抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動督導(dǎo)檢查手冊模板

全國抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動督導(dǎo)檢驗(yàn)手冊衛(wèi)生部醫(yī)政司10月

目錄第一章抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動督導(dǎo)檢驗(yàn)評分表教授點(diǎn)評意見表經(jīng)典病歷記錄表第二章抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動督導(dǎo)檢驗(yàn)方法第三章抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動督導(dǎo)檢驗(yàn)病例抽取方法第四章附件附1：I類切口手術(shù)名稱和ICD-9-CM3對應(yīng)編碼附2：按醫(yī)院類別抽樣手術(shù)名稱及分類附3：根據(jù)手術(shù)部位抽樣具體手術(shù)名稱附4：全國抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動督導(dǎo)檢驗(yàn)現(xiàn)場考評試題格式第一章全國抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動督導(dǎo)檢驗(yàn)評分表（加分制，總分300分）省（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)院檢驗(yàn)時間：年月日檢驗(yàn)人：總分關(guān)鍵檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)內(nèi)容具體情況得分（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理情況(100分)1.1抗菌藥品臨床應(yīng)用管理基礎(chǔ)情況（22分）1.1.1設(shè)置抗菌藥品管理工作組，建立完善工作機(jī)制，保障工作順利開展。(4分)抗菌藥品管理工作組組成合理,符合要求。(1分)醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等各部門職責(zé)分工明確，落實(shí)責(zé)任制，工作機(jī)制含有操作性。(1分)組織開展工作并有具體統(tǒng)計。(1分)將抗菌藥品臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)師、藥師職稱晉升、評先評優(yōu)、定時考評、收入分配、績效考評體系，有具體落實(shí)措施。（1分）1.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)鍵責(zé)任人和臨床科室責(zé)任人簽署抗菌藥品合理應(yīng)用責(zé)任狀。全部臨床科室均已簽署責(zé)任狀。(1分)責(zé)任狀指標(biāo)設(shè)定科學(xué)，能夠結(jié)合責(zé)任狀情況連續(xù)改善。(1分)對各臨床科室責(zé)任狀完成情況有考評、有評定、有干預(yù)方法。（3分）1.1.3嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥品處方權(quán)限和藥師抗菌藥品調(diào)劑資格管理。(8分)對醫(yī)師或藥師培訓(xùn)并考評合格后，授予對應(yīng)等級抗菌藥品處方權(quán)限和調(diào)劑資格。（1分）處方權(quán)和調(diào)劑資格授予有正式文件。（1分）有落實(shí)處方權(quán)限和調(diào)劑資格管理對應(yīng)方法，含有可操作性。（1分）抽取5名臨床醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場考評，考評合格。（5分）1.1.4建立抗菌藥品臨床應(yīng)用情況排名、內(nèi)部公告、匯報、誡勉談話和獎懲制度。(5分)上六個月本機(jī)構(gòu)限制使用級和特殊使用級抗菌藥品使用情況向上級衛(wèi)生行政部門匯報情況。(1分)對臨床科室抗菌藥品使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名并給予內(nèi)部公告。（1分）對有顯著不合理使用醫(yī)師進(jìn)行批評教育，誡勉談話或采取對應(yīng)處罰方法。（1分）對合理使用抗菌藥品行為采取對應(yīng)獎勵方法。（2分）1.2抗菌藥品臨床應(yīng)用管理支撐體系建設(shè)（16分）1.2.1感染性疾病科建設(shè)。(6分)有獨(dú)立感染性疾病科建制，配置感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，明確工作職責(zé)。（2分）感染性疾病科醫(yī)師參與臨床抗菌藥品使用會診工作，有統(tǒng)計。（2分）參與醫(yī)院抗菌藥品管理工作，有統(tǒng)計。（2分）1.2.2臨床藥師制建設(shè)。(6分)配置一定數(shù)量專職臨床藥師，三級醫(yī)院不少于5名，二級醫(yī)院不少于3名。（2分）臨床藥師參與所在病區(qū)抗菌藥品診療方案、用藥醫(yī)囑審核和不合理用藥干預(yù)、對患者用藥教育等臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)技術(shù)支持和管理，并有統(tǒng)計。（2分）參與醫(yī)院抗菌藥品相關(guān)管理工作，如：抗菌藥品品種和品規(guī)遴選臨床應(yīng)用合理性評定和會診，并有統(tǒng)計。（2分）1.2.3臨床微生物室建設(shè)。(4分)臨床微生物室開展病原微生物涂片、分離培養(yǎng)、判定和藥敏試驗(yàn)等工作，立即正確地出具匯報，檢驗(yàn)質(zhì)量符合質(zhì)控要求。（2分）有專員負(fù)責(zé)和臨床溝通，參與抗菌藥品臨床應(yīng)用管理，為臨床抗菌藥品合理應(yīng)用提供咨詢、培訓(xùn)等技術(shù)支持，有工作統(tǒng)計。(2分)1.3抗菌藥品臨床應(yīng)用管理工作情況（35分）1.3.1嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥品分級管理制度。制訂本機(jī)構(gòu)抗菌藥品分級管理目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》衛(wèi)生行政部門立案。（1分）本機(jī)構(gòu)抗菌藥品分級管理目錄是否符合省級分級管理目錄等相關(guān)要求。（2分）不一樣等級抗菌藥品處方權(quán)限相關(guān)管理制度含有可操作性，落實(shí)情況良好。(1分)特殊使用級抗菌藥品會診人員資質(zhì)認(rèn)定規(guī)范，會診步驟含有可操作性，門診不使用特殊使用級抗菌藥品，落實(shí)情況良好。（4分）1.3.2抗菌藥品品種遴選和數(shù)量限定情況。（11分）抗菌藥品品種數(shù)符合要求要求，并向衛(wèi)生行政部門立案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品品規(guī)數(shù)量超出要求，應(yīng)該嚴(yán)格推行立案程序。（此條不合格，1.3.2大項(xiàng)不給分）（3分）抗菌藥品供給目錄品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)科學(xué)合理，符合要求。（3分）頭霉素類、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和深部抗真菌類抗菌藥品品規(guī)數(shù)量符合要求，任何一項(xiàng)不符合不得分。（3分）目錄外藥品臨時采購管理符合要求，并按要求向衛(wèi)生行政部門立案。（2分）1.3.3提升臨床微生物標(biāo)本送檢率，加強(qiáng)限制使用級和特殊使用級抗菌藥品臨床應(yīng)用管理。（7分)使用限制使用級抗菌藥品診療住院患者抗菌藥品使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%。（3分）使用特殊使用級抗菌藥品診療住院患者抗菌藥品使用前微生物送檢率不低于80%。（3分）越級使用抗菌藥品具體工作步驟含有可操作性，落實(shí)情況良好。（1分）1.3.4落實(shí)抗菌藥品處方點(diǎn)評制度。（6分)定時組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥品處方、醫(yī)囑實(shí)施專題點(diǎn)評，有統(tǒng)計。（1分）每個月組織對本機(jī)構(gòu)25%含有抗菌藥品處方權(quán)醫(yī)師所開具處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。（3分）對抗菌藥品處方、醫(yī)囑專題點(diǎn)評存在不合理用藥問題進(jìn)行通報并采取有效干預(yù)方法。嚴(yán)格實(shí)施限制處方權(quán)、取消處方權(quán)和調(diào)劑資格相關(guān)要求。（2分）1.3.5建立抗菌藥品遴選和定時評定制度。（3分)新引進(jìn)、清退、更換抗菌藥品品種或品規(guī)步驟含有可操作性，落實(shí)情況良好。（2分）對抗菌藥品臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并采取對應(yīng)處理方法。（1分）1.4建立抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系（12分）1.4.1抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測。（6分)參與國家級或省級抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，配置對應(yīng)設(shè)備、設(shè)施和人員條件，保障工作運(yùn)行良好。（2分）數(shù)據(jù)搜集、上報、統(tǒng)計、分析正確立即。（2分）能夠依據(jù)分析結(jié)果，提出相關(guān)干預(yù)和改善方法。（2分）1.4.2細(xì)菌耐藥監(jiān)測。（6分)參與國家級或省級細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，建立本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，配置對應(yīng)設(shè)備、設(shè)施和人員條件，保障工作運(yùn)行良好。（2分）數(shù)據(jù)搜集、上報、統(tǒng)計、分析正確立即。（2分）定時依據(jù)細(xì)菌耐藥情況，統(tǒng)計細(xì)菌耐藥信息，公布耐藥預(yù)警并采取對應(yīng)方法。（2分)1.5信息化建設(shè)體系（15分）1.5.1抗菌藥品醫(yī)囑（處方）信息化管理。實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥品處方權(quán)和藥師抗菌藥品處方調(diào)劑資格電子化管理實(shí)現(xiàn)電子化手段控制抗菌藥品使用品種實(shí)現(xiàn)電子化手段控制抗菌藥品使用療程實(shí)現(xiàn)特殊使用級抗菌藥品網(wǎng)上會診實(shí)現(xiàn)電子化抗菌藥品處方點(diǎn)評住院患者抗菌藥品使用率統(tǒng)計門診患者抗菌藥品處方百分比統(tǒng)計急診患者抗菌藥品處方百分比統(tǒng)計住院患者抗菌藥品使用強(qiáng)度統(tǒng)計并排名住院患者抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用百分比統(tǒng)計院、科兩級抗菌藥品使用量、使用金額排名I類切口手術(shù)抗菌藥品預(yù)防使用率統(tǒng)計I類切口手術(shù)抗菌藥品預(yù)防用藥時機(jī)合理率統(tǒng)計I類切口手術(shù)抗菌藥品預(yù)防使用療程合理率統(tǒng)計抗菌藥品使用病例微生物標(biāo)本送檢率統(tǒng)計三級醫(yī)院≥12項(xiàng)15分≥8項(xiàng)10分≥6項(xiàng)7分≥4項(xiàng)3分＜4項(xiàng)0分二級醫(yī)院≥10項(xiàng)15分≥7項(xiàng)10分≥5項(xiàng)7分≥2項(xiàng)3分＜2項(xiàng)0分（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品使用情況(90分)2.1住院患者抗菌藥品使用強(qiáng)度（30分）使用強(qiáng)度＝[抗菌藥品消耗量（累積DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)]×100(單位：DDD/100人天)綜合醫(yī)院、口腔、婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）、婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科部分：□≤4030分□41～5510分實(shí)際值：□＞550分腫瘤醫(yī)院□≤3030分□31～4010分實(shí)際值：□＞400分兒童醫(yī)院或婦女兒童醫(yī)院兒科（按成人要求日劑量標(biāo)準(zhǔn)計算）：□≤2030分□21～3010分實(shí)際值：□＞300分其中，體重＞30Kg病例例，占比%；新生兒病例例，占比%。精神病醫(yī)院□≤530分□6～1010分實(shí)際值：□＞100分2.2住院患者抗菌藥品使用率（30分）綜合醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）、兒童醫(yī)院、婦女兒童醫(yī)院：□≤60%30分□＞61～65%15分□＞65%0分實(shí)際值：%（/150份）口腔醫(yī)院：□≤70%30分□＞71～75%15分□＞75%0分實(shí)際值：%（/150份）腫瘤醫(yī)院：□≤40%30分□＞41～45%15分□＞45%0分實(shí)際值：%（/150份）精神病醫(yī)院□≤5%30分□5～10%15分□10%0分實(shí)際值：%（/150份）2.3門診患者抗菌藥品處方百分比（15分）（如查出門診使用特殊使用級抗菌藥品，1.3.1項(xiàng)不給分）。綜合醫(yī)院、口腔、婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）、婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科部分：□≤20%15分□＞20%0分實(shí)際值：%（/100份）腫瘤醫(yī)院□≤10%15分□＞10%0分實(shí)際值：%（/100份）兒童醫(yī)院或婦女兒童醫(yī)院兒科：□≤25%15分□＞25%0分實(shí)際值：%（/100份）精神病醫(yī)院□≤5%15分□＞5%0分實(shí)際值：%（/100份）2.4急診患者抗菌藥品處方百分比（15分）綜合醫(yī)院：□≤40%15分□＞40%0分實(shí)際值：%（/100份）口腔醫(yī)院：□≤50%15分□＞50%0分實(shí)際值：%（/100份）腫瘤醫(yī)院□≤10%15分□＞10%0分實(shí)際值：%（/100份）兒童醫(yī)院或婦女兒童醫(yī)院兒科：□≤50%15分□＞50%0分實(shí)際值：%（/100份）婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）、婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科部分：□≤20%15分□＞20%0分實(shí)際值：%（/100份）精神病醫(yī)院□≤10%15分□＞10%0分（三）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品情況(110分)3.1I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品百分比（40分或30分）預(yù)防使用抗菌藥品百分比＝（I類切口手術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥品病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取總病例數(shù)）×100%綜合醫(yī)院綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥品百分比□≤30%10分□31%～40%6分□41%～50%3分□＞50%0分實(shí)際值:%（/份）（注：未開展冠脈造影等血管介入診療手術(shù)醫(yī)院，該項(xiàng)總分20分，對應(yīng)分段分值加倍）標(biāo)準(zhǔn)上不預(yù)防使用抗菌藥品I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品百分比（甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)）□≤5%20分□6%～10%10分□＞10%0分實(shí)際值:%（/份）專科醫(yī)院(腫瘤醫(yī)院)綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥品百分比□≤30%20分□31%～40%12分□41%～50%6分□＞50%0分實(shí)際值:%（/份）標(biāo)準(zhǔn)上不預(yù)防使用抗菌藥品I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品百分比（甲狀腺、乳腺、體表腫瘤切除術(shù)，和子宮、附件良性腫瘤切除手術(shù)）□≤5%20分□6%～10%10分□＞10%0分實(shí)際值:%（/份）?？漆t(yī)院(兒童醫(yī)院)綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥品百分比□≤30%20分□31%～40%12分□41%～50%6分□＞50%0分實(shí)際值:%（/份）標(biāo)準(zhǔn)上不預(yù)防使用抗菌藥品I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品百分比（甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝修補(bǔ)手術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除手術(shù)、肌性斜頸診療手術(shù)、淋巴管瘤切除手術(shù)）□≤5%20分□6%～10%10分□＞10%0分實(shí)際值:%（/份）?？漆t(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥品百分比□≤30%40分□31%～40%30分□41%～50%15分□＞50%0分實(shí)際值:%（/份）專科醫(yī)院（口腔醫(yī)院）綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥品百分比□≤30%40分□31%～40%30分□41%～50%15分□＞50%0分實(shí)際值:%（/份）3.2冠脈造影等血管介入診療手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品百分比（10分）□＞0%0分□0%10分實(shí)際值：%（/20份）3.3I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥品品種選擇合理率（20分）合理率＝（I類切口手術(shù)中品種選擇合理病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥品病例數(shù)）×100%□100%20分□86%～99%16分□71%～85%12分□50%～70%8分□＜50%0分實(shí)際值:%（/份）3.4I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品用藥時機(jī)合理率（15分）合理率＝（I類切口手術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥品病例數(shù)）×100%□100%15分□91%～99%13分□81%～90%10分□60%～80%5分□＜60%0分實(shí)際值:%（/份）3.5I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥品使用療程合理率（20分）合理率＝（I類切口手術(shù)療程合理病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥品病例數(shù)）×100%□100%20分□81%～99%15分□60%～80%8分□＜60%0分實(shí)際值:%（/份），其中：≤24h%（/份）24-48h%（/份）48-72h%（/份）＞72h%（/份）3.6I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥品聯(lián)適用藥情況（15分）□有%（/份）0分□無15分

全國抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動督導(dǎo)檢驗(yàn)教授點(diǎn)評意見表__________省（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)院檢驗(yàn)時間：年月日檢驗(yàn)人：_____項(xiàng)目點(diǎn)評（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理情況（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品使用情況（三）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品情況總評

全國抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動督導(dǎo)檢驗(yàn)經(jīng)典病歷記錄表__________省（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)院檢驗(yàn)時間：年月日檢驗(yàn)人：_____病案號疾病（手術(shù)）名稱抗菌藥品使用情況教授點(diǎn)評（經(jīng)典特點(diǎn)，合理/不合理）第二章抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動督導(dǎo)檢驗(yàn)方法注：1、此次督查抗菌藥品范圍：是指診療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原藥品，以下藥品不包含：用于診療結(jié)核病、寄生蟲病、麻風(fēng)病抗菌藥品，抗病毒藥品，含有抗菌作用中藥制劑，局部使用抗菌藥品。2、打分：整數(shù)分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理情況（總分100分)1.1抗菌藥品臨床應(yīng)用管理基礎(chǔ)情況（22分）（藥學(xué)教授負(fù)責(zé)）1.1.1設(shè)置抗菌藥品管理工作組，建立完善工作機(jī)制，保障工作順利開展（4分）。a.抗菌藥品管理工作組(1分)：檢驗(yàn)方法：查看設(shè)置抗菌藥品管理工作組文件。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.工作組設(shè)在藥事管理和藥品診療學(xué)委員會下。2.組員包含醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門責(zé)任人，和相關(guān)專業(yè)（如呼吸、ICU、外科等）高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師。3.工作組組長由院長擔(dān)任。以上任何1項(xiàng)不符合不得分。b.醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等各部門職責(zé)分工明確，落實(shí)責(zé)任制，工作機(jī)制含有操作性(1分)：檢驗(yàn)方法：查看醫(yī)院文件及工作統(tǒng)計。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.有明確工作制度（應(yīng)包含參與管理部門，牽頭部門，各部門職責(zé)及分工，定時召開會議要求等）。2.醫(yī)務(wù)、感染管理、藥學(xué)、臨床微生物、信息等多部門共同參與抗菌藥品應(yīng)用管理。3.各部門職責(zé)明確，有具體分工。4.有明確管理工作牽頭部門。以上任何1項(xiàng)不符合不得分。c.組織開展工作并有具體統(tǒng)計(1分)：檢驗(yàn)方法：查看工作組工作統(tǒng)計，并問詢相關(guān)人員核實(shí)開展工作情況。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.依據(jù)制度要求定時開展工作、召開會議。2.有具體工作統(tǒng)計。3.工作統(tǒng)計有明確時間、參與人員簽到、專題和匯報內(nèi)容、決議等佐證材料。以上任何1項(xiàng)不符合不得分。d.將抗菌藥品臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)師、藥師職稱晉升、評先評優(yōu)、定時考評、收入分配、績效考評體系，有具體落實(shí)措施(1分)：檢驗(yàn)方法：查看文件、制度，和工作組工作統(tǒng)計，或醫(yī)院其它相關(guān)工作統(tǒng)計或會議統(tǒng)計。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.有相關(guān)制度。2.有具體落實(shí)（表現(xiàn)在職稱晉升、評先評優(yōu)、年度考評、獎金分配、績效考評、處方權(quán)限、醫(yī)院表彰、經(jīng)濟(jì)處罰等方面，最少2項(xiàng)）。以上任何1項(xiàng)不符合不得分。1.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)鍵責(zé)任人和臨床科室責(zé)任人簽署抗菌藥品合理應(yīng)用責(zé)任狀(5分)a.全部臨床科室均已簽署責(zé)任狀(1分)：檢驗(yàn)方法：查看抗菌藥品合理應(yīng)用責(zé)任狀。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.有抗菌藥品合理應(yīng)用責(zé)任狀。2.包含全部包含抗菌藥品使用科室。3.包含專題整改要求關(guān)鍵指標(biāo)（最少6項(xiàng)）。4.責(zé)任狀由院長和科主任署名。以上任何1項(xiàng)不符合不得分。b.責(zé)任狀指標(biāo)設(shè)定科學(xué)，能夠結(jié)合責(zé)任狀情況連續(xù)改善(1分)：檢驗(yàn)方法：查看抗菌藥品合理應(yīng)用責(zé)任狀，查看醫(yī)院及科室各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.各科室指標(biāo)差異化設(shè)定，和科室收治病人結(jié)構(gòu)相符。2.各科室各指標(biāo)設(shè)定參考整年或某時段醫(yī)院及科室各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)。3.和各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)相比，能表現(xiàn)出連續(xù)改善。以上任何1項(xiàng)不符合不得分。c.對各臨床科室責(zé)任狀完成情況有考評、有評定、有干預(yù)方法（3分）：檢驗(yàn)方法：查看醫(yī)院年度目標(biāo)考評相關(guān)材料。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.醫(yī)院對科主任年度考評中包含抗菌藥品合理應(yīng)用考評。2.對考評結(jié)果有分析。3.依據(jù)考評結(jié)果有獎勵、有處罰。以上每條1分，無第1條該項(xiàng)不得分（3分）。1.1.3嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥品處方權(quán)限和藥師抗菌藥品調(diào)劑資格管理(8分)a.對醫(yī)師或藥師培訓(xùn)并考評合格后，授予對應(yīng)等級抗菌藥品處方權(quán)限和調(diào)劑資格（1分）：檢驗(yàn)方法：查看培訓(xùn)統(tǒng)計和考評資料，從人力資源部門調(diào)取全院醫(yī)師、藥師名單，和簽到、刷卡統(tǒng)計或參與考試總?cè)藬?shù)查對。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.有培訓(xùn)考評資料（包含簽到或刷卡統(tǒng)計、講義、試卷、照片）。2.全院95%以上含有處方權(quán)醫(yī)師和調(diào)劑資格藥師接收培訓(xùn)，并考評合格（包含現(xiàn)場和網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、考試）。以上任何1項(xiàng)不符合不得分。b.處方權(quán)和調(diào)劑資格授予有正式文件（1分）：檢驗(yàn)方法：查看處方權(quán)和調(diào)劑資格授予醫(yī)院正式文件，當(dāng)?shù)厥〖壭l(wèi)生行政部門頒布抗菌藥品分級管理相關(guān)最新文件。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.有處方權(quán)和調(diào)劑資格授予正式文件（醫(yī)院正式文件）。2.醫(yī)師處方權(quán)等級明確（包含醫(yī)師職稱及有開具權(quán)限抗菌藥品等級（非限制使用級、限制使用級、特殊使用級）。3.醫(yī)師抗菌藥品處方權(quán)限和《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理措施》和當(dāng)?shù)厥〖壭l(wèi)生行政部門相關(guān)要求相符。以上任何1項(xiàng)不符合不得分。c.有落實(shí)處方權(quán)限和調(diào)劑資格管理對應(yīng)方法，含有可操作性（1分）：檢驗(yàn)方法：查看處方權(quán)和調(diào)劑資格授予醫(yī)院正式文件，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員名單查對，找出未被授予抗菌藥品處方權(quán)醫(yī)師。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.未被授予抗菌藥品處方權(quán)醫(yī)師不能開具抗菌藥品處方（抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場開電子處方，無電子處方查2.3和2.4檢驗(yàn)項(xiàng)所抽查全部門急診處方有沒有未被授予抗菌藥品處方權(quán)醫(yī)師開具抗菌藥品處方）。2.如醫(yī)院提供資料表明100%醫(yī)師已取得抗菌藥品處方權(quán)，則要求醫(yī)院提供全部醫(yī)師名單紙質(zhì)資料并加蓋醫(yī)院章（帶回督查組），和培訓(xùn)簽到及考試名單對照是否屬實(shí)。以上第1條不符合該項(xiàng)不得分（1分），如第2條不符合1.1.3全項(xiàng)不得分（8分）。d.抽取5名臨床醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場考評，考評合格（5分）：檢驗(yàn)方法：督查教授從全院醫(yī)師名單中隨機(jī)抽取5名臨床醫(yī)師（2名副高以上），結(jié)合醫(yī)院抗菌藥品管理制度、相關(guān)工作步驟、抗菌藥品分級管理具體措施和抗菌藥品臨床應(yīng)用常識進(jìn)行考試。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.進(jìn)行現(xiàn)場閉卷考試。2.共10題（從該院抗菌藥品管理制度中出3題，藥品等級+權(quán)限3題，該院培訓(xùn)考評試卷中選擇3題，隨機(jī)1題），督查組到被查醫(yī)院后現(xiàn)場出卷[試卷格式見附件1]。3.試卷帶回保留。評分：答對7道題以上合格，每1名醫(yī)師合格得1分。1.1.4建立抗菌藥品臨床應(yīng)用情況排名、內(nèi)部公告、匯報、誡勉談話和獎懲制度(5分)a.上六個月本機(jī)構(gòu)限制使用級和特殊使用級抗菌藥品使用情況向上級衛(wèi)生行政部門匯報情況(1分)：檢驗(yàn)方法：查看醫(yī)院上報資料，或從上級衛(wèi)生行政部門查統(tǒng)計，有即給分。b.對臨床科室抗菌藥品使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名并給予內(nèi)部公告（1分）：檢驗(yàn)方法：請醫(yī)院提供相關(guān)資料，包含紙質(zhì)材料、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)材料等。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.有合理公告形式（醫(yī)院文件、院網(wǎng)公告、書面通告資料、醫(yī)院醒目處張貼等均可）。2.公告內(nèi)容：全院使用量排名前十位抗菌藥品；抗菌藥品使用率和使用強(qiáng)度等指標(biāo)（按科室，最少包含該2項(xiàng)）。3.科室公告內(nèi)容要排名：對抗菌藥品使用率和使用強(qiáng)度等指標(biāo)進(jìn)行科室排名，全院用量前十位抗菌藥品前3位科室排名。4.公告頻率：最少每三個月1次。以上任何1項(xiàng)不符合不得分。c.對有顯著不合理使用醫(yī)師進(jìn)行批評教育，誡勉談話或采取對應(yīng)處罰方法（1分）：檢驗(yàn)方法：請醫(yī)院提供相關(guān)資料。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.醫(yī)院能提供經(jīng)過什么方法或方法發(fā)覺用藥不合理醫(yī)師材料。2.對有顯著不合理使用醫(yī)師有干預(yù)方法（包含批評教育、誡勉談話、全院通報，網(wǎng)上公告或經(jīng)濟(jì)處罰等均認(rèn)可），必需時請當(dāng)事醫(yī)師面談核實(shí)。3.干預(yù)后有明確統(tǒng)計或佐證材料。以上任何1項(xiàng)不符合不得分。d.對合理使用抗菌藥品行為采取對應(yīng)獎勵方法（2分）：檢驗(yàn)方法：請醫(yī)院提供相關(guān)資料。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.醫(yī)院管理制度中對合理使用抗菌藥品科室或醫(yī)師有獎勵要求。2.對合理使用抗菌藥品科室或醫(yī)師實(shí)施了對應(yīng)獎勵。3.獎勵方法包含全院通報表彰、上網(wǎng)通報表彰、經(jīng)濟(jì)獎勵，和在職稱晉升、評先評優(yōu)、年度考評、獎金分配等中給予表現(xiàn)，不管哪種獎勵形式均認(rèn)可，必需時請當(dāng)事醫(yī)師面談核實(shí)。以來無以上任何一個獎勵方法不得分。1.2抗菌藥品臨床應(yīng)用管理支撐體系建設(shè)（16分）1.2.1感染性疾病科建設(shè)（6分）（感染教授負(fù)責(zé)）a.有獨(dú)立感染性疾病科建制，配置感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，明確工作職責(zé)（2分）：檢驗(yàn)方法：查看醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證和副本、科主任任命文件、工作制度等，必需時現(xiàn)場查看，科室人員由人力資源部門提供支持材料。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.有獨(dú)立感染性疾病科建制（有對應(yīng)門診或/和病房）。2.有專職感染性疾病專業(yè)醫(yī)師。3.工作制度明確從事感染診治、感染會診、抗菌藥品使用管理等工作，或有從事以上工作具體支持證據(jù)。評分：以上均符合得2分。只符合1、2，得1分；只符合1或以上3條均不符合不得分。b.感染性疾病科醫(yī)師參與臨床抗菌藥品使用會診工作，有統(tǒng)計（2分）：檢驗(yàn)方法：查看醫(yī)院提供2月內(nèi)有對應(yīng)會診和統(tǒng)計病歷最少5份，少1份不得分。c.參與醫(yī)院抗菌藥品管理工作，有統(tǒng)計（2分）：檢驗(yàn)方法：查看文件、制度和資料，查看病歷。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.抗菌藥品管理工作組組員中有感染性疾病科醫(yī)師。2.工作組會議統(tǒng)計中有感染性疾病科醫(yī)師參與證據(jù)。3.醫(yī)院特殊使用級抗菌藥品使用會診人員名單中有符合要求感染性疾病科醫(yī)師，并切實(shí)參與特殊使用級抗菌藥品使用會診（從b項(xiàng)5份病歷中查看，或由醫(yī)院另提供2月內(nèi)對應(yīng)病歷）。評分：以上均符合得2分。只符合1、2或只符合3得1分；以上均不符合不得分。1.2.2臨床藥師制建設(shè)（6分）（藥學(xué)教授負(fù)責(zé)）a．配置一定數(shù)量專職臨床藥師，三級醫(yī)院不少于5名，二級醫(yī)院不少于3名（2分）：檢驗(yàn)方法：查看臨床藥師排班表、人員配置并臨床現(xiàn)場考評；查看藥歷、病例分析、醫(yī)囑審核統(tǒng)計、用藥教育等原始統(tǒng)計。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.設(shè)有抗菌藥品等相關(guān)專業(yè)（抗菌藥品專業(yè)、呼吸科、感染科、ICU、血液科等）臨床藥師。2.臨床藥師專職、專科，人員資質(zhì)和數(shù)量符合衛(wèi)生部相關(guān)要求醫(yī)院等級要求。評分：以上每符合1條得1分。b.臨床藥師參與所在病區(qū)抗菌藥品臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)技術(shù)支持和管理，并有統(tǒng)計（2分）：檢驗(yàn)方法：查看文件、資料和病歷。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：查看針對抗菌藥品臨床應(yīng)用參與診療方案制訂、病例分析、醫(yī)囑審核、醫(yī)護(hù)咨詢、藥品不合理使用干預(yù)、對患者用藥教育等原始統(tǒng)計，每位臨床藥師每個月應(yīng)有參與臨床醫(yī)療工作相關(guān)統(tǒng)計。評分：醫(yī)院和上述抗菌藥品診療相關(guān)專業(yè)臨床藥師全職開展工作并有明確統(tǒng)計，得2分；不然，不得分。c.參與醫(yī)院抗菌藥品相關(guān)管理工作（2分）：檢驗(yàn)方法：查看醫(yī)院管理工作制度、抗菌藥品管理工作組工作統(tǒng)計或/和抗菌藥品使用會診統(tǒng)計，抗菌藥品遴選和監(jiān)督檢驗(yàn)、處方點(diǎn)評后用藥趨勢分析統(tǒng)計。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.有臨床藥師參與醫(yī)院抗菌藥品相關(guān)管理工作制度。2.有工作統(tǒng)計（如參與抗菌藥品品種、品規(guī)遴選、處方點(diǎn)評用藥趨勢分析，監(jiān)督檢驗(yàn)，會診等）。3.每個月開展以上相關(guān)管理工作（處方點(diǎn)評由調(diào)劑藥師負(fù)擔(dān)）。評分：以上均符合得2分，只符合其中2項(xiàng)得1分，均不符合不得分。1.2.3臨床微生物室建設(shè)（4分）（感染教授負(fù)責(zé)）a.臨床微生物室開展病原微生物涂片、分離培養(yǎng)、判定和藥敏試驗(yàn)等工作，立即正確地出具匯報，檢驗(yàn)質(zhì)量符合質(zhì)控要求（2分）：檢驗(yàn)方法：請醫(yī)院提供相關(guān)支持材料，必需時實(shí)地查看試驗(yàn)室。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.常規(guī)開展以上微生物檢驗(yàn)工作。2.檢驗(yàn)質(zhì)量符合質(zhì)控要求。3.危急值（特殊病原體檢測結(jié)果、血培養(yǎng)陽性報警等）立即匯報。4.日常提供分級匯報。評分：以上均符合得2分。只開展常規(guī)檢驗(yàn)工作，不能做到危急值匯報或/和日常提供分級匯報得1分；不能常規(guī)開展檢驗(yàn)工作不得分。b.有專員負(fù)責(zé)和臨床溝通，參與抗菌藥品臨床應(yīng)用管理，為臨床抗菌藥品合理應(yīng)用提供咨詢、培訓(xùn)等技術(shù)支持，有工作統(tǒng)計(2分)：檢驗(yàn)方法：請醫(yī)院提供相關(guān)支持材料，必需時實(shí)地查看試驗(yàn)室。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.抗菌藥品管理工作組組員中有臨床微生物室主任，而且工作組會議統(tǒng)計中有臨床微生物室主任參與證據(jù)。2.有專員負(fù)責(zé)和臨床溝通（對不合格標(biāo)本能主動要求重新留送，對有異義或醫(yī)師解讀有困難檢測結(jié)果主動向主管醫(yī)師提醒或解釋，危急值結(jié)果立即主動通知臨床醫(yī)師等）。3.立即提供病原學(xué)監(jiān)測資料（病原分布組成、耐藥性統(tǒng)計，最少每六個月一次）。評分：以上均符合得2分。只符合1或2或3得1分，均不符合不得分。1.3抗菌藥品臨床應(yīng)用管理工作情況（35分）（藥學(xué)教授負(fù)責(zé)）1.3.1嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥品分級管理制度(8分)a.制訂本機(jī)構(gòu)抗菌藥品分級管理目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》衛(wèi)生行政部門立案（1分）：檢驗(yàn)方法：查看醫(yī)院正在實(shí)施抗菌藥品分級管理目錄和醫(yī)院立案資料，或從上級衛(wèi)生行政部門查立案統(tǒng)計，有立案得1分。b.抗菌藥品分級管理目錄是否符合省級分級管理目錄等相關(guān)要求（2分）：檢驗(yàn)方法：查看醫(yī)院正在實(shí)施抗菌藥品分級管理目錄，并和當(dāng)?shù)厥〖壭l(wèi)生行政部門頒布抗菌藥品分級管理相關(guān)最新文件作比較。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.和當(dāng)?shù)厥〖壏旨壒芾砟夸洷容^，是否存在特殊使用級抗菌藥品降級為限制使用級或非限制使用級使用。2.和當(dāng)?shù)厥〖壏旨壒芾砟夸洷容^，是否存在限制使用級抗菌藥品降級為非限制使用級使用評分：以上檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)出現(xiàn)任何1項(xiàng)不得分。c.不一樣等級抗菌藥品處方權(quán)限相關(guān)管理制度含有可操作性，落實(shí)情況良好(1分)：檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.有電子處方和電子醫(yī)囑醫(yī)院，現(xiàn)場抽查門診處方（限制使用級）、急診處方和住院醫(yī)囑（特殊使用級）各1名醫(yī)師開具對應(yīng)處方或醫(yī)囑，對越級使用有沒有限定設(shè)置。2.無電子處方醫(yī)院，查看門急診處方（（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品使用情況2.3和2.4項(xiàng)抽取全部門急診處方），有沒有違反分級管理要求處方。評分：查到任何能越級開具抗菌藥品處方或醫(yī)囑證據(jù)，該項(xiàng)不得分。d.特殊使用級抗菌藥品會診人員資質(zhì)認(rèn)定規(guī)范，會診步驟含有可操作性，門診不使用特殊使用級抗菌藥品，落實(shí)情況良好（4分）：檢驗(yàn)方法：查看醫(yī)院文件，和使用特殊使用級抗菌藥品病歷會診情況（從2.2住院患者抗菌藥品使用率檢驗(yàn)項(xiàng)抽取150份病歷中選擇），并查門診處方（（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品使用情況2.3和2.4項(xiàng)抽取全部門急診處方）有沒有特殊使用級抗菌藥品，網(wǎng)絡(luò)會診要查看實(shí)地演示。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.醫(yī)院有特殊使用級抗菌藥品會診人員資質(zhì)認(rèn)定正式文件，人員經(jīng)抗菌藥品管理工作組認(rèn)定。2.特殊使用級抗菌藥品會診人員資質(zhì)符合《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理措施》要求（含有抗菌藥品臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門含有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師、藥師或含有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格抗菌藥品專業(yè)臨床藥師擔(dān)任）。3.有明確會診步驟（有現(xiàn)場會診要求，或網(wǎng)絡(luò)會診步驟）。4.會診步驟含有可操作性（醫(yī)院提供會診單統(tǒng)計、具體會診病程統(tǒng)計、管理部門同意使用書面或電子審批單等證實(shí)）。評分：以上每符合1條得1分。如查出門診使用特殊使用級抗菌藥品，該大項(xiàng)（1.3.1項(xiàng)）不給分（8分）。1.3.2抗菌藥品品種遴選和數(shù)量限定情況（11分）a.抗菌藥品品種數(shù)符合要求要求，并向衛(wèi)生行政部門立案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品品規(guī)數(shù)量超出要求，應(yīng)該嚴(yán)格推行立案程序（3分）：檢驗(yàn)方法：從信息系統(tǒng)中導(dǎo)出1月至檢驗(yàn)日全部藥品采購入庫清單，查看醫(yī)院抗菌藥品品種數(shù)。查看醫(yī)院向衛(wèi)生行政部門立案文件，超出品規(guī)數(shù)經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意批復(fù)立案表。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.抗菌藥品品種數(shù)符合要求要求（三級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超出50種，二級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超出35種，口腔醫(yī)院不超出35種，腫瘤醫(yī)院不超出35種，兒童醫(yī)院不超出50種，精神病醫(yī)院不超出10種，婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）不超出40種）。2.確因臨床工作需要，抗菌藥品品種超出要求，應(yīng)該向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》衛(wèi)生行政部門立案，具體說明原因和理由，并獲當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門同意。評分：兩項(xiàng)均符合或無超品種情況得3分，以上任何1項(xiàng)不符合，1.3.2大項(xiàng)不給分（共11分）。b.抗菌藥品供給目錄品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)科學(xué)合理，符合要求（3分）：檢驗(yàn)方法：查1月至檢驗(yàn)日全部藥品采購入庫清單。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超出2種，含有相同或相同藥理學(xué)特征抗菌藥品不反復(fù)采購。2.類別要多元化，同類產(chǎn)品選擇主流產(chǎn)品，經(jīng)典品種青霉素G、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、克林霉素、SMZ-TMP標(biāo)準(zhǔn)上必需配置。評分：上述任何1項(xiàng)不符合不得分。c.頭霉素類、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和深部抗真菌類抗菌藥品品規(guī)數(shù)量符合要求，任何一項(xiàng)不符合不得分（3分）：檢驗(yàn)方法：查6月以后藥品采購入庫清單。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.頭霉素類抗菌藥品不超出2個品規(guī)。2.三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥品口服劑型不超出5個品規(guī)，注射劑型不超出8個品規(guī)。3.碳青霉烯類抗菌藥品注射劑型不超出3個品規(guī)。4.氟喹諾酮類抗菌藥品口服劑型和注射劑型各不超出4個品規(guī)。5.深部抗真菌類抗菌藥品不超出5個品種。評分：以上任何1項(xiàng)不符合不得分。d.目錄外藥品臨時采購管理符合要求，并按要求向衛(wèi)生行政部門立案（2分）：檢驗(yàn)方法：查看目錄外藥品臨時采購操作程序（制度）和臨時采購申請表，查看藥庫采購入庫清單，對比采購數(shù)量是否和臨時采購申請表申請數(shù)量相符合。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.有目錄外藥品臨時采購操作程序或制度。2.采購管理符合要求（由臨床科室提出申請，經(jīng)本機(jī)構(gòu)抗菌藥品管理工作組審核同意，或經(jīng)藥學(xué)和醫(yī)務(wù)共同審核同意后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用）。3.同一通用名抗菌藥品品種開啟臨時采購程序每十二個月不超出5例次。4.目錄外藥品臨時采購應(yīng)該每六個月向衛(wèi)生行政部門立案。評分：以上任何1項(xiàng)不符合不得分，無目錄外藥品臨時采購得2分。1.3.3提升臨床微生物標(biāo)本送檢率，加強(qiáng)限制使用級和特殊使用級抗菌藥品臨床應(yīng)用管理（7分)（感染教授負(fù)責(zé)）a.使用限制使用級抗菌藥品診療住院患者抗菌藥品使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%(3分)：檢驗(yàn)方法：從2.2住院患者抗菌藥品使用率檢驗(yàn)項(xiàng)抽取150份病歷中，抽出全部使用限制使用級抗菌藥品病例數(shù)為分母，使用前（采樣時間在抗菌藥品實(shí)施醫(yī)囑時間前，采樣時間可從檢驗(yàn)醫(yī)囑實(shí)施時間、護(hù)理統(tǒng)計，或微生物檢驗(yàn)匯報單標(biāo)本接收時間中確定，夜間血培養(yǎng)標(biāo)本采集時間能夠匯報單標(biāo)本接收時間+12小時確定）有微生物標(biāo)本采樣送檢病例數(shù)為分子，送檢率=抗菌藥品使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢病例數(shù)/使用限制使用級抗菌藥品病例數(shù)×100%。評分：送檢率≥50%得3分，＜50%不得分?！緜渥ⅲ焊鶕?jù)感染性疾病病原診療和管理要求，以下各項(xiàng)檢驗(yàn)可作為計算微生物標(biāo)本送檢率：1.無菌體液細(xì)菌涂片；2.合格標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)；3.肺炎鏈球菌尿抗原；4.軍團(tuán)菌抗原/抗體檢驗(yàn)；5.真菌涂片及培養(yǎng)；6.血清真菌G試驗(yàn)或GM試驗(yàn)；7.血清降鈣素原檢驗(yàn)（PCT）】b.使用特殊使用級抗菌藥品診療住院患者抗菌藥品使用前微生物送檢率不低于80%(3分)：檢驗(yàn)方法：隨機(jī)抽查診療使用特殊使用級抗菌藥品住院病歷20份（2月內(nèi)出院病例或運(yùn)行病歷），按以上相同檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)。評分：送檢率≥80%得3分，＜80%不得分。c.越級使用抗菌藥品具體工作步驟含有可操作性，落實(shí)情況良好（1分）：檢驗(yàn)方法：查閱醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度和工作步驟；從以上a和b項(xiàng)檢驗(yàn)病歷中，查看是否有越級使用，如有則分析越級使用有沒有具體工作步驟和是否含有可操作性（如有電話授權(quán)方法、不超出二十四小時臨時醫(yī)囑或處方限定，二十四小時內(nèi)補(bǔ)辦越級使用手續(xù)具體病程統(tǒng)計等均可），有沒有未實(shí)施步驟越級使用現(xiàn)象。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.管理制度中有越級使用相關(guān)要求。2.越級使用有具體工作步驟。3.工作步驟含有可操作性。4.無越級開具抗菌藥品長久醫(yī)囑。5.無未實(shí)施步驟越級使用現(xiàn)象。評分：以上任何1項(xiàng)不符合不得分。1.3.4落實(shí)抗菌藥品處方點(diǎn)評制度（6分）a.定時組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥品處方、醫(yī)囑實(shí)施專題點(diǎn)評，有統(tǒng)計（1分）：檢驗(yàn)方法：查抗菌藥品處方、醫(yī)囑專題點(diǎn)評統(tǒng)計。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.有抗菌藥品處方點(diǎn)評制度。2.應(yīng)包含門急診處方點(diǎn)評及住院醫(yī)囑點(diǎn)評。3.每個月開展點(diǎn)評。評分：以上任何1項(xiàng)不符合不得分。b.每個月組織對本機(jī)構(gòu)25%含有抗菌藥品處方權(quán)醫(yī)師所開具處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑（3分）：檢驗(yàn)方法：醫(yī)院提供有抗菌藥品處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)，計算6月份以來每個月點(diǎn)評門急診處方數(shù)和住院醫(yī)囑數(shù)，求出每個月平均數(shù)。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.每個月平均門急診處方點(diǎn)評數(shù)達(dá)成或超出要求數(shù)（有處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)×25%×50）2.每個月平均住院醫(yī)囑點(diǎn)評例數(shù)（每條長久醫(yī)囑按1例次計）達(dá)成或超出要求數(shù)（有處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)×25%）。評分：以上均符合得3分，只符合第1條得1分，只符合第2條得2分。c.對抗菌藥品處方、醫(yī)囑專題點(diǎn)評存在不合理用藥問題進(jìn)行通報并采取有效干預(yù)方法。嚴(yán)格實(shí)施限制處方權(quán)、取消處方權(quán)和調(diào)劑資格相關(guān)要求（2分）：檢驗(yàn)方法：查看處方點(diǎn)評資料、抗菌藥品管理工作組統(tǒng)計及醫(yī)院其它相關(guān)統(tǒng)計。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.對抗菌藥品處方、醫(yī)囑專題點(diǎn)評結(jié)果有分析。2.對存在不合理用藥有反饋機(jī)制（向不合理用藥醫(yī)師反饋，書面、電話（有統(tǒng)計）、短信、網(wǎng)絡(luò)反饋均可）。3.對顯著不合理用藥進(jìn)行通報（全院口頭通報、網(wǎng)絡(luò)公告、張貼通報等均認(rèn)可）。4.對顯著不合理用藥有干預(yù)（全院通報批評、經(jīng)濟(jì)處罰、處方權(quán)或調(diào)劑資格限制或取消等均認(rèn)可）。評分：以上均符合得3分，只符合第1～3條得1分。1.3.5建立抗菌藥品遴選和定時評定制度（3分）a.新引進(jìn)、清退、更換抗菌藥品品種或品規(guī)步驟含有可操作性，落實(shí)情況良好（2分）：檢驗(yàn)方法：查看以來抗菌藥品管理工作組和醫(yī)院藥事管理和藥品診療學(xué)委員會會議中相關(guān)新引進(jìn)、清退、更換抗菌藥品品種或品規(guī)會議統(tǒng)計。如有新引進(jìn)、清退、更換抗菌藥品品種或品規(guī)，核查藥庫采購入庫清單。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.新引進(jìn)抗菌藥品品種或品規(guī)符合管理措施要求。（新引進(jìn)由臨床科室提交申請匯報，經(jīng)藥學(xué)部門提出意見后，由抗菌藥品管理工作組三分之二以上組員審議同意，并經(jīng)藥事管理和藥品診療學(xué)委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供給目錄）。2.清退抗菌藥品品種或品規(guī)符合管理措施要求。（臨床科室、藥學(xué)部門或抗菌藥品管理工作組提出清退意見，清退意見經(jīng)抗菌藥品管理工作組二分之一以上組員同意后報藥事管理和藥品診療學(xué)委員會立案實(shí)施）。3.更換抗菌藥品品種或品規(guī)符合管理措施要求。（臨床科室、藥學(xué)部門或抗菌藥品管理工作組提出更換意見，更換意見經(jīng)藥事管理和藥品診療學(xué)委員會討論經(jīng)過后實(shí)施）。4.以上要求均含有可操作性，能夠表現(xiàn)具體步驟和責(zé)任人。5.清退或更換抗菌藥品品種或品規(guī)標(biāo)準(zhǔn)上12個月內(nèi)不得重新進(jìn)入本機(jī)構(gòu)抗菌藥品供給目錄。6.新引進(jìn)、更換抗菌藥品品種周期不少于1年。評分：以上均符合或至檢驗(yàn)時未有新引進(jìn)、更換情況得2分，上述任何1項(xiàng)不符不得分。b.對抗菌藥品臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并采取對應(yīng)處理方法（1分）：檢驗(yàn)方法：查看以來抗菌藥品管理工作組、參與抗菌藥品管理職能部門、藥學(xué)部門調(diào)查和會議統(tǒng)計，調(diào)查匯報，處理統(tǒng)計等。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.每六個月最少1次對以下最少一項(xiàng)抗菌藥品臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查（使用量異常增加抗菌藥品；六個月內(nèi)使用量一直居于前列抗菌藥品；常常超適應(yīng)證、超劑量使用抗菌藥品；企業(yè)違規(guī)銷售抗菌藥品；頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良事件抗菌藥品）。2.有調(diào)查匯報，且內(nèi)容符合要求（有時間、目標(biāo)、方法、結(jié)果、結(jié)論）。3.調(diào)查后確實(shí)存在問題有處理證實(shí)材料（如暫停、清退、限量使用藥品，對當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰、處方權(quán)限定或取消、降職、暫定晉升、大會通報批評、網(wǎng)絡(luò)通報批評等處理均認(rèn)可）。評分：以上任何1項(xiàng)不符合不得分。1.4建立抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系（12分）（藥學(xué)教授負(fù)責(zé)）1.4.1抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測（6分）參與國家級或省級抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，配置對應(yīng)設(shè)備、設(shè)施和人員條件，保障工作運(yùn)行良好（2分）：檢驗(yàn)方法：醫(yī)院提供參網(wǎng)佐證材料，現(xiàn)場查看設(shè)備、設(shè)施和人員，綜合評定給分，沒參網(wǎng)不得分。數(shù)據(jù)搜集、上報、統(tǒng)計、分析正確立即（2分）：檢驗(yàn)方法：查看對應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)提供資料，或醫(yī)院提供資料，綜合評定給分。能夠依據(jù)分析結(jié)果，提出相關(guān)干預(yù)和改善方法（2分）：檢驗(yàn)方法：查看醫(yī)院提供資料（如抗菌藥品管理工作組會議統(tǒng)計，或藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、院感等部門工作統(tǒng)計），綜合評定給分，無對應(yīng)干預(yù)方法不得分。1.4.2細(xì)菌耐藥監(jiān)測（6分）參與國家級或省級細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，建立本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，配置對應(yīng)設(shè)備、設(shè)施和人員條件，保障工作運(yùn)行良好（2分）：檢驗(yàn)方法：醫(yī)院提供參網(wǎng)佐證材料，現(xiàn)場查看設(shè)備、設(shè)施和人員，綜合評定給分，沒參網(wǎng)不得分。數(shù)據(jù)搜集、上報、統(tǒng)計、分析正確立即（2分）：檢驗(yàn)方法：查看對應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)提供資料，或醫(yī)院提供資料（細(xì)菌耐藥原始數(shù)據(jù)庫、上報數(shù)據(jù)、統(tǒng)計資料、對監(jiān)測統(tǒng)計結(jié)果分析等），綜合評定給分。定時依據(jù)細(xì)菌耐藥情況，統(tǒng)計細(xì)菌耐藥信息，公布耐藥預(yù)警并采取對應(yīng)方法(2分)：檢驗(yàn)方法：查看細(xì)菌耐藥預(yù)警制度，查看醫(yī)院提供以來資料（如細(xì)菌耐藥監(jiān)測、統(tǒng)計資料，抗菌藥品管理工作組會議統(tǒng)計等）。檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.有細(xì)菌耐藥預(yù)警制度。2.最少每六個月1次統(tǒng)計細(xì)菌耐藥信息。3.對細(xì)菌耐藥監(jiān)測資料進(jìn)行分析解讀，提交抗菌藥品管理工作組作為采取干預(yù)方法關(guān)鍵依據(jù)評分：以上各項(xiàng)均符合得2分，只符合1不得分，符合1,2得1分。1.5信息化建設(shè)體系（15分）（信息教授負(fù)責(zé)）1.5.1抗菌藥品醫(yī)囑（處方）信息化管理（15分）以下為抗菌藥品信息化管理?xiàng)l目解讀和檢驗(yàn)方法：實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥品處方權(quán)和藥師抗菌藥品處方調(diào)劑資格電子化管理。解讀：在信息系統(tǒng)中，全部擁有抗菌藥品處方權(quán)醫(yī)師分別授予非限制使用級、限制使用級和特殊使用級處方權(quán)，全部抗菌藥品在信息系統(tǒng)中分別設(shè)置非限制使用級、限制使用級和特殊使用級，在醫(yī)師工作站把以上二者關(guān)聯(lián)，控制各級醫(yī)師處方權(quán)限使用不相同級抗菌藥品。藥師授予抗菌藥品處方調(diào)劑資格，沒有調(diào)劑資格藥師不能調(diào)劑抗菌藥品處方。檢驗(yàn)方法：醫(yī)院提供授予非限制級和限制級醫(yī)師工號，在醫(yī)師工作站開具限制級或特殊級抗菌藥品，是否有提醒超權(quán)限或需審批。醫(yī)院提供沒有調(diào)劑資格藥師工號，查看是否能夠調(diào)劑抗菌藥品。實(shí)現(xiàn)電子化手段控制抗菌藥品使用品種。解讀：抗菌藥品使用品種控制方法有：a.對Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥品預(yù)防使用具種實(shí)施控制；b.依據(jù)疾病控制抗菌藥品品種。檢驗(yàn)方法：現(xiàn)場查看。最少實(shí)現(xiàn)以上控制方法1種，但不限于以上列舉控制方法。實(shí)現(xiàn)電子化手段控制抗菌藥品使用療程。解讀：抗菌藥品使用療程控制方法有：a.對外科手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥品實(shí)施療程控制；b.對非手術(shù)患者抗菌藥品預(yù)防用藥實(shí)施療程控制；c.對抗菌藥品診療用藥實(shí)施療程控制。檢驗(yàn)方法：現(xiàn)場查看。最少實(shí)現(xiàn)以上控制方法1種，但不限于以上列舉控制方法。實(shí)現(xiàn)特殊使用級抗菌藥品網(wǎng)上會診。解讀：能夠在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)上實(shí)現(xiàn)電子化特殊使用級抗菌藥品會診申請和批復(fù)。檢驗(yàn)方法：現(xiàn)場查看特殊使用級抗菌藥品網(wǎng)絡(luò)會診申請和批復(fù)。實(shí)現(xiàn)電子化抗菌藥品處方點(diǎn)評。解讀：能夠依據(jù)條件自動過濾出不合理使用處方（醫(yī)囑），并能夠統(tǒng)計分析。檢驗(yàn)方法：查看軟件是否達(dá)成功效要求。住院患者抗菌藥品使用率統(tǒng)計。解讀：按時間段、按院科兩級統(tǒng)計出院患者抗菌藥品使用率。檢驗(yàn)方法：能夠查詢和打印。門診患者抗菌藥品處方百分比統(tǒng)計。解讀：按時間段、按人次、分院科兩級統(tǒng)計抗菌藥品使用率。同一門診號同1天算1人次，假如1人次有多張?zhí)幏剑灰我粡執(zhí)幏绞褂每咕幤肪驼J(rèn)為使用。檢驗(yàn)方法：能夠查詢和打印。急診患者抗菌藥品處方百分比統(tǒng)計。解讀：按時間段、按人次統(tǒng)計抗菌藥品使用率。同一急診號同一天算1人次，假如1人次有多張?zhí)幏?，只要任一張?zhí)幏绞褂每咕幤肪驼J(rèn)為使用。檢驗(yàn)方法：能夠查詢和打印。抗菌藥品使用強(qiáng)度統(tǒng)計并排名。解讀：按時段、分院科兩級統(tǒng)計抗菌藥品使用強(qiáng)度。檢驗(yàn)方法：能夠查詢和打印。住院患者抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用百分比統(tǒng)計。解讀：按時段、分院科兩級統(tǒng)計抗菌藥品聯(lián)合使用百分比。聯(lián)適用藥判定標(biāo)準(zhǔn)是同一患者同時使用2種及以上抗菌藥品即為聯(lián)適用藥。檢驗(yàn)方法：能夠查詢和打印。院、科兩級抗菌藥品使用量、使用金額排名。解讀：按時段、分院科兩級統(tǒng)計抗菌藥品使用量、使用金額排名。檢驗(yàn)方法：能夠查詢和打印。I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥品使用率統(tǒng)計。解讀：按時段、分院科兩級統(tǒng)計I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥品使用率。檢驗(yàn)方法：能夠查詢和打印。I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥品用藥時機(jī)合理率統(tǒng)計。解讀：按時段、分院科兩級統(tǒng)計I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥品用藥時機(jī)合理率。檢驗(yàn)方法：能夠查詢和打印。I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥品使用療程合理率統(tǒng)計。解讀：按時段、分院科兩級統(tǒng)計I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥品使用療程合理率。檢驗(yàn)方法：能夠查詢和打印。抗菌藥品使用病例微生物標(biāo)本送檢率統(tǒng)計。解讀：按時段、分院科兩級分別統(tǒng)計使用抗菌藥品住院患者微生物標(biāo)本送檢率。檢驗(yàn)方法：能夠查詢和打印。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品使用情況（總分90分)（藥學(xué)教授負(fù)責(zé)）病例抽樣見第三章。以下藥品不計入以下指標(biāo)：用于診療結(jié)核病、寄生蟲病、麻風(fēng)病抗菌藥品、抗病毒藥品、含有抗菌作用中藥制劑、局部使用抗菌藥品。2.1住院患者抗菌藥品使用強(qiáng)度（30分）由信息教授抽取120份歸檔病歷，按信息教授打包好病歷前后次序檢驗(yàn)，不得挑選和隨意抽取。剔除住院天數(shù)不在3-30天內(nèi)歸檔病歷，直至符合檢驗(yàn)要求病例滿100份為止。假如按前后次序查完全部120份病歷，符合檢驗(yàn)要求病例仍未達(dá)成100份，按實(shí)際病例數(shù)統(tǒng)計。請醫(yī)院臨床藥師配合，將每個病歷每個抗菌藥品天天用量、使用天數(shù)、住院天數(shù)等輸入抗菌藥品使用強(qiáng)度軟件，按以下公式計算使用強(qiáng)度，出院帶藥不計入使用強(qiáng)度：使用強(qiáng)度＝[抗菌藥品消耗量（累積DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)]×100(單位：DDD/100人天)2.2住院患者抗菌藥品使用率（30分）同上，由信息教授抽取120份歸檔病歷，按信息教授打包好病歷前后次序檢驗(yàn)，不得挑選和隨意抽取。剔除住院天數(shù)不在3-30天內(nèi)歸檔病歷，直至符合檢驗(yàn)要求病例滿100份為止。假如按前后次序查完全部120份病歷，符合檢驗(yàn)要求病例仍未達(dá)成100份，按實(shí)際病例數(shù)統(tǒng)計。另外，信息教授抽取在院運(yùn)行病歷60份，按以上標(biāo)準(zhǔn)前后檢驗(yàn)，至符合檢驗(yàn)要求病例50份為止。使用以上共150份病歷計算住院患者抗菌藥品使用率。住院期間只要使用過一劑抗菌藥品即須計入，手術(shù)病人如術(shù)后二十四小時內(nèi)出院并帶抗菌藥品也計入抗菌藥品使用率，其它出院帶藥不計?？咕幤肥褂寐?使用抗菌藥品病例數(shù)/150份（不足按實(shí)際病例數(shù)）2.3門診患者抗菌藥品處方百分比（15分）由信息教授隨機(jī)抽取110張門診處方，按前后次序檢驗(yàn)，不得挑選和隨意抽取?？赡軙霈F(xiàn)1人多張?zhí)幏剑瑱z驗(yàn)時視為一張?zhí)幏?，只要任何一張?zhí)幏绞褂每咕幤罚凑J(rèn)為使用。直至符合檢驗(yàn)要求處方滿100張為止。不足按實(shí)際處方數(shù)統(tǒng)計。另：如查出門診使用特殊使用級抗菌藥品，1.3.1項(xiàng)不給分。處方百分比=有抗菌藥品門診處方數(shù)/100（不足按實(shí)際處方數(shù)）×100%2.4急診患者抗菌藥品處方百分比（15分）信息教授隨機(jī)抽取110張急診處方計算，方法同2.3。處方百分比=有抗菌藥品急診處方數(shù)/100（不足按實(shí)際處方數(shù)）×100%I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品情況（總分110分)（感染教授負(fù)責(zé)）3.1I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品百分比（30分或40分）3.1.1綜合性醫(yī)院（30分或40分）a.綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥品百分比（10分或20分）病例抽取和病例數(shù)：由信息教授隨機(jī)抽取I類切口手術(shù)歸檔病歷120份。要按信息教授封存好次序從上到下依次檢驗(yàn)，不得挑選和隨意抽取。依據(jù)下述病例剔除標(biāo)準(zhǔn)剔除不符合要求病例，直至符合檢驗(yàn)要求病例滿100份為止，不足100份按實(shí)際病例數(shù)統(tǒng)計。抽查手術(shù)名稱及分類：包含甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)，和心臟、顱腦、膝髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)。病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：下列情況須剔除：不屬于I類切口手術(shù)病例；不在以上檢驗(yàn)范圍內(nèi)手術(shù)病例；屬于I類切口手術(shù)但術(shù)前即存在明確感染；術(shù)后2日內(nèi)即有明確感染征象病例（該種情況難以確定術(shù)后用藥是否為預(yù)防使用）；不能確定術(shù)前、術(shù)后2天內(nèi)是否存在感染病例。預(yù)防使用評定：術(shù)前、術(shù)后3日內(nèi)只要全身使用過1劑或以上即須計入；如術(shù)前、術(shù)后2天內(nèi)未使用，術(shù)后第3天后使用，應(yīng)尋求證據(jù)是否為術(shù)后感染診療用藥，如確無感染證據(jù)，也應(yīng)計入；術(shù)后二十四小時內(nèi)即出院并帶抗菌藥品計入預(yù)防使用；術(shù)后48小時內(nèi)未使用，但出院帶抗菌藥品不計入。預(yù)防使用抗菌藥品百分比＝（I類切口手術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥品病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取總病例數(shù)）×100%未開展3.2項(xiàng)冠脈造影等血管介入診療手術(shù)醫(yī)院，該項(xiàng)總分20分，對應(yīng)分段分值加倍。b.標(biāo)準(zhǔn)上不預(yù)防使用抗菌藥品I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品百分比（20分）以上述隨機(jī)抽取I類切口手術(shù)歸檔病歷中甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)病例，作為統(tǒng)計使用病例。方法同上。3.1.2專科醫(yī)院（腫瘤醫(yī)院）（40分a.綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥品百分比（20分）病例抽取和病例數(shù)：由信息教授隨機(jī)抽取I類切口手術(shù)病歷120份。根據(jù)綜合性醫(yī)院檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)，直至符合檢驗(yàn)要求病例滿100份為止，不足100份按實(shí)際病例數(shù)統(tǒng)計。抽查手術(shù)名稱及分類：包含甲狀腺、乳腺、體表腫瘤切除手術(shù)，和顱內(nèi)腫瘤，骨、關(guān)節(jié)腫瘤，心臟動脈瘤，腎臟、腎上腺腫瘤，神經(jīng)源性腫瘤，子宮、附件、宮頸等婦科腫瘤切除術(shù)等。病例剔除標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防使用評定標(biāo)準(zhǔn)同綜合性醫(yī)院。預(yù)防使用抗菌藥品百分比＝（I類切口手術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥品病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取總病例數(shù)）×100%b.標(biāo)準(zhǔn)上不預(yù)防使用抗菌藥品I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品百分比（20分）以上隨機(jī)抽取I類切口手術(shù)歸檔病歷中甲狀腺、乳腺、體表腫瘤切除術(shù)，和子宮、附件良性腫瘤切除手術(shù)，作為統(tǒng)計使用病例。方法同上。3.1.3?？漆t(yī)院（兒童醫(yī)院）（40分a.綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥品百分比（20分）病例抽取和病例數(shù)：由信息教授隨機(jī)抽取I類切口手術(shù)病歷120份。根據(jù)綜合性醫(yī)院檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)，直至符合檢驗(yàn)要求病例滿100份為止，不足100份按實(shí)際病例數(shù)統(tǒng)計。抽查手術(shù)名稱及分類：包含甲狀腺切除、乳腺手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除手術(shù)、肌性斜頸診療手術(shù)、淋巴管瘤切除手術(shù)，和心臟、開顱、膝髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)。病例剔除標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防使用標(biāo)準(zhǔn)評定同綜合性醫(yī)院。預(yù)防使用抗菌藥品百分比＝（I類切口手術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥品病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取總病例數(shù)）×100%b.標(biāo)準(zhǔn)上不預(yù)防使用抗菌藥品I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品百分比（20分）以上隨機(jī)抽取I類切口手術(shù)歸檔病歷中甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝修補(bǔ)手術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除手術(shù)、肌性斜頸診療手術(shù)、淋巴管瘤切除手術(shù)，作為統(tǒng)計使用病例。方法同上。3.1.3專科醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）（40分綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥品百分比病例抽取和病例數(shù)：由信息教授隨機(jī)抽取I類切口手術(shù)病歷120份。根據(jù)綜合性醫(yī)院檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)，直至符合檢驗(yàn)要求病例滿100份為止，不足100份按實(shí)際病例數(shù)統(tǒng)計。抽查手術(shù)名稱及分類：包含輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝出術(shù)、卵巢囊腫剝出術(shù)、子宮肌瘤剝出術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）、乳腺手術(shù)。病例剔除標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防使用標(biāo)準(zhǔn)評定同綜合性醫(yī)院。預(yù)防使用抗菌藥品百分比＝（I類切口手術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥品病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取總病例數(shù)）×100%3.1.4?？漆t(yī)院（口腔醫(yī)院）（40分綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥品百分比病例抽取和病例數(shù)：由信息教授隨機(jī)抽取I類切口手術(shù)病歷120份。根據(jù)綜合性醫(yī)院檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)，直至符合檢驗(yàn)要求病例滿100份為止，不足100份按實(shí)際病例數(shù)統(tǒng)計。抽查手術(shù)名稱及分類：包含腮腺良性腫物切除術(shù)、鰓裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、面頸部脂肪瘤切除術(shù)（未包含口鼻腔和唾液腺）、頸動脈體瘤摘除術(shù)、下頜下腺良性腫物切除術(shù)。病例剔除標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防使用標(biāo)準(zhǔn)評定同綜合性醫(yī)院。預(yù)防使用抗菌藥品百分比＝（I類切口手術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥品病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取總病例數(shù)）×100%3.2冠脈造影等血管介入診療預(yù)防使用抗菌藥品百分比（10分）a.此項(xiàng)僅綜合醫(yī)院檢驗(yàn)。根據(jù)信息教授抽取冠脈造影等血管介入診療病歷（30份）前后次序，剔除不屬于單純造影病例，直至符合要求病例滿20份，根據(jù)3.1預(yù)防使用評定標(biāo)準(zhǔn)判定是否預(yù)防使用抗菌藥品。只要有1例預(yù)防使用，該項(xiàng)即不得分。b.冠脈造影等血管介入診療手術(shù)未開展或7-9月累計開展不足10例醫(yī)院，該項(xiàng)自然缺項(xiàng)不計分，分值計入“綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥品百分比”項(xiàng)。c.醫(yī)療機(jī)構(gòu)無心血管介入診療技術(shù)資質(zhì),私自開展冠狀動脈及其它血管介入技術(shù)，此項(xiàng)不給分。3.3I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥品品種選擇合理率（20分）病例：綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院均由全部抽取預(yù)防使用抗菌藥品總病例作為統(tǒng)計病例，冠脈造影等血管介入診療病例不計。術(shù)前、術(shù)后任何一次品種選擇不合理，即評定為不合理。合理品種：根據(jù)衛(wèi)生部38號文件選擇第一代頭孢菌素、第二代頭孢菌素（選擇頭孢唑林、頭孢呋辛等性價比好品種，如選擇性價比較差品種百分比較高，應(yīng)合適降低給分）、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦。頭孢曲松或頭孢噻肟僅限于開顱、膝髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其它手術(shù)不合理。-內(nèi)酰胺類過敏患者可選擇克林霉素、磷霉素（無-內(nèi)酰胺類過敏患者選擇該類藥不合理）。出院帶藥不評定品種選擇合理性。合理率＝（I類切口手術(shù)中品種選擇合理病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥品病例數(shù)）×100%3.4I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品用藥時機(jī)合理率（15分）病例：綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院均由以上全部抽取預(yù)防使用抗菌藥品總病例作為統(tǒng)計病例，冠脈造影等血管介入診療病例不計。術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥時機(jī)判定：切皮時間（麻醉統(tǒng)計為準(zhǔn)）-術(shù)前給藥時間（依據(jù)醫(yī)院情況，可用醫(yī)囑中用藥統(tǒng)計、麻醉統(tǒng)計用藥和手術(shù)護(hù)理用藥統(tǒng)計時間，如使用PDA掃描則采取掃描時間），要求正確到分鐘。合理率＝（I類切口手術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥品病例數(shù)）×100%病歷中無法表現(xiàn)或推算術(shù)前給藥時間，根據(jù)使用時機(jī)不合理計算。3.5I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥品使用療程合理率（15分）病例：綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院均由所抽取預(yù)防使用抗菌藥品總病例作為統(tǒng)計病例，冠脈造影等血管介入診療病例不計。預(yù)防用抗菌藥品使用療程：以術(shù)后最終一次給藥時間為結(jié)束時間，以麻醉統(tǒng)計中切皮時間為起始時間，二者相減，要求正確到小時。療程合理率統(tǒng)計：以二十四小時內(nèi)停藥為合理，統(tǒng)計合理率合理率＝（I類切口手術(shù)療程合理病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥品病例數(shù)）×100%3.6I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥品聯(lián)適用藥情況（10分）綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院均由所抽取預(yù)防使用抗菌藥品總病例作為統(tǒng)計病例，冠脈造影等血管介入診療病例不計。

第三章抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動督導(dǎo)檢驗(yàn)病歷抽取方法一、抽取病歷和處方（一）統(tǒng)計抗菌藥品消耗量方法。按某月（時間段）統(tǒng)計抗菌藥品消耗量，分門診、住院兩張表格。具體名稱有藥品名稱、規(guī)格、劑型、單位、數(shù)量、金額，根據(jù)藥品名稱、規(guī)格、劑型匯總并排序。注意：住院藥品消耗量是在某時間段中住院藥房發(fā)出藥品數(shù)量，不要了解為該時間段出院病人用藥量。（二）抽取門診處方（110份）方法。1.醫(yī)院有信息系統(tǒng)。把1月-9月任意1天門診處方生成EXECL文件，內(nèi)容有門診號、姓名、處方號。按門診號排序，利用EXECL功效隨機(jī)抽取110個門診號，按門診號找到對應(yīng)處方號，再按處方號打印處方。可能會出現(xiàn)1人多張?zhí)幏?，把多張?zhí)幏窖b訂一起，檢驗(yàn)時視為一張?zhí)幏剑灰魏我粡執(zhí)幏绞褂每咕幤?，即認(rèn)為使用。2.醫(yī)院沒有信息系統(tǒng)。用手工方法抽取。首先，要查看是否有顯著缺乏處方現(xiàn)象，依據(jù)經(jīng)驗(yàn)，通常門診處方數(shù)為門診量70~80%，門診量能夠直接查看當(dāng)日醫(yī)院工作量報表。選擇1月-9月任意一個工作日(周一、周二為好，開診科室比較齊全)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供當(dāng)日全部處方，從中連續(xù)抽取110份處方，相同門診號或1人多張?zhí)幏?，?份處方。（1）有些醫(yī)院預(yù)先對處方進(jìn)行分類，如按醫(yī)保類型分、按科室分，先打亂再抽取。（2）有些醫(yī)院預(yù)先按是否使用抗菌藥品對處方進(jìn)行分類，向前追溯到未按是否使用抗菌藥品對處方進(jìn)行分類某月門診處方（最早能夠追溯到下六個月處方）。（三）抽取急診處方（110份）方法。1.醫(yī)院有信息系統(tǒng)。把1月-9月任意1天急診處方生成EXECL文件，內(nèi)容有門診號、姓名、處方號。按急診號排序，利用EXECL功效隨機(jī)抽取110個急診號，按急診號找到對應(yīng)處方號，再按處方號打印處方?？赡軙霈F(xiàn)1人多張?zhí)幏?，把多張?zhí)幏窖b訂一起，檢驗(yàn)時視為一張?zhí)幏剑灰魏我粡執(zhí)幏绞褂每咕幤?，即認(rèn)為使用。假如一天不足110張?zhí)幏?，抽?天或多天。2.醫(yī)院沒有信息系統(tǒng)。用手工方法抽取，方法同門診處方抽取方法。（四）抽取歸檔病歷（120份）方法。1.綜合性醫(yī)院：（1）從信息系統(tǒng)中按時間導(dǎo)出5月-9月住院天數(shù)在3~30天之內(nèi)全部出院病人到EXECL，具體內(nèi)容包含：住院號、姓名、科室名稱、主診療、手術(shù)名稱，按科室名稱排序。（2）從中抽取120份病歷，其中應(yīng)包含感染、ICU、呼吸、血液、心外、神外、骨科、普外、婦科、心內(nèi)、消化11個專業(yè)，每個專業(yè)中各抽取7份病歷。假如某專業(yè)沒有開展或病例數(shù)不足，按上述?？婆帕写涡?，抽取前一專業(yè)病歷補(bǔ)足。假如前面專業(yè)沒開展或病歷數(shù)不足，再依次往前。如某醫(yī)院心外專業(yè)病例不足7份，則抽取血液專業(yè)病例補(bǔ)足；假如血液專業(yè)病例不能補(bǔ)足，則依次推至呼吸專業(yè)病例補(bǔ)足，以這類推。（3）假如以這類推到感染專業(yè)，病例仍不足，再抽取1月-4月對應(yīng)?？撇v，直至全部獲取77份病歷。（4）其它43份病歷在以上11個專業(yè)之外專業(yè)隨機(jī)獲取。方法是以上EXECL表中剔除11個專業(yè)病歷，在剩下病歷中隨機(jī)抽取43份病歷。（5）以上兩部分病歷合并，共120份病歷，形成單獨(dú)EXECL表格并打印，再到病案室調(diào)取病歷。2.?？漆t(yī)院：從信息系統(tǒng)中按時間導(dǎo)出5月-9月住院天數(shù)在3~30天之內(nèi)全部出院病人到EXECL，具體內(nèi)容包含：住院號、姓名、科室名稱、主診療、手術(shù)名稱，按科室名稱排序。從中隨機(jī)抽取120份病歷形成EXECL表格并打印，再到病案室調(diào)取病歷。3.假如沒有信息系統(tǒng)，依據(jù)病案室記錄表按專科隨機(jī)抽取，專科分布同有信息化醫(yī)院。（五）抽取在院運(yùn)行病歷（60份）方法。不分綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院。從信息系統(tǒng)中按時間導(dǎo)出某時間段、住院天數(shù)在3~30天之內(nèi)全部在院病人到EXECL，在具體內(nèi)容：住院號、姓名、科室名稱、主診療、手術(shù)名稱，按科室名稱排序。依據(jù)EXECL表格抽取60份運(yùn)行病歷。假如沒有信息系統(tǒng)，能夠按床位抽取，如抽取被查醫(yī)院全部病區(qū)3、9、15…床在院患者病歷，直至60份為止。運(yùn)行病歷是檢驗(yàn)時才由各病區(qū)依據(jù)以上表格送到檢驗(yàn)地點(diǎn)，所以EXECL表格或抽取床位號必需用信封封存，由檢驗(yàn)組教授打開。檢驗(yàn)組教授也能夠依據(jù)現(xiàn)場情況決定另外抽取方法，如到病區(qū)自己隨機(jī)全部或部分抽取。（六）抽?、耦惽锌谑中g(shù)病歷（120份）方法。從醫(yī)院信息系統(tǒng)中導(dǎo)出5月-9月全部Ⅰ類切口手術(shù)患者到EXECL。內(nèi)容有：住院號、姓名、主診療、手術(shù)名稱、科室，按科室排序。有條件醫(yī)院，能夠依據(jù)ICD編碼抽取病歷，具體手術(shù)名和ICD9-CM3對應(yīng)編碼參見附1。不能依據(jù)ICD碼抽取病歷醫(yī)院，可經(jīng)過以下按被查醫(yī)院類別或手術(shù)部位分類手術(shù)名稱抽取病歷，參見附2、3。沒有信息系統(tǒng)醫(yī)院能夠依據(jù)手術(shù)登記本隨機(jī)抽取。1.綜合性醫(yī)院：120份。分兩組，甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)為第一組，共抽取70例；心臟、顱腦、膝、髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)為第二組，共抽取50例。因?yàn)獒t(yī)院專長等問題，會出現(xiàn)某類或幾類手術(shù)沒有或不足，抽取時盡可能兼顧到每種手術(shù)，且分布均勻。假如某一類手術(shù)病例不夠，由同組內(nèi)其它專業(yè)手術(shù)補(bǔ)足；仍然不足，從1月-4月抽取相同組病歷。還不足，繼續(xù)往前追溯。2.腫瘤專科：120份。甲狀腺、乳腺、顱骨腫物、體表腫瘤切除手術(shù)為第一組，共抽取60例；顱內(nèi)腫瘤，骨、關(guān)節(jié)腫瘤，腎臟、腎上腺腫瘤，神經(jīng)源性腫瘤，子宮、附件、宮頸等婦科腫瘤等切除術(shù)為第二組，共抽取60例。不足，從1月-4月抽取相同組病歷。還不足，繼續(xù)往前追溯。3.兒童?？疲?20份。甲狀腺切除、乳腺切除、疝修補(bǔ)術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除手術(shù)、肌性斜頸診療手術(shù)、淋巴管瘤切除手術(shù)為第一組，共抽取70例；心臟、顱腦、膝、髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)為第二組，共抽取50例。不足，從1月-4月抽取相同組病歷。還不足，繼續(xù)往前追溯。4.婦產(chǎn)?？疲?20份。輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝出術(shù)、卵巢囊腫剝出術(shù)、子宮肌瘤剝出術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）、乳腺手術(shù)。不足，從1月-4月抽取病歷。還不足，繼續(xù)往前追溯。5.口腔專科：120份。面頸部脂肪瘤切除術(shù)（未包含口鼻腔和唾液腺）、腮腺良性腫物切除術(shù)、鰓裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、頸動脈體瘤摘除術(shù)、下頜下腺良性腫物切除術(shù)。不足，從1月-4月抽取病歷。還不足，繼續(xù)往前追溯。（七）抽取冠脈造影等血管介入診療病歷（30份）方法。僅綜合性醫(yī)院且取得開展心血管介入等相關(guān)血管介入診療技術(shù)資質(zhì)醫(yī)院抽取病歷。從信息系統(tǒng)中導(dǎo)出5月-9月接收冠狀動脈造影、主動脈造影、頸動脈造影、腎動脈造影等血管造影出院患者到EXECL，內(nèi)容有住院號、姓名、主診療、手術(shù)名稱、科室，按科室排序，從中隨機(jī)抽出30份病歷。不足，從1月-4月抽取病歷。還不足，繼續(xù)往前追溯。判定血管造影患者方法：按手術(shù)科室查：心內(nèi)科、心外科、血管外科、神經(jīng)外科、介入放射科等臨床科室手術(shù)，再找造影手術(shù)名稱。按收費(fèi)項(xiàng)目查：全部血管造影手術(shù)費(fèi)用患者。沒有信息化醫(yī)院直接根據(jù)手術(shù)登記本隨機(jī)抽取。二、工作步驟部署任務(wù)。找小型會議室，要求醫(yī)院信息、病案、醫(yī)務(wù)、藥劑、感染人員參與。說明檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)、部署工作內(nèi)容，并落實(shí)到人。討論方案。了解醫(yī)院概況，醫(yī)院信息系統(tǒng)情況，共同討論數(shù)據(jù)抽取方案。這個過程要靈活機(jī)動，方案做到切實(shí)可行。抽取數(shù)據(jù)。有信息系統(tǒng)，用EXECL等工具抽取所提供數(shù)據(jù)，沒信息系統(tǒng)用手工抽取數(shù)據(jù)。形成需要抽取病歷表格，并簽字。調(diào)取病歷。依據(jù)3，到病案室調(diào)取病歷，可由醫(yī)院病案室人員配合調(diào)取病歷。在調(diào)取病歷過程中，因借閱、遺失、封存等，必需注明，但不管因何原因，總量不許超2份。假如此次檢驗(yàn)調(diào)取病歷沖突(如Ⅰ類切口需病歷在歸檔病歷中也需要)，優(yōu)先滿足Ⅰ類切口和介入診療、然后再滿足歸檔病歷，缺乏病歷必需要加以說明。病歷擺放次序必需按打印EXECL次序，不能打亂。病歷存放。把抽取病歷擺放到檢驗(yàn)會議室，以備檢驗(yàn)組其它人員檢驗(yàn)。擺放時分六摞，分別是：門診處方、急診處方、歸檔病歷、運(yùn)行病歷、Ⅰ類切口、介入病歷。每摞最上面是用A4紙制作封面，封面上說明是什么內(nèi)容，如“門診處方（110份）”；第二部分是簽字待抽取病歷表格；第三部分是抽取病歷，必需按第二部分表格次序排列?？咕幤废牧垦b信封直接擺放。假如門診處方、急診處方是手工抽取，直接裝信封封口并在封口署名，運(yùn)行病歷清單也要封口，以防修改。三、醫(yī)院提供數(shù)據(jù)不全或不正確時應(yīng)對方法數(shù)據(jù)不全或不正確關(guān)鍵表現(xiàn)在以下多個方面：設(shè)置兩個數(shù)據(jù)庫，一個用于運(yùn)行，一個應(yīng)付檢驗(yàn)，整個數(shù)據(jù)庫全部是不真實(shí)；屏蔽關(guān)鍵病人，使全院出院病人數(shù)缺乏；屏蔽關(guān)鍵病人，使一些專科人數(shù)缺乏；屏蔽關(guān)鍵專科，整個專科全部沒有了；更改關(guān)鍵專科名稱，全院總?cè)藬?shù)不少，關(guān)鍵?？茮]了；修改病歷。應(yīng)對方法：部署任務(wù)時了解醫(yī)院概況，如床位數(shù)、住院床日、最近多個月出院人數(shù)等，來推算大致有多少出院病人；先拿到檢驗(yàn)月份“病區(qū)動態(tài)表”，該表在病案室中能夠打印，具體有每個科室入院、出院、轉(zhuǎn)科、留院人數(shù)，手術(shù)、床日等信息，能夠在抽取信息時起到對照作用；當(dāng)?shù)叵嗤燃夅t(yī)院對比或調(diào)取上報衛(wèi)生廳（局）數(shù)據(jù)，看是否一致；封存全部調(diào)取病歷；和財務(wù)病人出院用藥清單核實(shí)，以防篡改醫(yī)囑。四、EXECL工具使用利用EXECL能夠等距抽取數(shù)據(jù)統(tǒng)計。具體過程以下（表內(nèi)數(shù)據(jù)僅供舉例使用）：1、歸檔病歷生成EXECL表2、在格子上輸入1、2，并選中形成框，按【ctrl】同時雙擊2右下黑點(diǎn)3、按流水號排列4、設(shè)置F2=E2/X,其中X為總?cè)藬?shù)除以120取整，F(xiàn)列有120個隨機(jī)整數(shù)。5、選中F列，點(diǎn)鼠標(biāo)右鍵，在菜單中選[設(shè)置單元格式（F）]菜單6、選中單元格格式中【數(shù)字】頁面，選擇“文本”7、設(shè)置G2=IF(LEN(F2)>2,0,1)把長度大于2全為0，廢棄；其它為1，選中。8、選G列，然后【數(shù)據(jù)】、【篩選】、【自動篩選】9、下拉框中選擇“110、把標(biāo)“1”120個統(tǒng)計全部篩選出來11、加抬頭、排版、打印。

第四章附件附1：I類切口手術(shù)名稱和ICD-9-CM3對應(yīng)編碼附2：按醫(yī)院類別抽樣手術(shù)名稱及分類附3：根據(jù)手術(shù)部位抽樣具體手術(shù)名稱附4：全國抗