píng)估并電擊VF/無脈VT心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展氣道異物梗阻的識(shí)別及急救

手指清除口腔異物：新指南建議用指套或紗布保護(hù)手指以清除患者口中的分泌液體，清除固體物時(shí)可用另一只手分開舌和下額，用食指鉤出。海姆立克腹部沖擊急救法(TheHeimlichManeuvez)，5～6次以及捶背或胸部沖擊法A---開放氣道(OpentheAirway)

抬頦－仰頭法

心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展建議：所有年齡段（新生兒除外）的人工呼吸均應(yīng)持續(xù)吹氣1秒鐘以上，以胸廓起幅為準(zhǔn)。(Ⅱa級(jí)）避免迅速而強(qiáng)力的人工呼吸。(Ⅱa級(jí)）如果已經(jīng)建立高級(jí)氣道（如氣管插管，食管氣管聯(lián)合式導(dǎo)氣管或喉罩），并且有二人進(jìn)行CPR，則每分鐘通氣8至10次，潮氣量6-7ml/kg。在人工呼吸時(shí)，胸外按壓不應(yīng)停止(IIa級(jí))B---人工呼吸(Breathing）心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展在VFSCA患者的最初幾分鐘內(nèi)，人工呼吸可能沒有胸外按壓重要當(dāng)血液中的氧氣耗竭以后，人工呼吸與胸外按壓對(duì)VFSCA患者都十分重要人工呼吸與胸外按壓對(duì)呼吸驟停例如兒童和淹溺等在發(fā)生心跳驟停伴有缺氧者是同等重要的給于急救呼吸者不必深吸氣再給氣

“takearegularnotadeepbreath”

建議：心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展《新指南》為什么建議小潮氣量，低頻率？通氣/血流比的平衡胸內(nèi)壓的影響胃反流誤吸的危險(xiǎn)心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展人工通氣的CPR

只有當(dāng)急救者不愿意為患者做口對(duì)口人工呼吸時(shí)，作為替代方法單行心臟按壓要比無所事事好，但此法可由從未經(jīng)過CPR培訓(xùn)者使用心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展圖示A、B方法呼吸道梗阻疏通呼吸道最普通的原因:舌頭和/或會(huì)厭心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展猛推(挺伸)頜/下頜使頭后仰-抬起頜疏通呼吸道心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展口咽導(dǎo)氣管心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展Tooshort口咽導(dǎo)氣管的錯(cuò)誤放置:太短心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展插入技術(shù)鼻咽導(dǎo)氣管心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展口導(dǎo)氣管:插入病人屏障裝置心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展優(yōu)點(diǎn)無須直接接觸能提供正壓通氣加氧后補(bǔ)充氧效果好比氣囊面罩更易操作最適合手小的救治者

一個(gè)救治者的技術(shù);從側(cè)面操作救治者可同時(shí)做胸部擠壓手指:后仰頭部抬起頜口對(duì)面罩通氣便攜式面罩裝置心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展手指:向上推下頜手指:頭部后仰抬頜口對(duì)面罩通氣心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展氣囊-面罩通氣關(guān)鍵—通氣量:“夠使胸部明顯升起”一個(gè)救治者:

困難,效果差兩個(gè)救治者:

較容易,更有效心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展甲狀軟骨環(huán)狀軟骨環(huán)狀軟骨壓迫心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展插管設(shè)備帶有幾個(gè)刀片的喉鏡氣管導(dǎo)管可延展的通氣絲10-mL注射器鉗/鑷水溶性潤滑劑抽吸裝置,導(dǎo)管,和其它管類心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展頂住會(huì)厭插入的曲刀喉鏡心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展通過會(huì)厭插入的直刀喉鏡心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展環(huán)甲軟骨膜和水平環(huán)甲軟骨切口心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展上呼吸道的成線排列軸脖子不動(dòng)使頭后仰(向上看)使A軸以B軸為準(zhǔn)跟B軸成一直線肩不動(dòng)彎曲脖子(向上看)使B軸以C軸為準(zhǔn)成一直線CABABC氣管咽口心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展聲帶造影聲門口杓狀軟骨舌會(huì)厭谷聲帶解剖圖心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管A=食管充填器;通過側(cè)面開口進(jìn)入氣管通氣=BC=氣管導(dǎo)管;如果近端插入氣管,就通過開口通氣D=咽套;通過導(dǎo)管充氣=EF=食管套;通過導(dǎo)管充氣=GH=牙齒標(biāo)記;插入聯(lián)合導(dǎo)管直到標(biāo)記到開齒部位

遠(yuǎn)端近端BCDEFGHA心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管插入食管A=食管充填器;B=通過側(cè)面開口進(jìn)入氣管換氣D=咽套(充了氣的)F=已充氣的食管/氣管套H=牙齒標(biāo)記;插入直到標(biāo)記線到牙齒部位DADBFH心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展喉罩(LMA)喉罩為一附加導(dǎo)氣管是一個(gè)遠(yuǎn)端帶有一個(gè)帶套的罩狀突出物的導(dǎo)管.心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展喉罩通過口插入咽LMA一入位，通暢安全的呼吸道就形成了。詳細(xì)解剖圖心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展胸外按壓維持循環(huán)：新指南強(qiáng)調(diào)持續(xù)有效的胸外按壓救助者按壓時(shí)應(yīng)在胸部正中，胸骨的下半部，雙乳頭之間

按壓幅度為4～5cm，100次/min可觸及到頸或股動(dòng)脈搏動(dòng)為有效C---胸外按壓(Chestcompressions)胸外按壓的標(biāo)準(zhǔn)方法心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展有效的CPR

保障CPR的有效性是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，專家們更加強(qiáng)調(diào)不間斷的心臟按壓，因此間斷按壓(hand—off)和通氣時(shí)未按壓顯得尤為重要。這里顯然涉及兩個(gè)問題：一按壓／通氣比例二電除顫中分析心律與電擊所占的按壓時(shí)間心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展胸外按壓-人工通氣比近年來發(fā)現(xiàn)目前所提供的CPR普遍存在缺陷無論專業(yè)人員或路人均如此主要問題胸外按壓頻率慢、深度不夠按壓中斷頻繁、中斷時(shí)間過長人工通氣過度心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展胸外按壓-人工通氣比JAMA,January19,2005;293(3)Wik,et.al,院外CPR質(zhì)量CPR中無按壓時(shí)間占48%、按壓過淺占62%Abella,et.al,

院內(nèi)CPR質(zhì)量CPR中無按壓時(shí)間占24%、通氣頻率過高占61%、按壓頻率過慢占28%按壓頻率不足與自主循環(huán)恢復(fù)不佳相關(guān)心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展胸外按壓-人工通氣比頻繁中斷按壓和過度通氣極為不利心輸出量減少胸內(nèi)壓升高冠狀動(dòng)脈灌注壓低腦灌注壓低

復(fù)蘇成功的可能性顯著降低心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展Bloodpressure胸外按壓中斷，血壓立即下降中斷胸外按壓的后果Illustration:Dr.BenAbellaKernetalResuscitation1998;39:179-88一位婦女在急救中心值班員電話指導(dǎo)下，進(jìn)行家庭CPR：

“為什么每當(dāng)我按他的胸部，他就睜開眼睛，每次停下來做人工呼吸，他就睡過去了”心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展胸外按壓-人工通氣比2005指南建議：?jiǎn)稳耸┚葧r(shí)，按壓-通氣比統(tǒng)一為30:2

適于從小兒(除新生兒外)到成人的所有停跳者對(duì)非醫(yī)務(wù)人員(路人)行CPR培訓(xùn)時(shí)，無論單人或雙人施救，一律簡(jiǎn)化為30:2雙人對(duì)嬰兒及青春期前兒童行CPR，按壓-通氣比可為15:2小兒停跳多系窒息原因主要指施救者為專業(yè)醫(yī)務(wù)人員心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展高質(zhì)量胸外按壓專家鼓勵(lì)實(shí)施高質(zhì)量胸外按壓用力和快速按壓

深度4~5cm、頻率100次/min每次按壓后讓胸壁充分回彈。按壓與胸廓彈回/放松的時(shí)間接近最大限度減少按壓中斷次數(shù)和時(shí)間多人施救應(yīng)盡可能輪換進(jìn)行，以免疲勞影響按壓頻率和放松Pushhard!Pushfast!!心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展高質(zhì)量胸外按壓盡量簡(jiǎn)化操作步驟按壓部位：胸骨下半部分定位方法：胸部中央乳頭之間心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展新指南指出：將原來的按壓／通氣比例15：2改為按壓／通氣比例定為30：2，并認(rèn)為其優(yōu)于通氣／按壓比例2：30的順序。心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展胸外按壓達(dá)成幾項(xiàng)結(jié)論：CPR中“有效”的胸外按壓對(duì)推動(dòng)血流形成是必須的為了使按壓“有效”，按壓時(shí)應(yīng)“有力而快速”。對(duì)成人的復(fù)蘇按壓為100次/分鐘，按壓的幅度為1.5至2英寸（大約4至5厘米）。每次壓下后胸廓完全彈回，保證松開的時(shí)間與壓下基本相等按壓中盡量減少中斷。按壓與人工呼吸最好的協(xié)調(diào)方法和最佳的按壓-通氣比值對(duì)生存率和神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)歸仍需進(jìn)一步研究心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展電除顫的意義與進(jìn)展成人發(fā)生心室纖顫(室顫)配合CPR行電除顫可增加自主循環(huán)恢復(fù)(returnofspontaneouscirculation，ROSC)和出院存活率。存活鏈的重要環(huán)節(jié)：及早電除顫建議成人VF／無脈搏VT使用單相波首次和系列電擊能量為360JD----電擊除顫(Defibrillation)心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展VentricularFibrillationVentricularTachycardia心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展

發(fā)現(xiàn)倒地--首次電除顫的間隔時(shí)間每延長1min復(fù)蘇成功率降低7%--10%

LarsenMPetal.AnnEmergMed..1993;22:1652-1658.心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展ONAEDs操作:

4個(gè)基本操作步驟1.打開AED電源2.附上電極墊3.分析節(jié)律4.電擊自動(dòng)體表除顫器automatedexternaldefibrillation,AED)公共場(chǎng)所采用路人CPR加AED項(xiàng)目獲得高存活出院率：49%～74%心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展除顫新的建議：雙相波除顫成功率的提高，已確定其效果優(yōu)于單相波除顫。原來需停止心臟按壓，連續(xù)3次電除顫，從其意義上已沒有必要，且3次除顫需花1min40S的時(shí)間。有專家強(qiáng)烈建議將連續(xù)3次除顫改為僅進(jìn)行1次電擊。但最佳電擊能量和如何重復(fù)使用等仍是不太清楚的問題。心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展心前叩擊轉(zhuǎn)復(fù)：

指南2000雖未提及此法，但有專家提出，在患者確定為心搏驟停、無脈搏，卻又不能立即行除顫時(shí)，心前叩擊法不失為一種適宜的急救方法。心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展為什么除顫后

需立即進(jìn)行5個(gè)周期的CPR?目前使用的大部分除顫器可1次終止室顫，沒有必要進(jìn)行檢查分析心律。除顫后的數(shù)分鐘內(nèi),由于電擊的影響，心臟并不能有效泵血。即使心律恢復(fù)，其收縮功能仍然低下，冠脈的灌注仍顯不足。因此，有必要立即實(shí)施胸外按壓以輔助微弱的心臟使其恢復(fù)正常。

Circulation.2005;112:35

心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展新推薦的BLS操作流程國際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)(ILC0R)在2005復(fù)蘇指南會(huì)議上推薦了新的BLS操作流程患者無反應(yīng)開放氣道－檢查生命指征CPR30:2直到電擊或檢測(cè)需除顫或電擊一次再連續(xù)做5組30:2的CPR心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展進(jìn)一步生命支持：復(fù)蘇后的治療高級(jí)生命支持(advancedcardiovascularlifesupport，ACLS)ACLS的基礎(chǔ)是高質(zhì)量的BLS，目擊者迅速進(jìn)行高質(zhì)量的CPR。

BLS成功的標(biāo)志是自主循環(huán)恢復(fù)(returnofspontaneouscirculation，ROSC)心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展藥物治療與給藥途徑藥物的介入固然重要，但《新指南》對(duì)于高質(zhì)量的、不間斷的CPR的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于藥物的搶救。

給藥途徑靜脈骨髓腔(IIb級(jí))氣管內(nèi)中心靜脈外周靜脈心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展骨髓腔途徑(Intraosseous，IO)心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展復(fù)蘇藥物的評(píng)價(jià)腎上腺素標(biāo)準(zhǔn)劑量為1mg，間隔為3～5min應(yīng)逐漸增加劑量(1、3、5mg)大劑量使用腎上腺素是基于其可增加冠狀動(dòng)脈(冠脈)血流量，增強(qiáng)血管緊張度以利于促使ROSC其不利因素是可增加心功能不全的發(fā)生，并在復(fù)蘇后期可能導(dǎo)致高腎上腺素狀態(tài)腎上腺素仍作為復(fù)蘇的一線選擇用藥，如果需要?dú)夤軆?nèi)給藥時(shí)初始劑量至少應(yīng)為2.0～2.5mg或0.3mg／kg。心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展血管加壓素被認(rèn)為是與腎上腺素相比在心搏驟停時(shí)可能同樣有效的一線選擇藥物(40u)心搏驟?；颊逤PR時(shí)潛在的缺血程度復(fù)雜，優(yōu)先選擇血管加壓素要比使用腎上腺素效果好(高40%)血管加壓素和腎上腺素有交互作用，特別是在長時(shí)間缺血情況下，兩者聯(lián)合使用的效果是單用腎上腺素或血管加壓素的3倍心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展

1999-2002年1219例心搏驟停

血管加壓素589例40U腎上腺素597例1mg室顫入院存活率46.2%43.0%無脈搏電活動(dòng)入院存活率33.7%30.5%心搏驟停入院存活率29.0%20.3%P=0.02出院存活率4.7%1.5%P=0.04無ROSC，加用腎上腺素可使血管加壓素組的入院存活率(25.7%比16.4%，P=0.002)和出院存活率(6.2%比1.7%，P=0.002)均顯著增加，二者同時(shí)使用要比單獨(dú)使用對(duì)改善預(yù)后更加有益心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展去甲腎上腺素收縮壓<70mmHg的嚴(yán)重低血壓和周圍血管低阻力應(yīng)是其適應(yīng)證，相對(duì)適應(yīng)證為低血容量去甲腎上腺素可造成心肌耗氧量的增加，故應(yīng)慎用于缺血性心臟病患者給藥時(shí)不能在同一輸液管道內(nèi)給予堿性液體，后者可使去甲腎上腺素失活藥物滲漏，應(yīng)盡快給予含5～10mg酚妥拉明心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展多巴胺多巴胺的推薦劑量為5～20μg/kg/min，超過10μg/kg/min可導(dǎo)致體循環(huán)和內(nèi)臟血管的收縮，大劑量多巴胺可引起內(nèi)臟灌注不足已不建議用小劑量多巴胺治療急性腎功能衰竭心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展抗心律失常藥利多卡因利多卡因雖能降低室顫發(fā)生率。卻同時(shí)有使病死率增加的趨勢(shì),非首選藥物。0.5-0.75mg/kgIV，最大量為3mg/kg

因其中毒劑量與治療劑量接近，已不建議給心肌梗死患者常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因。胺碘酮(300mg或5mg/kg

)首選，更適宜嚴(yán)重心功能不全患者的治療可提高入院存活率與利多卡因比較，胺碘酮有輕度降血壓作用，故不支持在低溫時(shí)使用胺碘酮心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展阿托品無論有無心臟活動(dòng)，阿托品可以增加心搏驟?；颊逺OSC和存活率對(duì)心臟停搏或緩慢PEA，可以考慮用阿托品(1mgIV／IO)，最多3個(gè)劑量使用劑量1.0mg，間隔3～5min總劑量3mg(約0.04mg/kg)可完全阻滯人的迷走神經(jīng)，完全阻斷迷走神經(jīng)的劑量可逆轉(zhuǎn)心搏驟停心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展圖2ACLS和PALS中心臟停搏和PEA的搶救流程心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展復(fù)蘇后的某些問題血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓(PO2)并不能夠反映靜脈血低PO2或組織缺氧，也不能監(jiān)測(cè)和反映心搏驟?；颊叩念A(yù)后。靜脈血pH

和二氧化碳分壓(PCO2)比動(dòng)脈血?dú)飧芊从辰M織的實(shí)際變化。呼氣末CO2分壓(PETCO2)是反映心排血量的一項(xiàng)很好檢測(cè)指標(biāo)，但卻與動(dòng)脈PCO2無相關(guān)性；PETCO2監(jiān)測(cè)可更安全、有效地評(píng)價(jià)CPR時(shí)心排血量，可作為CPR時(shí)ROSC的一項(xiàng)預(yù)后指征心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展血糖控制CPR后的危重患者應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖變化，高血糖癥時(shí)應(yīng)靜脈輸胰島素予以控制控制在4.4～6.6mmol/L低溫治療可以誘導(dǎo)血糖升高心血管系統(tǒng)的評(píng)估心電圖X線胸片血生化超聲心動(dòng)圖心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展堿性藥物的應(yīng)用不建議心搏驟?；颊叱Ｒ?guī)使用堿性藥物低溫治療(尤其是預(yù)防和治療高熱)32～34℃低溫治療，低溫在12～24h內(nèi)可能是有益的。輸注4℃生理鹽水(30ml/kg)是降溫的最簡(jiǎn)單方法，通?？山档椭行臏囟?.5℃低溫治療可改善心搏驟停后的神經(jīng)預(yù)后和存活率低溫也會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥，如增加感染機(jī)會(huì)，使心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定，凝血功能障礙和高血糖等心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展鎮(zhèn)靜和麻醉這可能會(huì)增加患肺炎的機(jī)會(huì)或改變氣道局部的防御力心搏驟停患者復(fù)蘇后即行鎮(zhèn)靜治療可能是有益的，但應(yīng)在12－24h內(nèi)撤除補(bǔ)液治療由室顫導(dǎo)致心搏驟停時(shí)不提倡常規(guī)補(bǔ)液治療，此舉可能有害無益低血容量所致心搏驟?；驘o脈性電活動(dòng)時(shí)補(bǔ)液可以增加心排血量心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展體表起搏：

此法被推薦在急診治療不穩(wěn)定緩慢心律失常。心血管處理注意問題

“心肌頓抑”實(shí)驗(yàn)表明，多巴酚丁胺、氨利農(nóng)、米利農(nóng)對(duì)復(fù)蘇后期有益，但應(yīng)慎用應(yīng)用降低后負(fù)荷和擴(kuò)血管藥優(yōu)于使用血管收縮劑評(píng)估與處理心跳驟停的原因（“H”

與“T”）：低血容量（hypovolemia）、低氧血癥（hypoxia）、氫離子（酸中毒）（hydrogenion[acidosis]）、高/低鉀血癥（hyper-/hypokalemia）、低血糖（hypoglycemia）、低體溫（hypothermia）；中毒（toxins）、填塞（心臟）（tamponade[cardiac]）、張力性氣胸（tensionpneumothorax）、冠脈或肺血管栓塞（thrombosisofthecoronaryorpulmonaryvasculature）、創(chuàng)傷（trauma）。

心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展腦復(fù)蘇的基本措施

腦損傷程度的輕重是復(fù)蘇后續(xù)治療難易和病人結(jié)局的主要決定因素，而腦損傷的輕重又主要取決于腦缺血、缺氧的時(shí)間。腦損傷的恢復(fù)由以下表現(xiàn)判斷：延髓功能恢復(fù)—幅度和頻率正常的自主呼吸。腦干功能恢復(fù)—瞳孔縮小和對(duì)光反射恢復(fù)。皮質(zhì)以下中樞和脊髓功能恢復(fù)—血壓升高，四肢和軀干肌肉抽搐及體溫上升。心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展預(yù)后判斷：新指南還增加了關(guān)于預(yù)后判斷的內(nèi)容。強(qiáng)烈提示預(yù)后不良l臨床征象如下：I．如果缺血、缺氧昏迷72h以上，體溫正常，大腦皮層對(duì)雙側(cè)正中神經(jīng)感覺誘發(fā)電位無反應(yīng)；Ⅱ24h仍無皮層反射；Ⅲ24h仍無瞳孔反射；Ⅳ24h對(duì)疼痛刺激仍無退縮反應(yīng)；V24h仍無運(yùn)動(dòng)反射；Ⅵ72h仍無運(yùn)動(dòng)反射。心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展腦復(fù)蘇的一般治療措施：

早期，足量，短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可穩(wěn)定細(xì)胞膜，清除自由基，減輕腦水腫，有利于腦復(fù)蘇。

劑量：氫化可的松5mg/kg，每6H追加1mg，或地塞米松1mg/kg，每6H追加0.2mg，一般不超過4天。心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：

脫水劑要早期應(yīng)用，并持續(xù)5-7天，常用藥物有（1）20%甘露醇0.5-1g/