OSAS和COPD重疊綜合征的診治課件

1OSAS和COPD

——重疊綜合征的診治2主要內(nèi)容OS的流行病學(xué)OS的病理生理特點(diǎn)OS的臨床特點(diǎn)OS的診斷OS的治療3重疊綜合征(OverlapSyndrome,OS)Respirology,2013;18:421–4314COPD和OSAS患者中OS的發(fā)病率Associationofchronicobstructivepulmonarydiseaseandobstructivesleepapneaconsequences.InternationalJournalofCOPD.2008:3(4);671–682.5OS病理生理學(xué)6COPD是指具有氣流受限為特征的疾病，患者由于慢性氣道炎癥，形成下呼吸道的阻塞性改變，通氣／血流比例失調(diào)，晚期更合并彌散功能減退，故低氧血癥為COPD的常見并發(fā)癥。OSAS是以上氣道的狹窄或阻塞，睡眠中嚴(yán)重打鼾、反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和低通氣、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、白天嗜睡為特征的疾病，伴有間斷的低氧血癥和(或)高碳酸血癥。Integratingtheoverlapofobstructivelungdiseaseandobstructivesleepapnoea:OLDOSAsyndrome.Respirology.2013;18,421–431.7OS是COPD合并OSAS，上、下氣道異常存在著交互影響其危害性更大，有嚴(yán)重的與睡眠相關(guān)的低氧血癥，同時(shí)也可致高碳酸血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)，兒茶酚胺、腎素-血管緊張素、內(nèi)皮素分泌增加，微血管收縮，內(nèi)分泌功能紊亂及血流動(dòng)力學(xué)改變，可引起組織器官缺血、缺氧，可導(dǎo)致多器官功能損害。Integratingtheoverlapofobstructivelungdiseaseandobstructivesleepapnoea:OLDOSAsyndrome.Respirology.2013;18,421–431.8OS患者睡眠呼吸紊亂以低通氣為主，出現(xiàn)持續(xù)肺泡低通氣的情況較多，低通氣指數(shù)在呼吸紊亂指數(shù)中所占比例較大，單純發(fā)生呼吸暫停的患者較少。OS患者出現(xiàn)與睡眠相關(guān)的低氧是由肺泡通氣不足引起，而非呼吸暫停。Sleepandsleep-disorderedbreathinginadultswithpredominantlymildobstructiveairwaydisease．AmJRespir

CritCareMed．2003，167：7一14．OS睡眠呼吸紊亂的類型9COPD、OSA重疊及相互影響的機(jī)理

年齡：二種疾病均隨增齡而加重；吸煙：共同相關(guān)；局部或全身的炎癥狀態(tài)、肺內(nèi)蛋白酶/抗蛋白酶和氧化還原失衡；交感神經(jīng)張力增加；胃食道反流；低氧血癥；肺動(dòng)脈高壓；內(nèi)皮功能損害。

OverlapsinPathophysiology,SystemicInflammation,andCardiovascularDisease.

AmJRespir

CritCareMed2009;180:692–70010重疊綜合征臨床特點(diǎn)及合并癥11重疊綜合征的主要癥狀12重疊綜合征臨床特點(diǎn)

“重疊綜合征”與任何單一疾病比較：夜間低氧血癥和日間低氧與高碳酸血癥更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長。睡眠結(jié)構(gòu)破壞更為嚴(yán)重，睡眠質(zhì)量更差，嗜睡更明顯，交通事故致死致殘率更高。認(rèn)知功能損傷更突出，生活質(zhì)量更差。更易發(fā)生肺動(dòng)脈高壓、心律失常等心血管疾病。死亡率增加。Diagnosticandtherapeuticapproachtocoexistentchronicobstructivepulmonarydiseaseandobstructivesleepapnea.InternationalJournalofCOPD,2008:3;269–275.13OS患者PaO2PaCO2Sleep-DisorderedBreathingandCOPD:TheOverlapSyndrome.

RespirCare.2010;55:1333–1346.14重疊綜合征夜間持續(xù)低氧SleepdisordersinCOPD:theforgottendimension.Eur

RespirRev2013;22:365–375.15

OS患者睡眠質(zhì)量

生活質(zhì)量SleepQualityandQualityofLifeinCOPDPatientswithandwithoutSuspectedObstructiveSleepApnea.SleepDisord,2014;ID508372.139位COPD患者，OS有71位。行肺功能、柏林問卷、ESS、匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（>5分為睡眠質(zhì)量差）、圣喬治呼吸問卷。結(jié)果提示104位（74.8%）患者睡眠質(zhì)量較差，其中OS患者更差。16OS步行能力NocturnalCPAPimproveswalkingcapacityinCOPDpatientswithobstructivesleepapnoea.RespiratoryResearch.2013,14:66.17OSAS和COPD認(rèn)知損傷與健康對照組相比，COPD患者發(fā)生認(rèn)知功能損傷危險(xiǎn)性的OR值是2.42，基礎(chǔ)氧飽和度降低是認(rèn)知功能損傷的高危因素，氧飽和度<88%時(shí)的OR值是5.45。與匹配年齡的健康對照組相比，OSAS的老年女性5年后發(fā)展為認(rèn)知損傷的OR值是2.3，且缺氧是主要危險(xiǎn)因素。Sleep-DisorderedBreathing,Hypoxia,andRiskofMildCognitiveImpairmentandDementiainOlderWomen.JAMA.2011;306:613-619.COPDandcognitiveimpairment:theroleofhypoxemiaandoxygentherapy.InternationalJournalofChronicObstructivePulmonaryDisease2010:5263–269.18OS肺功能

SaO2

ESSInflammatoryProcessesandEffectsofContinuousPositiveAirwayPressure(CPAP)inOverlapSyndrome.Inflammation.2013,36;66-74.19吳巧珍，等.重疊綜合征患者夜間缺氧與生活質(zhì)量評分的相關(guān)性研究.醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，41（7）：118-123.20OS肺功能動(dòng)脈硬化

Overlapsyndrome:AdditiveeffectsofCOPDonthecardiovasculardamagesinpatientswithOSA.RespiratoryMedicine(2012)106,1335-1341.21OS患者房顫發(fā)生率Riskofnew-onsetatrialfibrillationinelderlypatientswiththeoverlapsyndrome:aretrospectivecohortstudy.JournalofGeriatricCardiology.2013;10:129?134.22OS新發(fā)房顫危險(xiǎn)性Riskofnew-onsetatrialfibrillationinelderlypatientswiththeoverlapsyndrome:aretrospectivecohortstudy.JournalofGeriatricCardiology.2013;10:129?134.23OS的死亡率OutcomesinPatientswithChronicObstructivePulmonaryDiseaseandObstructiveSleepApnea.AmJRespir

CritCareMed,2010,182:325–331.前瞻性研究，篩查4241患者，最終651人入組：CPAP治療OS患者228，未治療OS213位，210位單純COPD，平均隨訪時(shí)間9.4年（3.3-12.7年），終點(diǎn)事件是全因死亡和第一次因COPD加重而住院。24OS死亡率升高，主要死因是心血管疾病OutcomesinPatientswithChronicObstructivePulmonaryDiseaseandObstructiveSleepApneaAmJRespir

CritCareMed,2010,182:325–331.25右心室功能

右心室重構(gòu)EvaluationofRightVentricularRemodelingUsingCardiacMagneticResonanceImaginginCo-ExistentChronicObstructivePulmonaryDiseaseandObstructiveSleepApnea.COPD,2013;10:4–10.26右心室質(zhì)量指數(shù)與氧減指數(shù)相關(guān)EvaluationofRightVentricularRemodelingUsingCardiacMagneticResonanceImaginginCo-ExistentChronicObstructivePulmonaryDiseaseandObstructiveSleepApnea.COPD,2013;10:4–10.27重疊綜合征的診斷ATS/ERS指南強(qiáng)調(diào)，輕度COPD伴有肺動(dòng)脈高壓者需要做PSG監(jiān)測，夜間氧療的COPD患者出現(xiàn)晨起頭痛者需要做PSG監(jiān)測。GOLDI或II期COPD患者，如果有OSA臨床癥狀需要進(jìn)行PSG監(jiān)測，即使OSA的癥狀很輕，也需要監(jiān)測。Sleep-DisorderedBreathingandCOPD:TheOverlapSyndrome.RespirCare.2010;55:1333–1346.28重疊綜合征的治療29治療方法有如下幾種：1、控制飲食和改變生活方式：控制體重對OSA和肥胖有益，但對于COPD來講，低體重又意味著高病死率，因此尚無證據(jù)推薦OS時(shí)要減輕體重，但是對于那些COPD程度不重的患者來說，適當(dāng)?shù)娘嬍澈瓦\(yùn)動(dòng)計(jì)劃還是有益的。2、戒煙：對于OSAS或COPD都有益處。Sleep-DisorderedBreathingandCOPD:TheOverlapSyndrome.RespirCare.2010;55:1333–1346.303、氧療有研究表明每天吸氧18小時(shí)以上可改善COPD患者缺氧情況和睡眠質(zhì)量，降低死亡率。研究顯示：4L/分氧治療20位重疊綜合征患者，雖然夜間缺氧改善，但是呼吸暫停的時(shí)間由25.7s延長到31.4s，PaCO2由52.8mmHg增加至62.3mmHg，PH值也發(fā)生相應(yīng)改變，提示對于OS患者不宜單獨(dú)氧療。Sleep-DisorderedBreathingandCOPD:TheOverlapSyndrome.RespirCare.2010;55:1333–1346.AcuteoxygeninpatientswithsleepapneaandCOPD.Chest.1986;89(1):30–38314、支氣管擴(kuò)張劑和類固醇激素：積極治療COPD可以改善夜間低氧血癥，有證據(jù)顯示膽堿能擴(kuò)張劑、長效β受體激動(dòng)劑及激素治療均可改善夜間血氧，提高睡眠質(zhì)量，說明對于COPD的治療可以改善夜間低氧，減少除CPAP治療之外夜間氧療的需求。但是，對于OS患者，治療COPD是否對OSA有影響目前尚不清楚，相關(guān)文獻(xiàn)很少。Effectsofsalmeterolonsleepingoxygensaturationinchronicobstructivepulmonarydisease.Respiration.2009Long-actinginhaledanticholinergictherapyimprovessleepingoxygensaturationinCOPD.Eur

RespirJ.2004;23(6):825–831.Sleep-DisorderedBreathingandCOPD:TheOverlapSyndrome.RespirCare.2010;55(10):1333–1346.325、無創(chuàng)正壓通氣治療：CPAP是OSAS的一線治療方法，可以明顯減少呼吸暫停和低通氣，從而減少睡眠相關(guān)的低氧血癥。CPAP/BiPAP治療可減少呼吸肌做功，減少呼吸肌氧耗和二氧化碳產(chǎn)生，增加肺泡通氣量，是目前重疊綜合征的理想治療措施。Sleep-DisorderedBreathingandCOPD:TheOverlapSyndrome.RespirCare.2010;55(10):1333–1346.Effectsofcontinuouspositiveairwaypressureonlungfunctioninpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseaseandsleepdisorderedbreathing.Respirology.1999;4(4):365–370.33OS患者的CPAP治療對于OS來說，當(dāng)單獨(dú)無創(chuàng)通氣不能完全糾正夜間缺氧時(shí)，需增加氧療。盡管對于CPAP治療能否改善穩(wěn)定期COPD的肺功能存在爭議，但有動(dòng)物研究表明，上呼吸道刺激、糾正反復(fù)的上呼吸道塌陷可改善肺功能。Reflexeffectsofupperairwayirritationontotallungresistanceandbloodpressure.JApplPhysiol.1962;17:861–865.Nasalcontinuouspositiveairwaypressurewithsupplementaloxygenincoexistentsleepapnoea-hypopnoeasyndromeandseverechronicobstructivepulmonarydisease.Eur

RespirJ.1996;9(1):111–11634CPAP治療可降低OS死亡率前瞻性研究，共入組603位COPD患者（均接受長期氧療），其中95位合并有OSAS。OSAS患者中，61位接受CPAP治療且依從性良好，34位未接受CPAP治療。平均隨訪時(shí)間為41個(gè)月（范圍6--106個(gè)月）。結(jié)果提示5年生存率OS治療組為71%，未治療組為26%（P<0.01）。CPAPandsurvivalinmoderate-to-severeobstructivesleepapnoeasyndromeandhypoxaemicCOPD.Eur

RespirJ2010;35:132–137.35CPAP治療可降低OS炎癥水平InflammatoryProcessesandEffectsofContinuousPositiveAirwayPressure(CPAP)i